In deze grote studie naar overleving na lokale behandeling met RFA voor mRCC, werd een goede geschatte kans op OS van respectievelijk 94, 74,5 en 62% na 1, 3 en 5 jaar waargenomen. Deze percentages kunnen worden vergeleken met overlevingspercentages gemeld in chirurgische series na longmetastasectomie voor mRCC, met 5 jaar OS geschat tussen 30 en 60% . Een verband tussen longmetastasectomie en overleving werd gemeld, maar alleen voor patiënten in de intermediaire risicogroep van de prognostische MSKCC-classificatie . Resultaten na lokale behandeling met RFA van longmetastasen zijn eerder gemeld bij twee kleine series (9 en 15 patiënten behandeld met curatieve Intentie) . Lokale werkzaamheid van 91% en 5 jaar DFS van 23% werd waargenomen . Onze lokale werkzaamheid, met overlevingskans geschat op 91%, is vergelijkbaar, net als het waargenomen DFS-percentage van 18% na 3 jaar. Tot nu toe betrof de grootste gepubliceerde reeks longmetastasen behandeld met RFA 566 patiënten met verschillende primaire tumoren, waaronder nierkanker (12%). De mediane OS was 62 maanden en de 4 jaar durende lokale werkzaamheid was 89%.
lokale werkzaamheid werd geëvalueerd op CT-beelden. Onmiddellijk na RFA, lijkt de ablatiezone groter dan de oorspronkelijke tumor, omdat het bestaat uit zowel tumor en perilesional gemalen glas ondoorzichtigheid die overeenkomt met lopende necrose voorbij de tumormarges. De uitbreiding wordt ook verklaard door consolidatie, ontsteking en bloeding, waarna het ablatiegebied niet in omvang zal toenemen. Dan zal een consolidatie optreden tijdens de eerste 3 maanden de ablatie zone blijven groter, vergeleken met de oorspronkelijke tumor, maar moet kleiner ten opzichte van de vroege fase als gevolg van regressing parenchymale oedeem, ontsteking, en bloeding.
ongeveer na 3 maanden moet de grootte van de ablatiezone groter zijn dan de tumor bij aanvang, en na 6 maanden moet de grootte van de ablatiezone gelijk of kleiner zijn dan de tumor vóór ablatie en in het algemeen stabiel zijn vanaf deze periode of afnemen. Na 3 maanden moet elke toename of verschijning van een onregelmatige, nodulaire of excentrieke focus aan de marge van de ablatiezone door beeldvorming als verdacht voor tumorherval worden beschouwd. In follow-up evaluatie met CT werden 50% van de gevallen van lokale progressie weergegeven tijdens het eerste jaar van follow-up. Van 86 lokale progressies in 1037 metastasen die met RFA werden behandeld, werden 54, 21, 5 en 2 gediagnosticeerd tijdens het eerste, tweede derde en vierde of vijfde jaar van follow-up; gemelde percentages van lokale tumorprogressie waren respectievelijk 5,9, 8,5, 10,2 en 11% na 1, 2, 3 en 4 jaar.Met betrekking tot prognostische factoren werd een gevorderd tumorstadium (T3 of 4 van de TNM-classificatie) van de primaire RCC geassocieerd met armere OS, PPFS en STFS. Hoewel t-staging een belangrijke prognostische factor is voor gelokaliseerde RCC , kan dit resultaat de lage metastatische belasting van een dergelijke geselecteerde populatie weerspiegelen (85% ≤3 metastasen). Omgekeerd was de Fuhrman-graad niet significant, hoogstwaarschijnlijk vanwege de werving van patiënten voor RFA. Slechts één patiënt had een tumor van Fuhrman graad 1 en vijf patiënten hadden Fuhrman graad 4. De tumorrang is gekend om een onafhankelijke risicofactor voor herhaling en voor tumormigratie te zijn. Er is een laag metastatisch potentieel voor RCC Fuhrman graad 1 en een hoger risico op polymetastatische evolutie voor Fuhrman graad 4 .
hoewel tumorgrootte van pulmonale metastasen > 20 mm geassocieerd werd met een slechtere OS in de univariate analyses, was dit slechts van borderline statistische significantie in het multivariabele model (P = 0,08), waarschijnlijk als gevolg van een beperkt statistisch vermogen. De aanwezigheid van twee of meer metastasen werd geassocieerd met armere PPFS. Soortgelijke bevindingen zijn opgemerkt in chirurgische series . Deze relatie kan worden verklaard door een verband tussen het risico van occulte ziekte en het aantal metastasen . De oligometastasestatus is een empirisch model dat een biologische toestand vóór polymetastatische status beschrijft en dus met een beperkte neiging tot metastasen. Vrouwen werden ook geassocieerd met armere PPFS.De tijd tot recidief was geen significante prognostische factor in onze studie. Hoewel de tijd tot recidief een criterium was voor oligometatastische toestand en prognostisch voor overleving, hebben sommige publicaties gemeld dat synchrone metastasen geen slechtere prognose hebben dan metachrone metastasen .
in tegenstelling tot eerdere studies in onze reeks, werd de aanwezigheid van extra-thoracale metastasen niet geassocieerd met overlevingsresultaten. Echter, zelfs als lokale behandeling aangewezen is, vooral in het geval van oligometastatische patiënten, kunnen andere patiënten ook lokale behandeling krijgen voor longmetastasen. Zelfs voor RCC met langzame evolutie, kunnen agressieve metastasen met een slechte prognose verschijnen als gevolg van klonale diversiteit . Lokale behandeling van deze agressieve metastasen kan bijdragen aan de bestrijding van kanker.
lokale behandeling moet worden overwogen met een systemische behandelingsstrategie. Systemische behandeling sparen kan enkele voordelen bieden, wanneer vertraagd bij het starten of stoppen, zowel bij geselecteerde patiënten. Het management van mRCC heeft tot doel de kwaliteit van leven van de patiënten (QoL) te verbeteren en tegelijkertijd hun overleving te verlengen. Doelgerichte middelen of immuuntherapieën hebben de overleving verbeterd, maar werpen vragen op met betrekking tot de langdurige bevalling, met cumulatieve toxiciteit en/of kosten. Bovendien kan stopzetting van de behandeling de resistentie tegen gerichte therapieën ongedaan maken. Het optreden van vroege progressie “rebound effecten” is aangehaald als een argument tegen stopzetting van de behandeling, maar deze zijn alleen gemeld voor patiënten met een intermediaire of slechte prognostische MSKCC groep . Terwijl Van 1.6 tot 9% van de complete respons (CR) wordt bereikt met de meest recente eerstelijns systemische behandeling , partiële respons (PR) komt vaker voor en suggereert een plaats van lokale behandeling om patiënten ziektevrij te maken. Een voordeel van RFA is de mogelijkheid om lokale behandeling te herhalen om totale tumorklaring uit de long te verkrijgen door middel van herhaalde procedures, en kan dan beantwoorden aan de behoeften van systemische behandeling sparen bij geselecteerde patiënten: 1-vertraging behandeling initiatie, 2-helpen om CR te bereiken om systemische behandeling te staken in geval van PR, 3-verlengen off periode van systemische behandeling. Het concept van oligo-recidief heeft betrekking op patiënten met 1-5 gemetastaseerde of terugkerende laesies die kunnen worden genezen door lokale therapie met gecontroleerde primaire laesies . Dit suggereert dat een rigoureuze, herhaalde en vergelijkende beeldvormingscontrole gerechtvaardigd is. In onze serie konden 13 (25%) patiënten baat hebben bij een nieuwe procedure wanneer het mogelijk was voor een recidief in de longen. We hebben een laag aantal complicaties waargenomen (3% graad 3/4). Vanwege het risico op pneumothorax was long-RF ablatie geen poliklinische procedure. RFA heeft geen invloed op de longfunctie , was gemakkelijk reproduceerbaar en goed geaccepteerd, waardoor een deel van de morbiditeit geassocieerd met een herhaalde thoracotomie werd vermeden. In een retrospectieve studie werd het staken van gerichte therapie onderzocht bij mRCC die CR bereikte met gerichte therapie alleen of een gecombineerde benadering van additionele resectie van residuele metastasen. De mediane tijd zonder gerichte therapie was 7 maanden. Een andere retrospectieve studie meldde een mediane tijd van CR tot recidief van 7,9 en 8,2 maanden met of zonder lokale behandeling . In onze serie vertoonden 42 patiënten progressie in een mediaan tijdsinterval van 8,5 maanden. Van hen 24 hervat ST in een mediane tijdsinterval van 14,1 maanden. De mediane STFS was 28,3 maanden. Het herhalen van lokale behandeling kan duurzame CR bieden, en is een alternatief voor het hervatten van ST en kan zo lang mogelijk worden voorgesteld bij patiënten met een laag-volume gemetastaseerde ziekte. RFA wordt niet beperkt door het aantal longmetastasen, aangezien een patiënt met 23 longmetastasen succesvol is behandeld met RFA gedurende een periode van 10 jaar, zonder dreigende longfunctie . Bovendien, zoals met radiotherapie, is er toenemende belangstelling voor de abscopale en immunologische effecten na thermische ablatie . Met het gebruik van nieuwere gerichte agenten en immunomodulatory agenten, is de optimalisatie van geduldige selectie door het rangschikken en het combineren van de diverse behandelingsopties uitdagend.
negen van onze patiënten ondergingen een eerdere thoracotomie vóór RFA voor longprogressie. Wat betreft levermetastasen, is het mogelijk om RFA en chirurgische procedures te combineren om longmetastasen volledig te behandelen. Het is echter moeilijk om lokale controle te verkrijgen voor centrale metastasen vanwege het heat-sink effect en chirurgie is een beter alternatief, waardoor lymfeknoop resectie. RCC loopt het risico op betrokkenheid van lymfeklieren, met een geschatte prevalentie van ongeveer 30%, en een mediastinale locatie in de helft van de gevallen. Mediastinale en Hilaire lymfkliermetastasen correleren significant met verminderde overleving . Systematische lymfadenectomie levert waardevolle informatie op over stadiëring en prognose bij patiënten met pulmonale metastase. Op deze locaties is stereotactische radiotherapie ook een optie voor niet-chirurgische patiënten .
deze studie heeft enkele grenzen, voornamelijk vanwege de retrospectieve opzet en de evoluties in de praktijk gedurende de 11 jaar van de studie, bijvoorbeeld de behandeling en de prognostische classificaties. Met name het verkrijgen van de Heng-classificatie was niet achteraf mogelijk. De prognose is in deze tijd geëvolueerd, als gevolg van de ontwikkeling van nieuwe systemische behandelingen (met 53% van onze patiënten die eerder gebruikte geneesmiddelen van immunotherapie of target therapie vóór RFA). Het is moeilijk om de effecten van lokale RFA en systemische behandeling te scheiden. Dat biopten niet systematisch werden uitgevoerd voor histologische bevestiging is een andere beperking.
