Selectieve intra – uteriene groeibeperking-Fetal Health Foundation

View PDF

selectieve intra-uteriene groeibeperking: hoewel de meeste zwangerschappen met monochorionische tweelingen (tweelingen die een gemeenschappelijke placenta delen) ongecompliceerd zijn, vormt de aanwezigheid van een gemeenschappelijke placenta een relatief verhoogd risico voor het welzijn van de foetussen. De enkelvoudige placenta bevat bloedvaten die de bloedstroom tussen de tweelingen verbinden. Ongebalanceerde bloedstroom van de ene naar de andere tweeling kan leiden tot een cascade van gebeurtenissen die resulteren in tweeling-tweeling transfusiesyndroom. Een ander mogelijk probleem dat zich kan voordoen bij monochorionische tweelingen is de onevenredige verdeling van de placentamassa tussen de tweelingen (ongelijke verdeling van de placenta). Deze factor kan resulteren in slechte voeding van een van de tweelingen, resulterend in daaropvolgende slechte algemene foetale groei. Omdat dit probleem typisch slechts één van de foetussen beà nvloedt, is deze voorwaarde bedacht selectieve intra-uteriene groeibeperking (SIUGR). SIUGR komt naar schatting voor bij ongeveer 10% van de monochorionische tweelingzwangerschappen.

ernstige gevallen van monochorionische tweelingen met SIUGR vertonen echografie die wijst op abnormale bloedtoevoer door de navelslagader van de slecht gegroeid tweelingbroer. In deze omstandigheid, spontane dood van deze baby in de baarmoeder kan optreden in maximaal 40% van de gevallen. Vanwege de bloedvaten die de bloedsomloop van de tweeling met elkaar verbinden, kan overlijden van de ene tweeling leiden tot een ernstige daling van de bloeddruk van de andere tweeling en daaropvolgende hersenbeschadiging (tot 30%) of overlijden (tot 40%). Deze complicatie is het gevolg van de bloeding van bloed van de adequaat gegroeid tweeling in de demised SIUGR tweeling.Omdat de nadelige effecten op de goed geteelde tweeling wordt gemedieerd door de bloedvaten die de circulaties van de tweeling koppelen, is gesuggereerd dat de vernietiging van deze vasculaire communicatie kan resulteren in betere resultaten voor de normaal geteelde tweeling. Scheiding van de circulaties kan worden gedaan met behulp van de chirurgische technieken die oorspronkelijk werden ontwikkeld voor de behandeling van twin-twin transfusiesyndroom.

diagnose

de in-utero diagnose van SIUGR wordt vastgesteld door middel van echografie. Ten eerste moet de aanwezigheid van een gedeelde placenta (monochorionisch) worden bevestigd. Meestal echo ’s uitgevoerd eerder in de zwangerschap kan nuttig zijn bij het vaststellen van de chorioniciteit (aantal placenta’ s). Echografie bevindingen zoals een enkele placenta, hetzelfde foetale geslacht, en een “T-teken” waarin het delende membraan inserts loodrecht op de placenta zijn nuttig bij het diagnosticeren van een monochorionische tweeling zwangerschap.

zodra een monochorionische placentatie is vastgesteld, vereist de diagnose van SIUGR de aanwezigheid van drie belangrijke ultrasone bevindingen:

1. het geschatte foetale gewicht (EFW) van één tweeling meet minder dan het 10e percentiel voor de toegewezen zwangerschapsduur. De EFW wordt berekend door standaard foetale biometrische componenten te meten via ultrageluid. Omdat eerdere studies verwaarloosbaar verschil hebben aangetoond tussen groeicurven voor singleton en tweelingzwangerschappen in het tweede trimester, worden normen zoals vastgesteld door Hadlock (1991) voor singletons gebruikt om het groeipercentiel toe te wijzen.
2. aanhoudend afwezig of omgekeerd stromend water in de navelslagader van de groeibeperkte tweelingbroer.
3. ten slotte moet de diagnose twin-twin transfusion syndrome (ttts) worden uitgesloten. TTTS wordt gediagnosticeerd door de discordantie van vruchtwatervolume aan weerszijden van de delende foetale membranen te beoordelen; de maximale verticale zak (MVP) van vruchtwater volume moet groter zijn dan of gelijk aan 8,0 centimeter in de zak van de ontvanger, en minder dan of gelijk aan 2,0 centimeter in de zak van de donor om de diagnose van TTS te beveiligen.

behandelingsopties en uitkomsten

de behandelingsopties samen met de verwachte zwangerschapsuitkomsten zijn hieronder weergegeven:

1. verwacht Beheer: voorafgaand aan de ontwikkeling van de hieronder geschetste lasertherapie, is de behandeling van deze voorwaarde traditioneel één van verwacht beheer geweest. Dit houdt ten minste wekelijkse echografie beoordelingen van foetale welzijn, vruchtwater volume beoordeling, en Doppler studies van de navelslagader, evenals sonogrammen om foetale groei te beoordelen ongeveer elke drie weken. Na 24 weken zwangerschap bespreken ouders traditioneel met hun artsen of er behoefte is aan verhoogde foetale bewaking, zoals foetale hartslagmonitoring, en of een cursus steroïden nodig is voor foetale rijpingstherapie. Vroege bevalling kan worden besloten als de foetale status wordt geacht niet-reassuring op basis van foetale hartslagmeting of echografie parameters. De uitdaging die deze voorwaarde aan ouders en artsen gelijk voorstelt is met betrekking tot de timing van levering. Aan de ene kant zal vertraging van de bevalling de complicaties in verband met vroeggeboorte verminderen. Aan de andere kant kan verlenging van de zwangerschap in deze setting, met name als er bevindingen aanwezig zijn die wijzen op een niet-herstel van de foetale status, resulteren in het overlijden van een tweeling in de baarmoeder. Dit kan voorkomen bij tot 40% van de monochorionische tweelingen met SIUGR. Zoals hierboven beschreven, kan het overlijden van een tweeling in de baarmoeder in maar liefst 40% van de gevallen leiden tot het gelijktijdig overlijden van de andere tweeling. Als de andere tweeling het overleeft, is er tot 30% kans op een neurologische handicap. De ondergang van een tweeling resulteert in deze nadelige effecten op de andere tweeling vanwege de bloedvaten op het oppervlak van de placenta die de bloedsomloop van de baby ‘ s verbinden – in wezen het koppelen van het levensonderhoud van elke baby aan elkaar.
2. Lasertherapie: Deze chirurgische benadering maakt gebruik van een operatieve fetoscoop om laserenergie te leveren die dan de beledigende bloedvaten op het oppervlak van de gemeenschappelijke placenta afdicht. Omdat de vasculaire verbindingen tussen de twee foetussen gesloten zijn, vindt er geen verdere bloeduitwisseling tussen de foetussen plaats. Er is getheoretiseerd dat eliminatie van de vasculaire communicatie schade aan de overlevende tweeling kan verminderen of voorkomen in het geval van de ondergang van een tweeling. De omvang van dit potentiële voordeel is onbekend.

kandidatuur voor behandeling

om voor behandeling in aanmerking te komen, moet in het algemeen aan de volgende voorwaarden worden voldaan.

inclusiecriteria

1. zwangerschapsduur 16-26 weken.
2. echografisch bewijs van monochorioniciteit (gedeelde placenta).
3. diagnose van IUGR aanwezig in één tweeling (foetaal gewicht bij of onder het 10e percentiel voor zwangerschapsduur-Hadlock et al 1991).
4. afwezige of omgekeerde diastolische stroom in de navelslagader in de siugr-tweeling.

Algemene uitsluitingscriteria

1. aanwezigheid van twin-twin transfusion syndrome gedefinieerd als een maximale verticale zak (MVP) van ≤2 cm in één zak en MVP van ≥8 cm in de andere zak.Aanwezigheid van belangrijke congenitale afwijkingen (anencefalie, acardia, spina bifida) of intracraniale bevindingen bij tweelingen: IVH, porencephalic cysten, ventriculomegalie of andere bevindingen die wijzen op hersenbeschadiging.
2. ongebalanceerde chromosomale complement.
3. gescheurde of losse membranen.
4. Placenta Abruptie.
5. Chorioamnionitis (infectie in de baarmoeder).
6. drieling

details van de chirurgische ingreep

de meeste operaties worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met enige slaapverdoving. Een kleine incisie (3 millimeter of ongeveer 1/10e van een inch) zal worden gemaakt en een trocar (kleine metalen buis) zal worden ingebracht in de vruchtzak van de normaal geteelde tweeling. Vruchtwater kan worden verzonden voor genetische en microbiologische studies. Een endoscoop (medische telescoop) zal worden doorgegeven in de baarmoeder. De bloedvaten, die zichtbaar zijn op het oppervlak van de placenta, worden geanalyseerd en alle communicerende vaten worden afgesloten met laserenergie. Een tweede trocar kan nodig zijn om de operatie te voltooien, vooral als de placenta anterieur is. U krijgt antibiotica voor en na de operatie.

postoperatieve zorg

gewoonlijk blijft u 1 tot 2 dagen na de operatie in het ziekenhuis. U wordt dan naar huis gestuurd naar de zorg van uw primaire verloskundige en perinatoloog. Follow-up echo ‘ s zullen elke week worden gepland voor de eerste maand om mogelijke intra-uteriene foetale ondergang te detecteren, en maandelijks daarna. Levering zal worden bepaald op basis van verloskundige indicaties (maar het is de aanbeveling van foetale hoop om wekelijkse monitoring via echografie, NST ‘ s, of andere geschikte middelen.).