discussie
bedoelde pijn is pijnwaarneming ver van de plaats van de stimulus, waarvan het mechanisme slecht wordt begrepen. Referred pain is een bekend kenmerk van osteoarthritische heuppijn. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de zenuw anatomie van het bekken en been. Het kniegewricht wordt innervated door vertakkingen van de femorale en heupzenuwen anteriorly en posteriorly door vertakkingen van de heupzenuwen, obturator en saphenous zenuwen.2
Khan et al onderzochten de verdeling van pijn in de onderste ledematen bij 60 patiënten in afwachting van heupartroplastie. Ze vonden dat niet alleen is anterieure kniepijn gemeld bij 69% van de patiënten, maar pijn onder de knie werd ook gemeld in 47% gevallen, benadrukken dat de verdeling van heuppijn kan onverwacht zijn.1 Wang et al beoordeelden in een diagnostisch onderzoek 255 patiënten met heupziekte en ipsilaterale kniepijn voor en na heupartroplastie. Ze merkten op dat heupziekte vaak wordt geassocieerd met ipsilaterale kniepijn die verbeterde na heup artroplastie.3
hoewel kniepijn als een presentatie van heuppijn in de literatuur wordt erkend en gedeeltelijk wordt begrepen door de anatomie, is vertraging in de diagnose nog steeds een probleem omdat dit bekende fenomeen niet wordt onderkend. Yilmaz et al presenteren een geval van heuppijn die zich voordoet als geïsoleerde kniepijn, waarbij normale radiologische onderzoeken op de knie resulteren in een vertraging van 9 maanden bij de diagnose van een corticale afwijking van het linker femurhoofd.4 Emms et al presenteren een buitengewoon geval van een 71-jarige patiënt gezien door zeven verschillende specialisten over een periode van 4 jaar met kniepijn. Hij werd intensief onderzocht, waaronder met knie MRI en knie artroscopie. De patiënt had dagelijks 160 mg MST nodig om de pijn onder controle te houden. De juiste diagnose werd uiteindelijk gesteld door terug te keren naar het begin—door het uitvoeren van een grondig klinisch onderzoek en een duidelijke bekkenfilm, die ernstige degeneratieve veranderingen van zijn ipsilaterale heupgewricht toonde. De patiënt was pijnvrij na heupartroplastiek.5
de presentatie van dit geval (een val op de knie en bijbehorende pijn en zwelling van de knie) verklaart waarom de nadruk lag op het kniegewricht met bezorgdheid over de gewrichtsvervanging. Echter, de basisprincipes van de geschiedenis in combinatie met een gegeneraliseerd klinisch onderzoek lijkt te zijn vergeten. Een röntgenfoto van een goed bewaard kniegewricht had eerder moeten leiden tot een ondervraging van de oorspronkelijke diagnose in plaats van vervolgens een normale test te herhalen, met een fixatie op het kniegewricht. Een gegeneraliseerd Musculoskeletaal onderzoek werd niet uitgevoerd tot de vierde presentatie van de patiënt, wat een vertraging van 6 maanden in de diagnose veroorzaakte. Dit is de diagnostische les. We moeten altijd terugkeren naar het principe van goed klinisch onderzoek en niet bang zijn om een originele diagnose te ondervragen, vooral met een herhalende patiënt met verergerende pijn.
perspectief van de patiënt
-
“na mijn val in de tuin vermoedde ik dat ik mijn linkerknievervanging had beschadigd dus ging ik naar mijn huisarts. Ik kreeg een afspraak voor een knie röntgenfoto en crème om in te wrijven tegen de pijn. Hoewel de röntgenfoto weer normaal was, had ik zoveel pijn, dus na vele weken kwam ik weer terug naar mijn huisarts. Ik werd gestuurd voor een nieuwe knie X-ray, maar het kwam nog steeds terug als normaal. Ik ging zo goed mogelijk door, maar kon de pijn niet langer verdragen, dus ging ik weer terug. Deze keer gaf een andere arts me een zeer grondig onderzoek van mijn heupgebied en mijn knieën en kwam tot de conclusie dat deze pijn werd veroorzaakt door mijn heup, wat een ziekenhuis röntgenfoto bleek te kloppen.”
Learning points
-
kniepijn kan de overheersende pijn symptoom van heup artritis.
-
onderzoek van een patiënt met kniepijn is niet compleet zonder een onderzoek van het heupgewricht.
-
wees altijd bereid om een originele diagnose opnieuw te beoordelen.
