niercelcarcinoom Follow – Up-Is het tijd om te stoppen met echografie?

Abstract

Achtergrond: we wilden de werkzaamheid van ultrageluid vergelijken met intraveneuze, met contrast versterkte computertomografie (ct) voor het detecteren van recidiverend niercelcarcinoom (RCC) door patiënten te identificeren met een dergelijke tumorlast en het nut van deze beeldvormingsmodaliteiten onder deze omstandigheden te evalueren. Methode: Patiënten die na een chirurgische ingreep voor RCC lokaal en/of op afstand recidieven ontwikkelden, werden geïdentificeerd. Het beeldvormingsregime gebruikt tijdens postoperatieve surveillance werd geanalyseerd om te bepalen of terugkerende ziekte identificeerbaar was op echografie of CT of beide. Resultaten: van de 22 patiënten met recidiverende RCC hadden er 16 eerder radicale nefrectomie ondergaan en 6 hadden partiële nefrectomie ondergaan. Mediane duur tot RCC recidief was 28,5 maanden (bereik 2-66 maanden). Veertien patiënten (64%) ondergingen echografie tijdens hun follow-up surveillance protocol en 1 geval van recidief van de ziekte werd gedetecteerd door middel van echografie alvorens vervolgens te worden geconstrueerd met CT. Alle 22 patiënten ondergingen een CT als routine onderdeel van hun follow-up surveillance protocol en alle recidieven werden door deze modaliteit gedetecteerd. Zes patiënten hadden een recidief in hun ipsilaterale nier nadat partiële nefrec-tomy – vijf een echografie hadden ondergaan in hun surveillance protocol en deze modaliteit kon geen recidief detecteren bij vier van deze patiënten. Conclusie: Echografie is inferieur aan CT voor het detecteren van terugkerende RCC. CT moet worden erkend als de standaard diagnostische modaliteit tijdens postoperatieve surveillance, in tegenstelling tot wat in veel richtlijnen wordt aanbevolen.

© 2019 de Auteur(s) gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

introductie

niercelcarcinoom (RCC) is verantwoordelijk voor 2-3% van alle volwassen maligniteiten en de incidentie ervan neemt gestaag toe. Ongeveer 20% van de patiënten die een operatie ondergaan voor gelokaliseerde RCC kan lokale en/of verre recidieven ontwikkelen . Lage volume tumor recidieven kunnen vatbaar zijn voor berging lokale en systemische therapieën. Vroege diagnose van terugkerende RCC is belangrijk omdat de 5-jaars overleving voor onbehandelde gemetastaseerde RCC varieert van slechts 2,7 tot 9% . Aangezien ongeveer 50% van de RCC-recidieven zich binnen 2 jaar postoperatief voordoen, bestaat er een duidelijke reden voor het optimaliseren van postoperatieve surveillancestrategieën . Bovendien, is dit van belang voor vroege opsporing van metachronous niertumoren in die patiënten met papillaire of familiale RCC .

momenteel is er geen op bewijzen gebaseerde standaard voor de follow-up van patiënten met RCC. Er is met name geen consensus bereikt over surveillancerichtsnoeren na radicale (RN) of partiële nefrectomie (PN) voor RCC. De European Association of Urology( EAU), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en Canadian Urological Association (CUA) stellen allemaal verschillende risico-aangepaste benaderingen voor (Tabel 1). Met name, al deze follow-up richtlijnen omvatten surveillance met ultrageluid en intraveneuze contrast-versterkte computertomografie (CT) in hun aanbevolen protocollen. Voordelen verbonden aan echografie zijn afwezigheid van straling en lage kosten. Nadelen zijn echter onder meer afhankelijkheid van de operator en suboptimale beeldvorming, met name bij patiënten met obesitas. Er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd om te bepalen of CT superieur is aan echografie voor het detecteren van terugkerende RCC. In deze studie willen we beide modaliteiten vergelijken voor het detecteren van terugkerende RCC.

materialen en methoden

alle patiënten die tussen januari 2009 en mei 2017 een chirurgische ingreep ondergingen voor RCC en die vervolgens lokale en/of herhalingen op afstand ontwikkelden, werden geïdentificeerd uit onze ziekenhuisdatabase. De geregistreerde gegevens omvatten de demografie van de patiënt, de datum van de operatie, het type operatie (RN vs.PN), histologische graad en subtype, tumorstadium en margestatus. Daarnaast werden ook de datum en plaats(en) van recidief van de ziekte zoals gedefinieerd door een diagnose op een beeldvormingsmodaliteit (echografie of CT) geregistreerd. Specifiek, werd het weergaveregime gebruikt tijdens postoperatieve surveillance geanalyseerd om te bepalen of de terugkerende ziekte op CT of echografie of beide werd gediagnosticeerd. De keuze voor beeldvorming werd gemaakt door de individuele Consultant of Fellow of Registrar die de patiënt tijdens hun follow-up beoordeelde.

resultaten

Patiëntendemografie

tweeëntwintig patiënten ontwikkelden recidiverende RCC na geplande curatieve chirurgische ingreep, van wie 15 man waren. De mediane leeftijd bij de eerste operatie was 65,5 jaar (spreiding 40-84 jaar). Zestien RNs en zes PNs werden in eerste instantie uitgevoerd. Histopathologische resultaten worden gedetailleerd weergegeven in tabellen 2 en 3 en de duur tot recidief van de ziekte wordt aangetoond in Tabel 3. Histologisch subtype omvatte heldere cel (n = 18), papillaire (n = 2), verworven cystische (n = 1) en gemengde heldere cel/papillaire (n = 1). Vijftien tumoren waren ≥ Fuhr-man graad 3 en 7 waren Fuhrman graad 2. Elf van de 16 RNs waar recidief later werd geïdentificeerd had negatieve chirurgische marges; een van de 6 PNs had een positieve marge. Tien tumoren waren ≤ pT2 en 12 waren pT3.

Terugkerende RCC

Mediaan van de looptijd te RCC herhaling was van 28,5 maanden (bereik 2-66 maanden) (Tabel 3). Veertien patiënten (64%) ondergingen echografie tijdens hun follow-up surveillance protocol en 1 geval van recidief van de ziekte werd gedetecteerd door echografie voordat deze vervolgens werd bevestigd met CT. Alle 22 patiënten ondergingen een CT als onderdeel van hun follow-up surveillance protocol en alle recidieven werden gedetecteerd door deze modaliteit. Het mediane interval van de meest recente echografie tot de index, diagnostische CT voor terugkerende RCC was 6 maanden (bereik 1-22 maanden). De plaatsen van recidiverende RCC en patiëntspecifieke follow-upprotocollen met echografie en/of CT worden aangetoond in Tabel 4. Plaatsen voor recidiverende RCC omvatten de ipsilaterale nier, long, retroperitoneum, bot, bijnier, milt, blaas, iliacale lymfeklieren, pancreas, inferieure vena cava, lever, vulva en subcutaan weefsel (Tabel 4). Van de 6 patiënten bij wie na PN een recidief in hun ipsilaterale nier optrad, hadden er vijf een echografie ondergaan in hun surveillanceprotocol en deze modaliteit kon bij vier van deze patiënten geen recidief detecteren.

directe diagnose van een recidief van lokale en contralaterale nieren is cruciaal, omdat chirurgische resectie de meest effectieve behandeling is . Patiënten die een operatie ondergaan wanneer lokale recidieven symptomatisch worden, hebben een hoger percentage van onvolledige resectie van recidief, positieve chirurgische marges en slechtere overleving . De 5-jaars overleving na chirurgie voor RCC-gerelateerde Solitaire of meerdere longmetastasen varieert van 24 tot 60% met hogere overlevingspercentages gevonden bij patiënten waar volledige chirurgische resectie van de metastatische belasting wordt bereikt . Ook Thomas et al. opgemerkt dat recidief grootte is een onafhankelijke voorspeller voor RCC-specifieke dood wanneer operatief behandeld. Deze bevindingen benadrukken het kritieke belang van betrouwbare surveillanceweergave aangezien de vroege opsporing van terugkomende RCC een grotere waaier van beheeropties voor patiënten versterkt.

bovendien evolueren met de komst van gerichte therapie, immuuncontroleremmers en de ontwikkeling van mini-invasieve ablatieve therapie, samen met verbeterde Chirurgische Technologie, behandelingsopties voor recidiverende RCC. Met deze evolutie, echter, komt de behoefte aan nauwkeurige bewaking en vroege opsporing van terugkerende laesies. Aangezien het doel van postoperatieve surveillance de detectie van herstelbare recidieven moet zijn, moeten de aanbevelingen rekening houden met de meest geschikte beeldvormingsmodaliteiten en de optimale duur van de surveillance .

RCC-recidieven kunnen zich ontwikkelen bij RCC-patiënten met een laag risico, met recidiefpercentages variërend van 0-7% bij pt1-tumoren en 5,3-26,5% bij pt2-tumoren; recidiefpercentages voor Fuhrman-tumoren graad 1 zijn ongeveer 9% en tot 61% voor Fuhrman-tumoren graad 2 . In onze studie, alle 5 recidieven voor pt1 tumoren waren na PNs en in dezelfde nier. Vier van deze patiënten hadden echografie in hun follow-up schema ‘ s – in 3 gevallen, echografie niet om een tumor recidief te identificeren. Interessant, slechts één van deze 5 patiënten had een positieve chirurgische marge-deze bevinding benadrukt dat recidieven zijn niet ongewoon, zelfs in die minst verwacht om dergelijke te hebben, benadrukken het belang van gevoelige weergave.

AUA-en NCCN-richtlijnen detecteren niet ongeveer een derde van alle herhalingen wanneer ze strikt worden gevolgd . Een beoordeling van 3.651 patiënten behandeld met chirurgie voor RCC opgemerkt dat de huidige NCCN en AUA richtlijnen niet detecteren 60% van recidieven van pt1 ziekte . Met name echografie is opgenomen in beide follow-up schema ‘ s (Tabel 1). De stratificatiecriteria voor categorieën” laag risico”,” intermediair risico “en” hoog risico ” voor RCC-follow-updoeleinden variëren tussen consensusrichtlijnen. Traditioneel leek het redelijk om Fuhrman graad ≤ 2 en pT ≤ 2 te classificeren als ‘laag’ of ‘middelmatig’ risico en beide categorieën omvatten surveillance ultrasound als consensusrichtlijnen. In onze studie hadden 7 patiënten met recidiverende RCC de ziekte van Fuhrman graad 2 en 10 patiënten hadden pT ≤ 2 ziekte op histopathologie. Zorgwekkend, de CAU adviseren dat echografie is voldoende in pt1 en pt2 ziekte voor het opsporen van abdominale recidieven en suggereren dat jaarlijkse follow-up is voldoende na 12 maanden post-operatief . Het is interessant op te merken dat in onze cohort, de mediane tijd tussen de laatste echografie en de index CT die uiteindelijk gediagnosticeerd ziekte recidief was slechts 6 maanden, bevestiging dat patiënten werden afgebeeld op een zeer tijdige basis.

momenteel zijn er geen serum-of urinebiomarkers beschikbaar voor het detecteren van recidiverende RCC en beeldvorming blijft de gouden standaard diagnostische modaliteit. Ongeveer 50-60% van recidieven komt voor in de longen en het is aangetoond dat thorax X-ray heeft een lage diagnostische opbrengst voor surveillance na nefrectomie voor pT1-3N0M0 RCC . Hoewel de belangrijkste focus van onze studie was op de diagnostische rol van echografie in follow-up protocollen in plaats van thorax X-ray, is het informatief om op te merken dat er 9 patiënten in onze cohort met longmetastasen – zeven van deze hadden ook gelijktijdige intra-abdominale metastasen. Terwijl ultrageluid zou niet worden verwacht om longmetastasen op te nemen, is zijn rol om bevindingen in de buik te ontdekken die schijnbaar heel vaak naast elkaar bestaan. In onze studie, 4 van deze 7 patiënten hadden abdominale echografie surveillance en geen recidieven werden gediagnosticeerd door deze modaliteit. Dit leidt tot bezorgdheid over de populaire combinatie van echografie en borst X-ray in RCC follow-up. Ook zal echografie niet nuttig zijn voor het identificeren van vermoedelijke metastatische ziekte in de hersenen, hoofd en nek en dus CT (of MRI) moet altijd worden gebruikt in dergelijke gevallen.

er is een gebrek aan gegevens over de prestaties van echografie voor het opsporen van abnormale laesies in de bijnieren, milt en retroperitoneale lymfeklieren. Eén studie toonde aan dat de normale bijnieren door ultrasone klieren in 80% van gevallen kunnen worden gevisualiseerd; nochtans komen de moeilijkheden vaak voor aangezien de echogeniciteit van bijnierweefsel gelijkaardig aan retroperitoneal vet is . Andere verstorende factoren met ultrageluid zijn het akoestische venster, de kwaliteit van de apparatuur en de examinator ervaring. Met betrekking tot de detectie van lymfeklieren, is ultrageluid onlangs aangetoond dat lage gevoeligheid bij de beoordeling van de retroperi-toneale compartiment in een grote studie van metastatische eierstokkanker . Ook is gemeld dat echografie zal falen om een derde van miltmetastasen te identificeren .

in dit onderzoek hadden 6 patiënten een recidief in de ipsilaterale nier na het ondergaan van PN, van wie er vijf een echografie ondergingen tijdens surveillance. Echografie kon in 4 gevallen geen recidief detecteren. De mediane duur van echografie tot de index, diagnostische CT voor recidiverende RCC in dit specifieke cohort van patiënten was 3 maanden (gegevens niet getoond). Dit korte tijdsinterval stelt ongetwijfeld de capaciteit van ultrageluid in vraag om tussen normale postoperatieve chirurgische Bevindingen en tumorherval in PN patiënten te onderscheiden. Mouracade et al. gevonden dat abdominale echografie gedetecteerd 3,4% van abdominale recidieven in asymptomatische patiënten na PN. Zij concludeerden door te suggereren dat abdominale ultra-geluid heeft lage nut voor het detecteren van terugkerende RCC en moet beperkt gebruik voor surveillance na PN. Recidief na PN is gelukkig zeldzaam, maar vroege diagnose is nuttig als de meest effectieve behandeling chirurgie blijft . Interessant, thermoablatieve technieken worden ook steeds meer gebruikt als curatieve therapieën voor klinische T1 RCC . Lokale recidieven na thermoablatie zijn relatief gebruikelijk en kunnen opnieuw worden behandeld met thermo-latieve technieken . Gezien de teleurstellende prestaties van echografie na PN, vragen we ons ook af of echografie moet worden opgenomen in surveillance strategieën post-thermoablatie.

de belangrijkste bevinding van deze studie is dat echografie ernstig beperkt is voor het opsporen van terugkerende RCC en dat echografie bijzonder slecht lijkt te presteren bij PN-patiënten. Wij zijn van mening dat CT de beeldvorming van keuze moet zijn, behalve, natuurlijk, wanneer het gecontra-indiceerd is (bijvoorbeeld zwangerschap, contrastallergie, chronische nierziekte). De bezorgdheid over de blootstelling aan straling in deze omgeving is gerechtvaardigd. Er moet echter aan worden herinnerd dat deze factor slechts één aspect van het besluitvormingsproces voor toezicht na chirurgie voor RCC omvat. Als clinici is het onze plicht om de bezorgdheid van de patiënt en de medische juridische implicaties met betrekking tot het niet onmiddellijk detecteren van terugkerende RCC tegen het risico van overmatige blootstelling aan straling af te wegen.

onze studie heeft beperkingen in die zin dat het retrospectief is van een relatief kleine patiëntencohort, hoewel we ons niet bewust zijn van een soortgelijke studie met een grotere cohort. Ten tweede ondergingen niet alle patiënten in onze studie echografie tijdens surveillance, omdat protocollen op maat van de patiënt werden gemaakt. Ten derde hadden patiënten die zowel echografie als CT follow-up ondergingen een mediane duur van 6 maanden tussen hun laatste echografie en diagnostische/bevestigende CT voor terugkerende RCC. Het is mogelijk, hoewel zeer onwaarschijnlijk, dat recidieven ontwikkeld in deze tussenliggende periode en dat echografie in feite niet “missen” deze laesies. In de toekomst is een prospectieve, geblindeerde studie vereist met patiënten die gelijktijdig echografie en CT ondergaan tijdens elk surveillance tijdpunt om beide beeldvormingsmodaliteiten voor het opsporen van recidief van de ziekte definitief te vergelijken.

concluderend, wordt terugkerende RCC geassocieerd met significante mortaliteit en daarom is nauwkeurige follow-up beeldvorming van vitaal belang voor een snelle diagnose van lokale of verre recidieven, aangezien een vroege diagnose een groter scala aan behandelingsopties vergemakkelijkt. Onze studie toont aan dat echografie inferieur is voor het detecteren van terugkerende RCC en dat CT nu moet worden beschouwd als de standaard diagnostische modaliteit tijdens de follow-up.

bevestiging

M. R. Q. ontvangt een reisbeurs van de Ethicon Foundation van het Royal College of Surgeons in Ireland.

Auteur Contacten

Artikel / colofon

Open Access License / Drug Dosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-niet-Commercieel-NoDerivatives 4.0 Internationale Licentie (CC BY-NC-ND). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden en voor elke distributie van gewijzigd materiaal is schriftelijke toestemming vereist. Drug dosering: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de drug selectie en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.