door Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; en Raul Rosenthal, MD, FACS
Alle van de Bariatrische Instituut, Sectie van Minimaal Invasieve Chirurgie,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
INLEIDING
De jejunoileal bypass werd voor het eerst uitgevoerd in 1969 voor de behandeling van obesitas, het bereiken van dramatische verlies van het gewicht. Ernstige malabsorptie, echter, veroorzaakte meerdere metabole complicaties die uiteindelijk leidde tot het staken van deze procedure. Meer dan 100.000 jejunoileal bypass procedures zijn uitgevoerd, waarvan veel nog steeds complicaties kunnen ontwikkelen die een revisionele operatie nodig hebben. We presenteren het geval van een morbide obese mannelijke patiënt die verschillende chronische complicaties ontwikkelde na een jejunoileale bypass die meer dan 30 jaar geleden werd uitgevoerd. Na omkering van de jejunoileale bypass, werd de patiënt weer morbide zwaarlijvig en vereiste een nieuwe bariatrische procedure. De levensbedreigende complicaties van zijn vorige malabsorptieve procedure rechtvaardigden de keuze van een restrictieve sleeve gastrectomie als zijn behandeling. Dit is het eerste verslag van een sleeve gastrectomie na de omkering van een jejunoileale bypass.
Case Report
een 57-jarige man werd doorverwezen naar onze instelling voor de omkering van een JIB die 35 jaar eerder was uitgevoerd (figuur 1 en Figuur 2). Zijn eerste preoperatieve gewicht was 141Kg (312 Pond), wat overeenkomt met een body mass index (BMI) van 43,5. Op het moment van de verwijzing leed hij aan meerdere complicaties als gevolg van chronische malabsorptie, waaronder een verslechtering van de nierinsufficiëntie en leverdisfunctie. Hij had ook een voorgeschiedenis van chronische pancreatitis, chronische malabsorptieve diarree en perifere neuropathie. Zijn chirurgische geschiedenis omvatte een cholecystectomie 10 jaar na de fok. Hij had terugkerende nefrolithiasis die herhaalde ziekenhuisopnames voor urosepsis rechtvaardigde. Hij werd behandeld voor trombocytopenie en coagulopathie. Zijn gewicht en BMI waren 77Kg (169 pond) en 23,6, respectievelijk.
vanwege verschillende eerdere operaties werd een verkennende laparotomie uitgevoerd door middel van een insnijding in de middellijn. Na een volledige abdominale exploratie en een uitgebreide lysis van adhesie, werd de JIB omgekeerd met de verwezenlijking van een kant-aan-kant jejunojejunal geniet anastomosis. Vanwege de onbekende reactie van de eerder overgeslagen darm, werd ook een gastrostomiebuis gevormd. Zijn verblijf in het ziekenhuis was rustig; hij werd 24 uur na de operatie gestart met een helder vloeibaar dieet en werd progressief gevorderd zoals getolereerd. Hij werd vervolgens zes dagen na de operatie ontslagen. Vier dagen later ontwikkelde hij een wondinfectie die met succes werd behandeld met antibiotica en lokale wondverzorging.Twaalf maanden na de omkering van de JIB was zijn gewicht 135Kg (298 pond), met een BMI van 41,6. Een voedingswaarde evaluatie bleek overmatige vetinname, frequente snacken ‘ s nachts, en de consumptie van grote porties van voedsel. Zijn medische evaluatie was onopvallend met een normale nier-en leverfunctie. Na een grondig preoperatief onderzoek, werd hij ingepland voor een electieve laparoscopische mouw gastrectomie. Wegens de geschiedenis van de patiënt van veelvoudige chirurgie, werd de procedure omgezet in open secundair aan bovenmatige adhesie.In het kort, de procedure omvatte het afbinding van de vaten langs de grote kromming van de maag van de linker crus tot 7 cm proximaal aan de pylorus. Dit werd uitgevoerd met een ultrasoon scalpel. De maag werd vervolgens verdeeld met een lineaire nietmachine over een 52-Fr bougie. De nietlijn werd oversewn met een inverterende 2-0 zijden hechting.
een postoperatieve gastrografine-slikstudie toonde een vrije contraststroom door de maaghuls aan zonder lekkage of extravasatie van contrast (Figuur 3). De patiënt werd 24 uur na de operatie gestart met een helder vloeibaar dieet en 48 uur na de ingreep uit het ziekenhuis ontslagen. Drie weken na de operatie verdroeg hij een eiwitrijk vloeibaar dieet en begon hij met een vast dieet. Zes maanden na de operatie meldde hij geen problemen met zijn dieet. Zijn gewicht op dat moment was 119Kg (262 pond) en zijn BMI was 36,7.
discussie
bariatrische chirurgie begon in 1952 toen de eerste chirurgische operatie met het specifieke doel om gewicht te verliezen werd uitgevoerd.7,8 na het observeren van de effecten van massale darmresecties bij verschillende ziekten, was Henriksson uit Zweden de eerste die een zwaarlijvige patiënt operatief behandelde door middel van een dunne darmresectie.9 twee jaar later, Kremen et al waren de eerste om 90 procent van de dunne darm te omzeilen zonder intestinale resectie en produceerde significant gewichtsverlies.10 in 1956, Payne ontwikkelde de jejunocolic bypass, het genereren van een dramatische daling van gewichtsverlies bij 10 patiënten.1,11 verscheidene postoperatieve complicaties, echter, leidden tot de omkering van deze malabsorptieve procedure.1,9 Sherman et al modificeerde de jejunocolic bypass in 1965,12 waardoor een minder agressieve jejunoileostomie ontstond. Daarna, in 1969, Payne verder gewijzigd zijn aanpak van een jejunocolic bypass naar een jejunoileal shunt door de eerste 35cm van jejunum aan de laatste 10cm van ileum in een end-to-side anastomose.1
het dramatische gewichtsverlies dat met deze procedure werd bereikt, leidde tot de verspreiding van bariatrische chirurgie als een aantrekkelijke optie voor de behandeling van obesitas.2 Dit moedigde andere chirurgen aan om de JIB met hun eigen persoonlijke aanpassingen uit te voeren.9,13,14 ongeveer 100.000 JIBs zijn uitgevoerd-meestal tijdens de periode van 10 jaar die volgde op Payne ‘ s rapport in 1969.15
helaas kwam het indrukwekkende gewichtsverlies aan een zeer hoge prijs. De resulterende malabsoprtion en diarree creëerde een veelheid van vloeistof en elektrolyt afwijkingen, waaronder hypokaliëmie, hypocalciëmie, hyperoxalurie, en hypoalbuminemie. Dit leidde op zijn beurt tot de vorming van niercalculi en leverfalen.2,16 de langetermijngevolgen omvatten cirrose, 17, 18 vitamine – en mineralentekorten,19 perifere neuropathie,20 en chronisch nierfalen.19,21 het omzeilde gedeelte van de dunne darm is ook de oorzaak van enkele van de complicaties die in JIB worden gezien. Bacteriën in de dunne darm verspreiden zich vrij, ontwikkelen chronische infecties, 3 en vervolgens geven bacteriële toxines in de systemische circulatie.2,22 circulerende antilichamen zetten vervolgens af in gewrichtsruimten en veroorzaken immuuncomplex artritis en migratiepolyartritis.18,23
JIB wordt niet langer aanbevolen als gewichtsverlies vanwege deze ernstige en levensbedreigende complicaties.3 als gevolg daarvan hebben verschillende centra een aanzienlijk aantal revisies en omkeringen gerapporteerd. De gemeenschappelijkste oorzaken voor omkering van de JIB zijn strenge diarree, nierstenen of nierfalen, cirrose of levermislukking, en levensgevaarlijke ondervoeding.2,24-26 zodra de continuïteit van het darmkanaal is hersteld, verdwijnen de meeste bypass-geassocieerde symptomen en complicaties.21,25,27-29 de meeste patiënten, echter, herwinnen een significante hoeveelheid gewicht.24,25,28 deze gewichtstoename heeft ertoe geleid dat sommige auteurs tegelijkertijd de JIB omkering aanvullen met een andere gewichtsverlies procedure.24,30,31 wegens een groot aantal complicaties en het onvermogen om adequaat gewicht te verliezen na beperkende procedures,bevorderen 32 de meeste bariatrische revisionele procedures de oprichting van een gastric bypass. Deze combinatie resulteert in een aanvaardbaar complicatiepercentage met passend gewichtsverlies.3,33-35
de ernstige metabole complicaties en de lage kwaliteit van leven die onze patiënt leed, leidden tot zijn JIB omkering. Echter, vanwege zijn normale BMI en slechte gezondheid op het moment van de operatie, werd de JIB omkering niet aangevuld met een andere bariatrische procedure. Tijdens de volgende maanden na de JIB omkering, de eetgewoonten van de patiënt dramatisch getransformeerd, hoogstwaarschijnlijk het resultaat van meer dan 30 jaar van schamele voedselinname en chronische diarree. Ondanks professionele voedings-en psychologische consultatie resulteerden de eetgewoonten van de patiënt opnieuw in morbide obesitas, wat op zijn beurt een andere bariatrische procedure vereiste. Vanwege zijn vorige aandoening weigerde de patiënt elke malabsorptieprocedure als behandeling voor zijn huidige obesitas. Daarom werd een restrictieve procedure gekozen.
de sleeve gastrectomie (SG) is een afdoende beperkende procedure gebleken voor obesitas 36,met name bij patiënten met superlijvigheid.Het werd oorspronkelijk beschreven door Marceau et Al39 en Hess et al40 als de eerste stap in de biliopancreatische omleiding met duodenale switch, beschouwd als zowel restrictief als malabsorptief. SG bereikt gewichtsverlies door de hoeveelheid voedsel die kan worden geconsumeerd te beperken zonder de potentiële risico ‘ s en gevolgen van malabsorptie (Figuur 4).41 naast het beperkende mechanisme dat door de vermindering van maagcapaciteit wordt verleend, veroorzaakt SG een significante daling van het hongerregulerende hormoon ghreline door het grootste deel van de ghrelin-producerende cellen in de fundus van de maag te resecteren.42,43 de effecten van SG op het gewichtsverlies lijken groter te zijn dan die van andere beperkende procedures, waaronder vertical banded gastroplasty41 en intragastric balloon.44 wegens de daling van de productie van de hongerregulerende ghreline, schijnt SG ook een beter alternatief dan maagbanding te zijn.In feite, is SG ook bevredigend gebruikt in maagbandomkeerprocedures. Baltasar et al rapporteerden de conversie van een verstelbare maagband naar SG met blijvend gewichtsverlies en een significante verbetering van de kwaliteit van leven.41
conclusie
vanwege het grote aantal JIB-procedures die sinds de late jaren 1960 zijn uitgevoerd, kunnen veel JIB-patiënten nog steeds metabole complicaties ontwikkelen die een revisionele operatie vereisen. Wij zijn van mening dat de noodzaak voor het uitvoeren van een andere bariatrische procedure op het moment van een JIB revisie moet worden geïndividualiseerd aan elke patiënt, zoals in dit geval gebeurde. Zelfs na een omkering van hun bariatrische procedures hebben deze patiënten een constante medische, voedings-en psychologische follow-up nodig. Dit is het eerste rapport van een JIB omgekeerd aan SG, resulterend in succesvol gewichtsverlies. Hoewel SG relatief nieuw is in het arsenaal van bariatrische chirurgie, is het bewezen een veilige en efficiënte gewichtsverlies procedure te zijn. De resultaten op lange termijn moeten echter nog worden vastgesteld. In de tussentijd is SG een aantrekkelijk alternatief bij JIB patiënten die niet in aanmerking komen voor gastric bypass vanwege hun malabsorptief geïnduceerde metabole complicaties.
1. Payne JH, DeWind LT. chirurgische behandeling van obesitas. Am J Sur. 1969; 118: 141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Langdurige morbiditeit na jejunoileale bypass; de aanhoudende potentiële behoefte aan chirurgische omkering. Arch Sur. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Complicaties van bariatrische chirurgie. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Omkering van jejunoileal bypass. Surg Gynaecol Verloskundige. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversal of jejunileal bypass bij patiënten met morbide obesitas. Br J Sur. 1994; 81: 1015-7.
6. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: een 25-jarige follow-up studie van 36 patiënten. Obes Sur. 2002; 12: 312-8.
7. Baddeley RM. Resultaten van jejuno-ileostomie voor grove refractaire obesitas. Br J Sur. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. chirurgische behandeling van obesitas. Prog Sur. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. Medische En Chirurgische indicaties voor de behandeling van morbide obesitas. World J Sur. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Experimentele evaluatie van het nutritionele belang van proximale en distale dunne darm. Ann Sur. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ‘ obesite. 16 cas personnels. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., May AG, Nye W, et al. Klinische en metabole studies na darm omzeilen voor obesitas. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Zalm PA: de resultaten van kleine intestinale bypass operaties voor de behandeling van obesitas. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Ervaring met een nieuwe techniek van intestinale bypass in de behandeling van morbide obesitas. Ann Sur. 1971; 174: 560-72.
15. Deitel M. Delayed sequelae of jejunoileal bypass. In: Deitel M, ed. Update: operatie voor de morbide Obese patiënt. Toronto, Canada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock AS, Hardin CA. Complicaties van jejunoileal bypass voor morbide obesitas. Arch Sur. 1975; 110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Levertransplantatie na jejunoileale bypass voor morbide obesitas. J Am Coll Sur. 1997; 185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Levertransplantatie voor gedecompenseerde cirrose na jejunoileal bypass: een strategie voor het beheer. Transplantatie. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Chirurgie voor gewichtscontrole bij patiënten met morbide obesitas. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. Een gecontroleerde studie van perifere neuropathie na bariatrische chirurgie. Neurologie. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Niercomplicaties van jejuno-ileal byass voor obesitas. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, et al. Bypass enteropathie. Intestinale en systemische manifestaties na dunne darm bypass. JAMA. 1976;236:269–72.
23. Demaria EJ, Jamal MK. Chirurgische opties voor obesitas. Gastro-Enterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Reversal of jejunoileal bypass. Surg Gynaecol Verloskundige. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversal of jejunileal bypass bij patiënten met morbide obesitas. Br J Sur. 1994; 81: 1015-7.
26. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: een 25-jarige follow-up studie van 36 patiënten. Obes Sur. 2002; 12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileal bypass reversal: effect op de nierfunctie, metabole parameters en steenvorming. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileal bypass voor morbide obesitas. Een kritische beoordeling. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Behandeling van jejunoileal bypass falen door anastomose en gastroplastie in een eentraps procedure. Onderzoek van 47 zaken. Am Sur. 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. lange termijn resultaat van omkering van de dunne darm bypass operaties. 1990; 159: 118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Omkering van dunned intestinal bypass operaties en gelijktijdige verticale banded gastroplasty: resultaat op lange termijn. J Am Coll Sur. 1995; 181: 160-4.
32. van Gemert WG, Van Wersch MM, Greve JWM, et al. Revisionele operatie na mislukte verticale banded gastroplasty of conversie naar gastric bypass. Obes Sur. 1998; 8: 21-8.
33. Behrns KE, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoeratieve bariatrische chirurgie. Lessen geleerd om de selectie en resultaten van patiënten te verbeteren. Ann Sur. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revisionele bariatrische chirurgie-veilig en effectief. Obes Sur. 2001; 11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoscopische reoperatieve bariatrische chirurgie: ervaring bij 27 opeenvolgende patiënten. Obes Sur. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, OH JH. Resultaten van laparoscopische sleeve gastrectomie na 1 jaar bij morbide obese Koreaanse patiënten. Obes Sur. 2005; 15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinale gastrectomie als behandeling voor de hoog-risico Super-obese patiënt. Obes Sur. 2004; 14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Behandeling van super super morbide obesitas door sleeve gastrectomie. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopancreatische afleiding met een nieuw type gastrectomie. Obes Sur. 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatische omleiding met duodenale schakelaar. Obes Sur. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Laparoscopische sleeve gastrectomie: een multifunctionele bariatrische operatie. Obes Sur. 2005; 15: 1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A, et al. Sleeve gastrectomie en maagbanding: effecten op plasma ghreline niveaus. Obes Sur. 2005; 15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Het effect van biliopancreatische afleiding met pylorus-conserverende sleeve gastrectomie en duodenale schakelaar op vasten ghreline, leptine en adiponectine niveaus: is er een hormonale bijdrage aan het gewicht-verminderende effect van deze procedure? Obes Sur. 2006; 16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, gagner M. laparoscopische sleeve gastrectomie is superieur aan endoscopische intragastrische ballon als een eerste fase procedure voor patiënten met superlijvigheid (BMI> 50). Obes Sur. 2005; 15: 612-7.
Categorie: Artikelen Uit Het Verleden, Chirurgisch Perspectief
