- Abstract
- 1. Thalassemie major is een chronische, progressieve hemoglobineaandoening die levenslang bloedtransfusies vereist. Bij gebrek aan een geschikte behandeling is ijzerstapeling echter het klinische gevolg van chronische transfusies die significante orgaanschade, morbiditeit en mortaliteit kunnen veroorzaken. Historische gegevens tonen aan dat ijzerstapeling bij transfusie-afhankelijke patiënten niet alleen fataal is, maar ook vroege dood veroorzaakt, meestal geassocieerd met cardiale complicaties . Ijzerchelatiebehandeling is noodzakelijk voor het verwijderen van overtollig ijzer, maar de effectiviteit en het succes van de behandeling zijn sterk afhankelijk van het type en het tijdstip van de behandeling en van de therapietrouw door de patiënt .
- 1.1. Doel van de studie
- 2. Materialen en methoden
- 2.1. Studieopzet en locaties
- 2.2. Studie Populatie
- 2.3. Gegevens
- 2.4. Richtlijnen en goedgekeurde indicaties
- 2.5. Gegevensanalyse
- 3. Resultaten en discussie
- 3.1. Demografische informatie
- 3.2. Huidige behandeling van ijzerstapeling
- 4. Conclusies
- erkenningen
Abstract
thalassemie en andere hemoglobinopathieën vormen een belangrijk gezondheidsprobleem in mediterrane landen en leggen een enorme emotionele, psychologische en economische last op hun nationale gezondheidsstelsels. De ontwikkeling van nieuwe chelatoren in de laatste jaren had een grote invloed op de behandeling van thalassemie en op de kwaliteit van leven van thalassemische patiënten. Het Italiaanse Ministerie van Volksgezondheid heeft een nieuw initiatief gepromoot om een register op te zetten voor thalassemische patiënten, dat als instrument moet dienen voor de ontwikkeling van kosteneffectieve diagnostische en therapeutische benaderingen en voor de vaststelling van richtsnoeren ter ondersteuning van de meest geschikte behandeling van de ijzerchelaatvormingstherapie en een correct gebruik van de beschikbare ijzerchelaatvormers. Deze studie vertegenwoordigt de analyse van de voorlopige gegevens verzameld voor de evaluatie van de huidige status van de ijzerchelatiepraktijk in de Italiaanse thalassemische populatie en beschrijft hoe therapeutische interventies sterk kunnen verschillen in de verschillende leeftijdsgroepen van patiënten.
1. Thalassemie major is een chronische, progressieve hemoglobineaandoening die levenslang bloedtransfusies vereist. Bij gebrek aan een geschikte behandeling is ijzerstapeling echter het klinische gevolg van chronische transfusies die significante orgaanschade, morbiditeit en mortaliteit kunnen veroorzaken. Historische gegevens tonen aan dat ijzerstapeling bij transfusie-afhankelijke patiënten niet alleen fataal is, maar ook vroege dood veroorzaakt, meestal geassocieerd met cardiale complicaties . Ijzerchelatiebehandeling is noodzakelijk voor het verwijderen van overtollig ijzer, maar de effectiviteit en het succes van de behandeling zijn sterk afhankelijk van het type en het tijdstip van de behandeling en van de therapietrouw door de patiënt .
gedurende vele jaren was slechts één chelaatvormer, deferoxamine (DFO), beschikbaar. DFO is goedgekeurd voor klinisch gebruik bij patiënten met ijzerstapeling als gevolg van frequente bloedtransfusies (waaronder thalassemie en andere congenitale anemie), en tot op heden vertegenwoordigt het volgens de bestaande nationale of internationale richtlijnen nog steeds de standaard ijzerchelatietherapie. In de afgelopen 50 jaar heeft deferoxamine bewezen veilig en effectief te zijn, waardoor de prognose van transfusieafhankelijke patiënten radicaal veranderde. Ondanks dit goedaardige veiligheids-en werkzaamheidsprofiel voorkomt de toediening door de ouders, met de overlast van een infusiepomp (voor subcutane infusie gedurende een nacht 5 tot 7 nachten/week), echter een optimale therapietrouw, vooral bij de jongste patiënten . Bovendien is bijna 10-15% van de proefpersonen niet in staat om deze chelator te gebruiken als gevolg van overgevoeligheid of toxische bijwerkingen en de meerderheid van de patiënten weigeren DFO vanwege de slechte kwaliteit van leven geassocieerd met de behandeling.
deze moeilijkheden hebben in de afgelopen jaren geleid tot het zoeken naar een oraal toe te dienen verbinding. Onderzoek heeft geleid tot de identificatie van een aantal interessante moleculen, maar daarvan kwamen slechts twee stoffen op de Europese markt: deferipron en deferasirox. Deferipron (DFP) werd goedgekeurd in 1999 en was gedurende vele jaren de enige orale chelator die beschikbaar was in Europa voor de behandeling van patiënten voor wie deferoxamine gecontra-indiceerd was of ernstige toxiciteit vertoonde. Het gebruik ervan leidde tot aanzienlijke verbeteringen in termen van naleving en kwaliteit van leven . Daarnaast zijn er klinische aanwijzingen dat DFP effectiever is in de bescherming tegen ijzercardiotoxiciteit dan DFO, waardoor de overleving van de patiënt wordt verhoogd en significante morbiditeit wordt verminderd .
deze bevindingen stimuleerden ook het gecombineerde gebruik van de twee geneesmiddelen met als doel een globale verbetering en een verminderde toxiciteit bij de behandeling van ijzerstapeling te verkrijgen. De combinatietherapie komt in het bijzonder voort uit de observatie dat patiënten met deze twee chelaatvormers een variabele respons hebben in ijzerexcretie en toxiciteit, en hun combinatie kan de totale ijzerexcretie verhogen en de toxiciteit verminderen. Er wordt verondersteld dat deferipron, in staat om celmembraan te kruisen en zo ijzerpoelen te bereiken die niet toegankelijk zijn voor DFO, weefselijzer in de bloedstroom naar deferoxamine kan brengen, waar het kan worden gecheleerd en uiteindelijk kan worden uitgescheiden .
in Italië werd deferipron in 1997 geïntroduceerd binnen een nationaal gecontroleerd programma voordat de Europese vergunning voor het in de handel brengen werd goedgekeurd. Op dat moment kregen 532 patiënten uit 86 klinische centra de nieuwe orale chelaatvormende behandeling voorgeschreven. Het programma omvatte pediatrische patiënten (10,9% was 6-11 jaar oud) maar er werden geen kinderen jonger dan 6 jaar in het programma opgenomen .Gedurende de jaren werd DFP, alleen of in combinatie met DFO, de voorkeursbehandeling voor oudere kinderen en volwassenen die ijzerstapeling in het hart nodig hadden. In 2010 heeft het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA), op basis van bewijs uit gesponsorde en spontane klinische onderzoeken, het registratieve dossier bijgewerkt met de mededeling dat “gegevens uit de gepubliceerde literatuur consistent zijn met de resultaten van de Apotex-onderzoeken, waaruit blijkt dat er minder hartziekten en/of een verhoogde overleving zijn bij met Ferriprox behandelde patiënten dan bij patiënten met deferoxamine” .
onlangs is een nieuwe orale chelator, deferasirox (DFX), in Europa goedgekeurd voor volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar, wanneer een transfusie van 7 mL/Kg/die of meer heeft plaatsgevonden. Het product is ook goedgekeurd als tweede lijn voor kinderen van 2-6 jaar met bèta-thalassemie en transfusie met minder dan 7 mL/Kg/die of met andere transfusieafhankelijke anemie. De lange halfwaardetijd (11-19 uur) maakt het mogelijk de plasmaspiegels gedurende een periode van 24 uur binnen het therapeutische bereik te houden, waardoor een gemakkelijke eenmaal daagse orale toediening mogelijk is. Uit langetermijngegevens is geen toename of onverwachte bijwerking van deferasirox-behandeling bij zowel pediatrische als volwassen patiënten gebleken, hoewel onlangs enige bezorgdheid is geuit over enig bewijs van cytopenie en renale toxiciteit . DFX lijkt de voorkeur chelator in termen van compliance en kwaliteit van leven, zelfs als de onaangename smaak en het hoge aantal niet ernstige bijwerkingen van gastro-intestinale aard verminderen de aanvaardbaarheid en de algemeen verwachte voordelen.
de beschikbaarheid van alternatieve therapieën, met een gedifferentieerd werkingsmechanisme en weefselgevoeligheid, kan een cruciale rol spelen bij de voortdurende verbetering van de overleving en de kwaliteit van leven van de thalassemische patiënt. Er zijn echter nog steeds consensusrichtlijnen over het optimale gebruik van de beschikbare chelatoren in voorbereiding.
het zou van groot belang zijn de kenmerken van patiëntenpopulaties te identificeren die het beste baat kunnen hebben bij het gebruik van elke chelator. Bij gebrek aan prospectieve gecontroleerde vergelijkende studies kunnen we nuttige informatie afleiden uit de analyse van het huidige gebruik van de verschillende chelatoren en van de medische beslissing die ten grondslag ligt aan het recept. De kritische evaluatie van dergelijke huidige toepassingen, in het licht van de bestaande richtsnoeren en wettelijke bepalingen, zou het gebruik van deze levensreddende geneesmiddelen moeten stimuleren.
1.1. Doel van de studie
in Italië is het” interregionale netwerk voor thalassemie: HTA voor de diagnostische en therapeutische interventie bij ijzerstapeling ” een project dat onlangs door de Italiaanse Minister van Volksgezondheid is gepromoot en opgericht. In het kader van dit project werd een register van thalassemiepatiënten ontworpen en opgezet om een flexibel platform te bieden voor de beoordeling van de kenmerken van de belangrijkste thalassemiepatiënt en ziektebeheer, inclusief het gebruik van de verschillende chelaatvormers. Andere verzamelde informatie omvat het resultaat van de behandeling, het percentage bijwerkingen, de methoden voor de evaluatie van ijzerdepositie en de kosten van therapieën. Het project loopt nog en de eindresultaten zullen openbaar worden gemaakt.
deze studie vormt een voorlopig verslag van de eerste verzameling gegevens die in het register zijn verzameld. Er zijn gegevens gebruikt om een prevalentieonderzoek uit te voeren dat gericht is op het evalueren van(A)de demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie 11 en 5 jaar na de introductie van de twee orale chelatoren, respectievelijk DFP en DFX,(b)de huidige behandeling van ijzerstapeling in een groot cohort patiënten van verschillende leeftijdsgroepen.
2. Materialen en methoden
2.1. Studieopzet en locaties
dit is een multicenter, transversaal onderzoek naar ijzerchelatiebehandeling.
2.2. Studie Populatie
De onderzoekspopulatie bestaat uit personen met een bevestigde diagnose van beta-thalassaemia major en onder welke chelatie behandeling in de 15 deelnemende Klinische Centra:(i)Ospedale “de Madonna delle Grazie” VS Dipartimentale Ematologia-DH talassemia (Dr. A. Ciancio),(ii)O. A. Bianchi Melacrino Morelli Centro Microcitemia (Dr. D. D ‘ Ascolese),(iii)Ospedale “Cardarelli” UOS Talassemia Pediatrica ed Emoglobinopatie Pediatriche (Dr. A. Filosa),(iv)A. O. R. N. “Cardarelli” U. O. C. Microcitemia (Dr. L. Prossomariti),(v)Osp. “S. Eugenio” U. O. Day hospital Talassemia (Dr. P. Cianciulli), (vi) complex operational unit of genetics and pediatric immunology—Microcythemia service University Hospital “G. Martino” (Dr.B. Piraino), (vii) Hospital Presidium Immunotransfusie Center (Dr. A. Di Caro), (viii) Regional Reference Center for the diagnosis and treatment of Hemoglobinopathies. A. O. V. brain (Dr. G. Calvaruso), (ix)U. O. C. Hematology-Hemoglobinopathies, Hospital G. di Cristina, company of national importance and high civic specialization, Di Cristina, Ascoli-Palermo (Z. Borsellino), (Ospedale Pitrolo),(xi)P. O. “S. Bambino” U. O. C. Servizio di Talassemia (Dr. G. Colletta),(xii)Talassemia Azienda O. U. Policlinico (Dr. M. A. Romeo),(xiii) Azienda Ospedaliera O. C. R. SCIACCA U. O. S. di Talassemia (Dr. C. Gerardi),(xiv) O. A. Umberto I U. O. S. Talassemia (Dr. S. Campisi),(xv)P. O. S. Luigi—S. Curro’ U. O. D. Talassemia (Dr. S. Anastasi).
aangezien het project een initiatief van Basilicata is, komen de regio ‘ s die als eerste tot het register zijn toegetreden voornamelijk uit het zuiden van Italië. Voor het doel van deze studie worden gegevens verzameld uit deze eerste deelnemerscentra. Tot op heden hebben andere hematologische klinische centra uit heel Italië zich aangesloten bij het project en de gegevensverzameling is momenteel aan de gang.
patiënten die beenmergtransplantatie ondergingen of die deelnamen aan interventiestudies, werden van dit onderzoek uitgesloten.
2.3. Gegevens
voor elke patiënt werden de volgende gegevens verzameld en geanalyseerd: a) demografische kenmerken (leeftijd en geslacht), B) anamnese-informatie, C) gegevens over chelatietherapie.
2.4. Richtlijnen en goedgekeurde indicaties
Details over het aanbevolen en toegelaten gebruik van de drie verschillende chelatoren zijn afgeleid uit de relevante bestaande richtlijnen (Guidelines for the clinical management of thalassemie). Thalassemie International Federation-2008; Practice guidelines for the management of iron overload in thalassemie major and related disorders. Italiaanse Vereniging voor hematologie-2008 ; Consensus view on choice or iron chelation therapy in transfused iron overload for inherited anemia, UK Forum on Haemoglobine Disorders-2008) en van de goedgekeurde samenvatting van de productkenmerken (SmPC) beschikbaar in Italië voor de drie geneesmiddelen.
2.5. Gegevensanalyse
er is een beschrijvende analyse uitgevoerd naar leeftijd, geslacht, ijzerchelatiemiddel en referentiecentrum, waarbij gebruik is gemaakt van verhoudingen voor categorische gegevens, gemiddelde en mediaan als centrale tendensparameters voor continue gegevens, standaardafwijking (SD) en minimum – (min) en maximum – (max) waarden als dispersieparameters.
de gegevens zijn verzameld overeenkomstig de GCP-procedures( Italiaans D. M. 15/07/97), de richtsnoeren voor de classificatie en uitvoering van de observationele klinische studies (Italiaans G. U. n.76, 31/3/2008) en de richtsnoeren voor de bescherming en behandeling van persoonsgegevens (Italiaans DL 196/2003).
3. Resultaten en discussie
3.1. Demografische informatie
in oktober 2010 werden in totaal 981 personen geregistreerd in de 15 Italiaanse klinische centra die deelnamen aan het register voor Thalassemische patiënten, waarvan de meerderheid zich in het zuiden van Italië bevond (Tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
het kleinste centrum had in de zorg 10 patiënten en de grootste maar liefst 149 patiënten. De meerderheid had in de zorg zowel pediatrische als volwassen patiënten, met 4 centra die alleen volwassen thalassemische patiënten hadden.
demografische kenmerken van de patiëntenpopulatie in deze studie zijn samengevat in Tabel 2. In het specifieke geval is de genderverdeling evenwichtig verdeeld tussen mannen (47,2%) en vrouwen (52,8%). De globale gemiddelde leeftijd (±SD) is 30,56 ± 10,47 jaar, waarbij de jongste patiënt van 2 jaar en de oudste van 60 jaar oud is. De pediatrische populatie vertegenwoordigt 11,5% van de onderzoekspopulatie (113 proefpersonen zijn 2-18 jaar oud) en 95% van de patiënten is 45 jaar of jonger.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Details over de leeftijdsverdeling van patiënten die ijzerchelatietherapie kregen zijn weergegeven in Figuur 1.
Patiëntendistributie gestratificeerd naar leeftijd en geslacht.
op basis van deze cijfers kunnen we twee belangrijke overwegingen afleiden. Ten eerste valt op dat, ondanks de vele inspanningen die in de loop van de jaren op het gebied van preventie zijn geleverd, 6% van de thalassemische populatie in Italië momenteel jonger is dan 12 jaar en 11,5% van de patiënten in de pediatrische subgroep. De tweede waarneming betreft de gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie, die is verhoogd tot 30,56 ± 10,47. Er werd gemeld dat de gemiddelde leeftijd van patiënten verschoof van 5 jaar in 1965 naar 27 jaar in 1995 . Aangezien DFX pas onlangs in Italië is ingevoerd, kan deze wereldwijde toename van de gemiddelde leeftijd worden toegeschreven aan het gebruik van DFO en DFP.
3.2. Huidige behandeling van ijzerstapeling
wanneer de patiëntenpopulatie in deze studie (981 patiënten) werd geanalyseerd in termen van behandeling, resulteerden 495 patiënten in behandeling met DFO (als monotherapie of gecombineerde therapie). In detail kregen 271 patiënten (27,6% van het totaal) DFO, 185 patiënten (18,9%) werden behandeld met DFP en 304 patiënten (31,0%) kregen DFX (Tabel 3). De combinatietherapie met twee ijzerchelaatvormers werd toegediend aan 221 patiënten (22,5%), bijna uitsluitend als combinatie van deferoxamine en deferipron, beide gelijktijdig gebruikt (12,7%) of als sequentiële therapie (9,5%). Slechts 3 (0,3%) patiënten in onze cohort kregen deferoxamine en deferasirox in sequentiële therapie.
|
||||||||||||||||||||||||
de analyse per centrum toont een grote variabiliteit in de prescriptieve benadering van de chelatietherapie tussen de verschillende klinische centra. Het voorschriftpercentage van DFO kan variëren van 8,1% tot 70,8% van de patiënten, terwijl het voorschriftpercentage van DFP monotherapie varieert van 3,8% tot 49,5%, afhankelijk van het verwijzend centrum. DFX, Het Laatste goedgekeurde medicijn, wordt bijna uitsluitend gebruikt als monotherapie. Alleen DFO + DFP gecombineerde therapie lijkt consistenter voorgeschreven te zijn.
de verdeling van de verschillende chelaatvormers naar leeftijd wordt geïllustreerd in Figuur 2. Volwassen patiënten lijken gelijkelijk verdeeld te zijn over de vier beschikbare therapeutische keuzes (drie chelatoren in monotherapie plus de gecombineerde behandeling). Integendeel, in de pediatrische populatie is er een duidelijke voorkeur voor het voorschrijven van een orale chelator (72,6%) en deferasirox is in deze leeftijdsgroep over het algemeen de voorkeurschelator (64,6%).
Ijzerchelatiebehandeling bij pediatrische en volwassen patiënten.
uit deze gegevens blijkt dat er in de verschillende leeftijdsgroepen veel verschillen bestaan in de voorgeschreven dosering van elke ijzerchelator. Deze verschillen kunnen slechts gedeeltelijk worden verklaard op basis van de etiketten van goedgekeurde producten of de bestaande klinische aanbevelingen zoals beschreven in Tabel 4.
|
||||||||||||||||
in dit verband tonen de voorlopige resultaten van een gestructureerd interview dat we met de deelnemende klinische centra uitvoeren om de medische redenen te onderzoeken voor het veranderen van de voorgeschreven ijzerchelatietherapie, aan dat de belangrijkste reden voor het overschakelen van DFO naar een orale ijzerchelator bijna uitsluitend de slechte naleving van het oudergeneesmiddel bij jongere patiënten is. Aan de andere kant beschouwt elke geïnterviewde onderzoeker cardiale ijzerstapeling als de reden voor het initiëren van de gelijktijdige combinatietherapie (“interregionale netwerk voor thalassemie” project, interne vergadering, Rome, mei 2010). Deze prescriptieve aanpak bevestigt dat artsen aan deferipron (voornamelijk gebruikt in combinatie met DFO) een belangrijke rol toekennen als ijzerchelator, met name in het geval van cardiale risico ‘ s als gevolg van ijzer cardiale overbelasting.
Figuur 3 geeft een overzicht van de verschillen tussen de verschillende chelaatvormende behandelingen in de verschillende leeftijdsgroepen.
Ijzerchelatiebehandeling gestratificeerd naar leeftijdsgroep.
in het bijzonder wordt uit de vergelijking van het voorgeschreven percentage dat uit dit onderzoek is afgeleid met de aanbevolen toepassingen in de samenvatting van de productkenmerken en de richtsnoeren het volgende naar voren gebracht.
2-5 jaar
niet meer dan 35% van de kleine groep kinderen jonger dan 6 jaar wordt momenteel behandeld met DFO monotherapie, de enige ijzerchelaatvormer die is toegelaten als eerstelijnstherapie in deze groep. Meer dan 60% van hen gebruikt een orale chelator behandeling (DFX) en, aangezien dit gebruik niet is toegestaan of aanbevolen, moet worden beschouwd als een off-label gebruik.
bovendien is het gebruik van DFO in combinatie met DFP in deze leeftijdssubgroep zeer zeldzaam. Aangezien er geen ernstige cardiale ijzerstapeling wordt verwacht in deze leeftijdsgroep, dient monotherapie de gemakkelijkste en meest geschikte behandeling te zijn. Helaas is DFO tot nu toe de enige monotherapie met werkzaamheid en veiligheid in deze leeftijdscategorie, waarvoor echter de nachtelijke subcutane toedieningsweg een probleem blijft voor de jongste patiënten. De slechte naleving van DFO in deze leeftijdsgroep is een probleem dat beweert voor het uitvoeren van adequate orale chelator studies bij jongere kinderen.
6-11 jaar
monotherapie met een orale chelator is de meest gebruikte therapeutische optie in deze leeftijdsgroep, met maar liefst 13,5% van de patiënten die DFP gebruiken en 67,6% die DFX gebruiken (Figuur 3). De voorschriftpercentages in deze groep tonen aan dat de onlangs in de handel gebrachte orale chelaatvormer DFX (in 2006 in Europa toegelaten) bij de jongste thalassemische patiënten snel wijdverbreid is, en dat de voorkeur vooral uitgaat naar de handige toediening eenmaal per dag, die het mogelijk maakt de complianceproblemen in verband met DFO op te lossen, en een positieve vergelijking vormt met de toediening drie keer per dag voor DFP.
12-17 jaar
de chelaatvormingstherapie in deze leeftijdssubgroep volgt een vergelijkbare trend als hierboven. Het percentage adolescenten dat deferoxamine krijgt, is maar 13% en de orale chelatoren worden gebruikt bij meer dan 70% van de tieners en adolescenten. De gecombineerde behandeling met DFO + DFP neemt in de adolescentiegroep sterk toe. Gelijktijdige toediening is goed voor 11,3% van de behandeling in deze leeftijdsgroep en sequentiële therapie voor 3,8%. Deze gegevens stemmen overeen met de erkende noodzaak om in deze leeftijdsgroep een robuust ijzerchelatieprogramma te starten om hartfunctiestoornissen te voorkomen of, in de ergste gevallen, om een uitgesproken ijzerstapeling op het hart te corrigeren. Er moet echter worden opgemerkt dat het gecombineerde gebruik (zowel gelijktijdig als sequentieel) nog niet is goedgekeurd en dat spontane gegevens over veiligheid/werkzaamheid moeten worden bevestigd met goed opgezette grote gecontroleerde onderzoeken.
18-45 jaar
het aantal patiënten behandeld met DFO (alleen gebruikt of als combinatietherapie met DFP) neemt toe met de leeftijd en vertegenwoordigt 30-40% van de patiënten ouder dan 26 jaar.
het is interessant op te merken dat de orale chelaatvormingspraktijk bij oudere patiënten radicaal anders is dan bij de jongste patiënten. Het gebruik van DFP (alleen of in combinatie met DFO) is de huidige behandeling voor 40% van transfusieafhankelijke thalassemische patiënten ouder dan 18 jaar, terwijl DFX bij slechts 25% van de patiënten wordt gebruikt. De gecombineerde toediening van twee chelatoren (DFO + DFP) vertegenwoordigt de therapie van keuze in bijna 25% Zoals in de adolescente groep.
ten slotte werden in onze cohort twee patiënten ouder dan 30 jaar behandeld met de DFO/DFX gecombineerde therapie (sequentiële modaliteit). Dit gebruik is echter niet toegestaan en passende onderzoeken zijn gerechtvaardigd om de veiligheid, werkzaamheid en baten/risico ‘ s te evalueren.
>45 het gebruik van DFO (alleen of in combinatie) blijft de voorkeurstherapie voor thalassemische patiënten ouder dan 45 jaar, gevolgd door DFP dat bij 24,5% van de patiënten wordt gebruikt. Integendeel, het gebruik van DFX als monotherapie wordt slechts 10%.
4. Conclusies
deze studie benadrukt hoe DFO wordt uitgesloten van de behandeling van jongere kinderen en hoe orale chelatoren de voorkeur krijgen op basis van het verwachte compliance-voordeel, ondanks het ontbreken van een vergunning voor het in de handel brengen. Dit nalevingsvoordeel wordt minder erkend in het geval van DFP dat vaak om veiligheidsredenen wordt geweigerd. Het EMA heeft echter de SmPC van het DFP bijgewerkt, wat duidelijk wijst op een potentiële superioriteit in cardiale ijzerchelatie, zoals ook wordt voorgesteld in de huidige richtlijnen, en het zal van belang zijn om in toekomstige studies te evalueren of deze aanbeveling zal worden toegepast op de klinische praktijk. Tot slot, in de afgelopen jaren hebben de belangrijkste veranderingen in de voorschriftgewoonten betrekking op de dramatische toename van het gebruik van de onlangs goedgekeurde orale chelator DFX; dit komt vooral voor bij niet eerder geïdentificeerde patiënten (vanaf de leeftijd van 2 jaar), maar ook bij oudere kinderen en volwassenen ter vervanging van DFO.
bovendien laat deze studie zien hoeveel patiënten nog steeds off-label voorgeschreven worden. Dit is het geval voor het gebruik van de orale chelator DFX in de leeftijdsgroep van 2-6 jaar (2,3% van de totale populatie en 20,3% van de pediatrische populatie) en voor alle toepassingen van de gecombineerde DFO+ DFP.Tot slot is het interessant op te merken dat patiënten van 45 jaar en ouder terughoudend lijken om hun huidige therapie aan te passen, voornamelijk bestaande uit DFO of DFP als monotherapie of in combinatie. Dit bewijs brengt twee belangrijke implicaties voor de prognose en de veiligheid van de patiënt. Aan de ene kant heeft het gebruik van twee chelatoren met een iets verschillend werkingsmechanisme de totale overleving van de thalassemische patiënten significant verlengd. De tweede constatering is dat, wanneer een goed gecontroleerde chelatie wordt bereikt, het probleem van compliance (dat bijna volledig is in de volwassen populatie) verwaarloosbaar wordt en het behoud van welzijn het eerste doel wordt voor zowel patiënten als voorschrijvers.
erkenningen
het ” interregionale netwerk voor thalassemie: HTA voor de diagnostische en therapeutische interventie voor ijzerstapeling “werd medegefinancierd door het Italiaanse Ministerie van Volksgezondheid en de Italiaanse Stichting voor de genezing van thalassemie” Leonardo Giambrone ” en gecoördineerd door de regio Basilicata.
