discussie
onze studie van keystone flaps in 20 gevallen heeft zijn nut voor de reconstructie van complexe defecten met hoge mate van succes aangetoond. Lokale transpositie flaps gedaan om ledemaat defecten te dekken soms resulteren in gedeeltelijke flap necrose als gevolg van gebrek aan vasculariteit. Transpositie flaps kunnen contour vervorming over de flap en hyperpigmentatie van de huid geënt donorgebied veroorzaken. De keystone flap bestaat uit twee V-Y vooruitgangskleppen in tegengestelde richtingen. De beweging van deze vooruitgangskleppen leidt tot beschikbaarheid van extra weefsel grenzend aan het defect om primaire benadering van huidranden te vergemakkelijken. De klep wordt ontworpen binnen diverse dermatomale gebieden, en inbegrepen in het ontwerp zijn om het even welke oppervlakkige/diepe veneuze structuren of huidzenuwen die kunnen worden opgenomen . Deze techniek is eenvoudig en gemakkelijk reproduceerbaar door jongere chirurgen. Microchirurgische expertise is meestal nodig in de vaten ‘ dissectie fase van propeller flap die moet worden uitgevoerd onder loep vergroting, om de gekozen voedende schepen voor een korte tract in de spierbuik of in de septa volgen. Er is ook cosmetische morbiditeit als gevolg van huidtransplantatie in het donorgebied van propellerkleppen . Preoperatieve Doppler flowmetrie wordt meestal gedaan om perforator schepen in het anatomische gebied in propellerkleppen te identificeren. Dit is afhankelijk van de operator, tijdrovend en niet altijd nauwkeurig in het lokaliseren van de perforatievaten . Keystone flap heeft minimale morbiditeit op de donorplaats. Kleine huidtransplantatie werd slechts in één van onze gevallen gebruikt. In alle resterende gevallen werden de donorgebieden in de eerste plaats gesloten.
Keystone island flaps kunnen als volgt worden ingedeeld:
Type I: Standaard flap ontwerp zonder deling van de diepe fascia.
Type II: de diepe fascia op het convexe aspect van de flap is verdeeld om de mobilisatie te verbeteren. Verdere subcategorisatie (type II a) Secundair defect wordt primair gesloten en (Type II b) secundair defect wordt afgesloten met een spalk huidtransplantaat.
Type III: Dubbele keystone kleppen zijn ontworpen om sluiting te vergemakkelijken, één aan weerszijden van het defect.
type IV: tot twee derde van de flap is ondermijnd. Flap mobilisatie is gemaximaliseerd.
in onze ervaring hebben we waargenomen dat het uitvoeren van flappen gemakkelijker is over de romp, het gluteaal gebied en de dij, maar moeilijk over de knie en het distale been als gevolg van een gebrekkige huidlaxiteit in het onderbeen. Het is een uitstekende optie voor het behandelen van grote defecten over dij waar er voldoende weefsel laxiteit. Post oncologische resectie defect (na brede lokale excisie van wekedelensarcoom) over het voorste aspect van de dij van 35 x 17 cm werd bedekt met keystone flap van de mediale kant van de dij . Een ander groot defect van 45 x 18 cm over het achterste aspect van het gluteaal gebied en de dij na resectie van een terugkerend sarcoom werd gedekt door bilaterale keystone flappen aan weerszijden van het defect . Twee grote gebreken die in onze studie werden behandeld waren over de dij en reconstructie was mogelijk als gevolg van huidlaxiteit.
Defect van 35 × 17 cm na excisie van een recidiverende tumor van de weke delen over laterale aspect van de dij (geval 11)
Keystone flap gedaan vanuit het mediale aspect van de dij defect te dekken
groot defect van 45 × 18cm over het achterste aspect van het rechter gluteaal gebied en de dij na brede lokale excisie van een recidiverend wekedelensarcoom (geval 10)
bilaterale keystone flap om het defect te bedekken zonder enig secundair donorgebied
Keystone flap moet met voorzichtigheid worden geprobeerd in gebieden met de minste uitzetbaarheid van de huid – rond het kniegewricht,enkelgewricht, rond het ellebooggewricht, plantair aspect van de voet en palmair aspect van de hand. In een van onze gevallen, om een defect onder de knie te bedekken, moesten we het distale uiteinde van de flap opheffen om het defect te bedekken omdat er minder laksheid van de huid was. Er moet worden nagedacht over een alternatieve optie als er sprake is van degloving of Avulsie van het zachte weefsel grenzend aan het defect. We sneden routinematig de randen van de flap door de diepe fascia. Dit zal de mobiliteit van de klep om het defect te vullen vergemakkelijken. Mobiliteit van de flap kan vergelijkbaar zijn met een boomtop mobiliteit, en alleen mogelijk na het snijden van de diepe fascia rondom de convexe rand van de flap. We hebben het knippen van de flap en verhoogde spanning in de hechtlijn opgemerkt in gevallen waar de diepe fascia niet was ingesneden. Bij het sluiten van kleinere defecten en in aanwezigheid van voldoende laxiteit, hebben we de huid niet over het centrale deel van het convexe oppervlak van de flap gesneden om meer vasculariteit in de flap te behouden, maar de diepe fascia werd onder de huid ingesneden .
Post abces debridement defect in laterale aspect van dij (geval 12),
bedekt met keystone flap
spalken werden routinematig toegepast om te helpen zacht weefsel genezing in de bovenste en onderste ledematen voor 3-4 d. Fysiotherapie zou nodig zijn in gevallen waarin de huid Enten is gedaan. Bij geen van de patiënten werd langdurig spalken gevolgd. Daarom kunnen bilaterale ledemaatprocedures in één keer worden uitgevoerd.Conventionele huidtransplantaties met of zonder een lokale flap zouden significante littekenvorming, postoperatieve immobilisatie, uitgebreide fysiotherapie, entdruktherapie, enz. impliceren. We hebben geopereerd aan een geval van bilaterale axillaire hidradenitis suppurativa door excisie en primaire keystone flap voor beide zijden in een enkele vergadering zonder gebruik te maken van ongemakkelijke spalken .8]. De patiënt werd geadviseerd om zijn bovenste ledemaat drie dagen na de operatie te verplaatsen . De wond genas ruim binnen 7 d.
post excisie hydradenitis suppurativa, linker oksel (geval 5),
post excisie hydradenitis suppurativa, linker oksel (geval 5)
:
gegevens patiënt
| S. No. | Age | Size | Etiology | Site |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 18 | 8 x 4 cm | Cutaneous malignancy | Ankle |
| 2 | 26 | 9.5 x 6 | Post abscess debridement | Knee |
| 3 | 45 | 9.5 x 5.5 | Tumour excision | Axilla |
| 4 | 38 | 18.5 x 12.5 | Post trauma | Thigh |
| 5 | 65 | 11 x 7 | Abscess (hidradenitis suppurativa) | Axilla |
| 6 | 34 | 6 x 9 | Post trauma | Fore arm |
| 7 | 28 | 8 x 4 | Post trauma | Elbow |
| 8 | 45 | 12 x 8 | Post trauma | Arm |
| 9 | 50 | 25 x 12 | Post trauma | Dij |
| 10 | 40 | 45 x 18 | Tumor resectie | Gluteaal gebied |
| 11 | 52 | 35 x 17 | Tumor resectie | Dij |
| 12 | 18 | 10 x 8 | Post abces debridement | Dij |
| 13 | 24 | 14 x 8 | Post trauma | Gluteaal gebied |
| 14 | 27 | 8 x 6 | Wond dehiscence | Been |
| 15 | 38 | 8 x 6 | Post trauma | Knie |
| 16 | 46 | 8.5 x 4.5 | Post trauma | Arm |
| 17 | 60 | 12.5 x 6,5 | Post trauma | Dij |
| 18 | 56 | 16.5 x 6.5 | Wond dehiscence | Been |
| 19 | 41 | 12 x 8 | Post trauma | Knie |
| 20 | 24 | 9 x 5.5 | Tumor resectie | Been |
Echter, key stone flappen hebben kleine nadelen, zoals een lange littekens buiten de grenzen van het gebrek en de arc rotatie beperkt in tegenstelling tot een vrije flap. Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat de bloedtoevoer van de keystone flap niet is verstoord door chirurgische ablatie van kanker of door bestralingstherapie . Desondanks zorgen keystone flaps voor primaire wondgenezing voor een breed scala aan defecten met minimale pijn, een sensate cover en een uitstekende cosmetische uitkomst. Het is gebruikt voor defecten in hoofd en nek en parotis defecten en defecten over de romp . Deze techniek kan de noodzaak om microchirurgische kleppen uit te voeren verminderen. Keystone flap vereist kortere leercurve in vergelijking met perforator flaps en micro vasculaire vrije flaps. Deze flap kan een nuttig hulpmiddel zijn voor een plastisch chirurg.
