discussie
endometriose wordt meestal waargenomen bij vrouwen tussen de menarche en de menopauze als gevolg van fluctuerende niveaus van oestrogeen en progesteron, die nodig zijn voor de stimulatie van endometriumweefsel . Deze ziekte treft ongeveer 6 tot 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd . Daarnaast kan deze pathologie in de postmenopauzale periode op een atypische manier worden waargenomen die tot ernstige complicaties kan leiden .
drie soorten endometriose worden beschreven volgens de morfologie en lokalisatie: ovariële, oppervlakkige peritoneale en diepe infiltratieve endometriose (DIE). Sterven meestal dringt de rectovaginale ruimte, uterosacrale ligamenten, darm of urinewegen . Onze zaak was een dood door de juiste ureterale invasie.
betrokkenheid van de urinewegen door endometriose wordt waargenomen bij 1% van de vrouwen met endometriose in het bekken en de blaas is het meest aangetaste urineorgaan . Ureterale endometriose (UE) is een zeldzaam en meestal asymptomatisch ernstig fenomeen dat unilateraal of bilateraal obstructieve uropathie kan veroorzaken. Dit kan worden waargenomen bij minimale of uitgebreide ziekte: UE is een uitdrukking van sterven en is meestal gerelateerd aan andere endometriosis plaatsen zoals rectovaginale ruimte, uterosacrale ligamenten, darmkanaal en parametrium . Voorgesteld wordt dat de distale segmenten van de ureters, meestal de linkerkant, vaker betrokken zijn vanwege naburige voortplantingsorganen . In ons rapport was het binnengevallen ureterale segment ook het distale deel, maar een interessant punt was dat het aan de rechterkant was. De linker ureter was normaal en er werden geen tekenen van endometriose waargenomen. We vermoedden geen endometriumweefsel tijdens de operatie en voerden geen biopten uit voor de enscenering van endometriose.
er zijn twee belangrijke pathologische types van ureterale endometriose: intrinsiek en extrinsiek. Extrinsieke type is de meest voorkomende en veroorzaakt door invasie van alleen de adventitia van de ureter of het omliggende bindweefsel door endometrium glandulaire of stromale cellen. Aan de andere kant kan het intrinsieke type ureterale endometriose worden gedefinieerd als betrokkenheid van muscularis propria, lamina propria of ureteraal lumen met endometriumweefsels . Onze patiënt had een intrinsieke rechter ureterale endometriose, wat werd bevestigd door het pathologische resultaat, met de invasie van het lumen veroorzaakt focale vernauwing.
de symptomen van endometriose van de urinewegen kunnen verwarrend zijn vanwege het brede spectrum. Hoewel slechts aanwezig in 20% van de gevallen, cyclische bruto hematurie is pathognomonic voor blaas endometriose . Als een vrouw in de vruchtbare leeftijd deze symptomen zonder gedocumenteerde infectie heeft, moet endometriose worden vermoed. Symptomen worden vooral verergerd tijdens de menstruatie, omdat het bloed wordt verhoogd in de binnengevallen organen en dit kan het omliggende weefsel of buikvlies distend. De symptomen van onze zaak waren alleen pijn in de rechterflank, dysurie en suprapubische pijn. Ze had geen klachten over dysmenorroe, dyspareunie of onvruchtbaarheid. Ook klaagde ze niet over cyclische urinaire symptomen, verdacht van urinaire endometriose. Bij alle patiënten met vermoedelijke endometriose dient een vaginaal onderzoek te worden uitgevoerd . Ze onderging een normaal vaginaal onderzoek voorafgaand aan de operatie en in vervolgbezoeken.
de behandelingsmodaliteiten van UE zijn een dilemma; maar de belangrijkste doelen van de therapie moeten het behoud van de nierfunctie, verlichting van obstructie en preventie van recidief zijn. Hormonale therapie verandert geen obstructie secundair aan vezelig weefsel en verklevingen in UE . We hadden geen voorkeur voor een hormonale therapie in onze patiënt als gevolg van de ureterale obstructie en ernstige hydroureteronefrose. Als er een vertraging in de behandeling van onze patiënt was geweest, zou de nierfunctie verloren zijn gegaan. Hoewel de medische behandeling in sommige gevallen van sterven effectief kan zijn, is er overeenstemming tussen verschillende deskundigen om alle zichtbare endometriotische letsels, vooral diepe endometriotische letsels tijdens chirurgie te verwijderen .
chirurgische behandeling is verplicht bij patiënten met UE die aanhoudende symptomen en/of hydroureteronefrose hebben . Laparoscopische benaderingen zoals ureterolyse, ureterostomie, distale ureterectomie, ureterale reimplantatie of voor ureterale stricturen secundair aan UE kunnen worden uitgevoerd met de voordelen van superieure blootstelling, vergroot zicht en gemakkelijke identificatie van de ziekte in het buikvlies of bekken .
de chirurgische modaliteiten van UE kunnen variëren afhankelijk van het intrinsieke of extrinsieke type. Electieve ureterolyse door laparoscopische of open benadering dient geïndiceerd te zijn bij patiënten met extrinsieke UE, als er sprake is van een extrinsieke laesie <3cm en/of niet-obstructieve ureterale betrokkenheid . Ureterolyse wordt betwist bij patiënten met intrinsieke UE als gevolg van hoge recidieffrequentie en ureterale stenose. De behandeling van patiënten met intrinsieke UE omvat resectie van de ureter, als het aangetaste segment >3 cm is en onder het niveau van de iliacale bloedvaten ligt . We gaven de voorkeur aan een open partiële ureterectomie en ureteroneocystostomie met Berenflap voor ons geval vanwege intrinsieke UE, waarbij een >3cm segment in de rechter distale ureter betrokken was. Gebrek aan expertise in reconstructieve laparoscopische chirurgie maakte ons de voorkeur geven aan de open aanpak voor deze patiënt.
