rol van het Juncturae Tendinum bij het voorkomen van radiale subluxatie van de Extensor Communispezen na breuk van de ulnaire sagittale Band: een Kadaverische studie

Abstract

Achtergrond. Radiale subluxatie van de extensor communis pezen bij de metacarpofalangeale (MCP) gewrichten is een zelden gemelde vinjury. Deze verwondingen bleken moeilijk te reproduceren in kadaverstudies en hebben een lage biomechanische waarschijnlijkheid van het optreden als gevolg van de ulnaire trekrichting van de extensor communis pezen. Er is gesuggereerd dat het juncturae tendinum een stabiliserende rol kan spelen, waardoor radiale subluxatie na breuk van de sagittale ulnaire band wordt voorkomen; Dit is echter niet vastgesteld. Methode. 40 cadaveric cijfers werden ontleed om het extensor mechanisme rond de MCP gewrichten onthullen. De ulnaire sagittale banden werden losgelaten en vervolgens de juncturae tendinum verdeeld, in fasen, alvorens te observeren voor radiale subluxatie of dislocatie tijdens vingerflexietijd. Resultaat. Radiale subluxatie van de extensorpees werd in slechts één cijfer waargenomen na volledige afgifte van de ulnaire sagisttalband. Toen alle vingers werden gebogen, na de juncturae tendinorum waren verdeeld, vier extra pezen radiaal gesubluxeerd en een vijfde pees ontwricht in deze richting. Toen de vingers individueel werden gebogen, waren er in totaal acht onstabiele pezen. Conclusie. De juncturae tendinum lijkt een rol te hebben in het stabiliseren van de extensor communis pezen bij de MCP gewrichten en het voorkomen van radiale subluxatie na ulnaire sagittale band breuk.

1. Achtergrond

ulnaire subluxatie van de extensor communis pezen bij de metacarpofalangeale (MCP) gewrichten komt chronisch voor in de reumatoïde hand, waarvoor chirurgisch herstel een gevestigde techniek is . Acute traumatische verstoring treedt ook op en is algemeen aangeduid als “bokser’ s knokkel”. Beschrijvingen van het mechanisme van peessubluxatie in bokser ‘ s knokkel hebben zich geconcentreerd op schade aan de radiale sagittale banden, met ulnaire subluxatie bij de MCP gewrichten zijn de resulterende misvorming, en pijn bij het vormen van een gesloten vuist vaak de presentatie klacht van patiënten.Traumatische radiale subluxatie komt zelden voor en er zijn slechts enkele gevallen gemeld. Het is voorgekomen in boksers na herhaalde ponsen trauma in vijf gevallen . Het is ook beschreven als het hebben plaatsgevonden na een enkele goed uitgevoerde karate punch, eenmaal na “het flikkeren van een spin,” en een aangeboren geval is gemeld .

subluxatie in de ulnaire richting wordt het vaakst gevonden in bokser ‘ s knokkel, en twee kadaverstudies hebben de biomechanische waarschijnlijkheid van dit optreden bevestigd . De ulnaire trekrichting van de extensor communis pees, van zijn oorsprong aan de laterale epicondyle van het opperarmbeen, is op zijn grootst bij de wijsvinger MCP gezamenlijke en ten minste bij de kleine vinger MCP gezamenlijke. Deze biomechanische principes werden weerspiegeld in de resultaten van een kadaveronderzoek, waarbij de ulnaire instabiliteit het meest uitgesproken was bij de wijsvinger en het minst bij de kleine vinger . Wanneer wordt gekeken naar radiale subluxatie na breuk van de sagittale ulnaire band, kan daarom worden verwacht dat subluxatie het meest waarschijnlijk zal optreden in de kleine vingerstrekpees, aangezien de remmende ulnaire trek tot een minimum wordt beperkt. Radiale subluxatie vond inderdaad plaats in de kleine vinger in 3 van de 5 gevallen in de enige beschreven casusreeks .

het mechanisme van radiale subluxatie is niet volledig begrepen en is slechts in beperkte mate onderzocht. Young en Rayan verdeelden de ulnaire sagittale banden in hun kadaverische studie, maar vonden dat radiale subluxatie niet optrad met fysiologische handbewegingen . Er is gesuggereerd dat het juncturae tendinum (intertendineuze verbindingen) een stabiliserende rol kan hebben, waardoor radiale subluxatie na breuk van de ulnaire sagittale band wordt geremd; dit werd echter niet getest .

dit kadaveronderzoek had tot doel het optreden en het mechanisme van radiale subluxatie van de extensorpezen bij de MCP-gewrichten te onderzoeken, met inbegrip van de potentiële stabiliserende rol van het juncturae tendinum.

2. In dit onderzoek werden methoden

10 met formaline geconserveerde kadaverachtige handen gebruikt om 40 cijfers voor dissectie te verkrijgen. 5 waren rechterhanden en 5 waren linkerhanden.

het passieve bewegingsbereik van alle metacarpofalangeale gewrichten werd gemeten met behulp van een handgoniometer om een vergelijking te maken met levende menselijke vingers. Zonder de beschikbaarheid van X-ray in de anatomie afdeling konden we niet reageren op subtiele artritische veranderingen die kunnen interfereren met de MCP gezamenlijke beweging, maar er waren geen grove artritische veranderingen genoteerd in de gebruikte specimens.

de dissectie werd tot een minimum beperkt om de anatomische relaties te behouden. Huid en onderhuids weefsel werden alleen op het dorsum ontleed, van het niveau van het polsgewricht tot de distale interphalangeale gewrichten. Scherpe dissectie werd gebruikt om alle componenten van het extensor retinaculair systeem zorgvuldig te identificeren, met name de juncturae tendinum en de sagittale banden (zie Figuur 1).

figuur 1

scherpe dissectie om de extensorpezen, de juncturae tendini (aangegeven door de rode pijlen), en de sagittale banden aan de lange vinger (gele pijlen) te onthullen.

voor elk cijfer werd de positie van de extensorpees over de middenhandsbeenkop gedurende het normale bewegingsbereik genoteerd. Subluxatie en dislocatie zouden worden gedefinieerd in overeenstemming met eerdere definities . Subluxatie is daarom zijdelingse verplaatsing met zijn grens die voorbij de middellijn reikt, maar in contact blijft met de condyle tijdens volledige MCP gezamenlijke flexie. Dislocatie wordt gedefinieerd als verplaatsing van de pees in de groef tussen de twee middenhandsbeenkoppen.

verdere ontleding zou in fasen worden uitgevoerd (zie Figuur 2). Aanvankelijk zou de proximale helft van de ulnaire sagittale band worden verdeeld met behulp van een scalpel. Vervolgens zou de hele ulnaire sagittale band worden verdeeld. Dan zou de juncturae tendinum in fasen worden verdeeld, beginnend met de meest ulnaire juncturae tendini tot de meest radiale.

Figuur 2

Identificatie van de ulnaire sagittale band (aangegeven met de gele pijl) vóór het doorsnijden.

voor elk stadium van dissectie werd het betrokken metacarpofalangeale gewricht door zijn volledige passieve bewegingsbereik genomen en werd de extensorpees waargenomen voor subluxatie of dislocatie. Deze procedure werd waargenomen met de pols in volledige verlenging, een neutrale positie en vervolgens in volledige flexie. Om de functionele positie van de vuistvorming te simuleren, werden onze experimenten uitgevoerd met alle metacarpofalangeale gewrichten en masse samen gebogen. Als er geen subluxatie werd waargenomen, dan zou de procedure worden herhaald met de cijfers gebogen individueel.

3. Resultaten

een handgoniometer werd gebruikt om het passieve bewegingsbereik van de kadaverachtige cijfers te bepalen, en dit wordt in Tabel 1 vergeleken met een eerdere studie van het actieve bewegingsbereik bij gezonde jonge vrijwilligers .

de eerste fase van experimentele dissectie was om de ulnaire sagittale banden gedeeltelijk te breken door de proximale helft te delen met een scalpel. Als gevolg van deze manoeuvre trad geen instabiliteit van de pees op. Vervolgens werden de ulnaire sagittale banden volledig verdeeld. Volledige ulnar sagittale band release produceerde radiale subluxatie in slechts één cijfer. Dit was de lange vingerpees en vond plaats in zowel de vuistvorming als na individuele flexie van de vinger, maar alleen met het polsgewricht in een gebogen positie.

Tabel 2 geeft een samenvatting van het optreden van zowel peessubluxatie als dislocatie na deling van de sagittale ulnaire band en na daaropvolgende deling van het juncturae tendinum. Alle resultaten voor de tabel zijn voor de pols in een gebogen positie, omdat slechts één pees onstabiel was met de pols in de neutrale positie. Dit was een ringvinger pees, die radiaal zou subluxeren nadat de ulnaire sagittale band alleen scheurde.

met de pols in de gebogen positie, zou slechts één pees radiaal subluxeren, met de juncturae tendinum intact gelaten. Dit was dezelfde ringvinger pees die zou subluxeren met de pols in de neutrale positie. De pees was stabiel met de pols in de verlenging.

na de splitsing van het juncturae tendinum werden vier extra pezen radiaal gesubluxeerd en een vijfde pees ontwricht in deze richting. Vier van de zes onstabiele pezen waren ringvingers, met een lange vinger en een wijsvinger. Toen de vingers individueel gebogen waren, waren er in totaal acht onstabiele pezen. Een van de subluxerende ringvinger pezen ontwricht na deze manoeuvre, en twee extra kleine vinger pezen gesubluxeerd.

4. Tabel 1 laat zien dat het passieve bewegingsbereik van de kadaverachtige cijfers vergelijkbaar was met het actieve bewegingsbereik, zoals getest bij jongvolwassenen . De betekenis hiervan is dat het mogelijk was om voor peessubluxatie over een fysiologische waaier van beweging te beoordelen.

zoals te zien is in Tabel 2, zou slechts 1 van de 40 cijfers radiaal subluxeren na volledige deling van de sagittale ulnaire banden. Dit gold zowel voor de gecombineerde flexie van alle vingers als voor de individuele flexie van de vingers. Geen pezen zouden subluxeren na gedeeltelijke, proximale deling van de ulnaire sagittale banden. Deze bevindingen versterken eerder werk, waarbij radiale subluxatie niet werd gereproduceerd na het breken van de sagittale ulnaire band alleen . Een lage incidentie van radiale subluxatie is ook consistent met de ulnaire vertekening die wordt uitgeoefend door de extensor digitorum communis pezen.

ondanks dat slechts 1 pees radiaal subluxeert na deling van de sagittale ulnaire band, subluxeerden of ontwrichtten nog eens 5 pezen na de extra deling van de corresponderende juncturae tendini. Figuur 3 toont radiale subluxatie van de extensor communis pees van de lange vinger na volledige ulnaire sagittale band deling, plus deling van de ulnaire juncturae tendini. Men kan zien dat deze pees onstabiel is in de fysiologische positie van flexie van alle cijfers bij de MCP-verbindingen. Het is de eerste keer dat radiale subluxatie in deze positie wordt gereproduceerd en de stabiliserende rol van het juncturae tendinum ondersteunt.

Figuur 3

radiale subluxatie van de long finger extensor communis pees na volledige ulnaire sagittale band deling en deling van de overeenkomstige ulnaire juncturae tendinum.

een enkel geval van radiale subluxatie is gemeld na “het flikkeren van een spin” met behulp van de lange vinger, en dit werd onderzocht als onderdeel van het case report door de ontleding van een enkele kadaveric digit . Ulnaire sagittale bandverdeling produceerde geen subluxatie bij het buigen van alle vingers; echter, wanneer de lange vinger alleen werd gebogen, terwijl weerstand tegen flexie werd toegepast op de andere vingers, zou de pees radiaal subluxeren. Dit repliceerde de positie van de hand van hun patiënt terwijl ” het flikkeren van een spin.”

we repliceerden de manoeuvre van het buigen van het cijfer in kwestie, terwijl we weerstand boden aan de flexie van de andere cijfers, en vonden dat een van de subluxerende pezen nu zou ontwrichten en twee voorheen stabiele pezen nu radiaal zouden subluxeren. Dit biedt verdere ondersteuning voor de hypothese van Araki et al. dat de verzette flexie van de andere vingers leidt tot een verhoogde spanning in de juncturae tendini en de intertendineuze fascia aan de radiale zijde van het aangetaste vinger . Deze verhoogde spanning destabiliseert de pees verder naar de radiale zijde. Het lijkt er daarom op dat de juncturae tendinum kan fungeren als stabilisatoren van de extensor communis pezen bij gecoördineerde flexie van de vingers, maar ook als potentiële destabilisatoren bij weerstand tegen flexie, terwijl het grenst aan een gebogen vinger.

bij alle pezen moest de pols gebogen staan voordat hij onstabiel werd. Deze resultaten stemmen overeen met eerdere studies . Young en Rayan gebruikten Swan-Ganz kathetermetingen om de krachtgeneratie in de sagittale banden te testen en toonden aan dat de druk maximaal is met de pols in de gebogen positie, wat biomechanisch bewijs leverde om deze bevindingen te ondersteunen.

operatieve en niet-operatieve behandeling van symptomatische ulnaire subluxatie na sagittale bandletsel bij nietrheumatoïde patiënten is beschreven in de literatuur . Watson et al. beschrijf een succesvolle techniek met behulp van een distale extensor pees slip aan de zijkant van de aangetaste sagittale band om de wederopbouw te helpen, door het lus door de transversale metacarpale ligament. Rayan en Murray geclassificeerd sagittale band verwondingen in 3 types, op basis van toenemende ernst, en suggereerde dat chirurgie kon worden gereserveerd voor ernstige of chronische verwondingen, op basis van hun succesvolle resultaten met behulp van buddy, of palmar spalken.

aangezien er zo weinig gevallen van radiale subluxatie zijn gemeld, is er weinig precedent met betrekking tot het beheer. Chirurgische reparatie is gemeld als succesvol met sagittale band reparatie alleen en na het gebruik van een extra extensor pees slip te helpen reparatie in een geval na een mislukte periode van niet-operatieve behandeling .

Juncturae tendinumreconstructie is gemeld als een chirurgische behandeling voor ulnaire peesdislocatie na letsel zonder schade aan de sagittale band . In dit geval was er aangeboren afwezigheid van de juncturae tendinorum. Het was onduidelijk of de dislocatie acuut was, aangezien er ook peesontwrichting aan de onbeschadigde kant werd gevonden. De reconstructie werd bilateraal uitgevoerd en herstelde de normale uitlijning en functie.

samengevat hebben wij enig bewijs geleverd ter ondersteuning van de rol van de juncturae tendinum bij het stabiliseren van de extensor communis pezen bij de MCP gewrichten. Ze kunnen ook een potentiële destabiliserende rol hebben, afhankelijk van de vingerpositionering. Kennis van hun functionele rol kan nuttig zijn voor chirurgen bij het overwegen van de operatieve stabilisatie van onstabiele extensorpezen.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

bijdrage van de auteurs

N. Greville ontwierp het onderzoek, nam deel aan het ontwerp, begeleidde de dissectie en hielp bij het opstellen van het artikel. A. Kundra nam deel aan het ontwerp, ondernam de dissectie, en hielp bij het opstellen van het papier. Beide auteurs keurden het definitieve document goed.