Treatment of the first known case of king cobra envenomation in the United Kingdom, complicated by severe anaphylaxis

Discussion

the king cobra (Fig. 2) leeft in een groot deel van het vasteland van India, Zuid‐China, Maleisië en de Filippijnen, en in de dichte hooglandbossen van Zuidoost-Azië, maar niet Sri Lanka. In de bergachtige gebieden van India, king Cobra ‘ s zijn bekend om te leven op hoogten hoger dan 2000 m (6500 ft) boven de zeespiegel. De slang heeft een voorkeur voor het leven in gebieden bezaaid met meren en beken en is een uitstekende zwemmer. Hoewel het een cobra wordt genoemd, behoort het niet tot hetzelfde geslacht (Naja) als ‘echte’ Cobra ‘ s. De koningscobra is bijzonder omdat hij zich bijna uitsluitend voedt met andere slangen, zoals blijkt uit zijn geslachtsnaam Ophiophagus (slangeneter). Het is bekend dat de koningscobra grotere slangen aanvalt, waaronder pythons. Ondanks zijn angstaanjagende reputatie, de koningscobra is over het algemeen een verlegen wezen, het vermijden van confrontatie met mensen zo veel mogelijk.

slangengif bevat een verscheidenheid aan componenten die soortafhankelijk is. Deze kunnen neurotoxinen, myotoxinen, cardiotoxinen, hemolysinen, anticoagulantia en enzymen zoals proteïnasen, fosfolipasen, hyaluronidase en kinine‐bevrijdende enzymen omvatten. De verschillende toxines zijn voornamelijk grote moleculair gewicht eiwitten die, na een beet, worden getransporteerd via het lymfestelsel naar de centrale circulatie. In de meeste elapid slangen is het volume van gif geïnjecteerd onder vrijwillige controle, wat leidt tot een variabele mate van klinische effecten na envenomatie . Het belangrijkste bestanddeel van koningscobra GIF is een postsynaptisch neurotoxine, en een enkele beet kan tot 400-500 mg GIF leveren. De toxiciteit van gif wordt gemeten in termen van de dodelijke dosis voor muizen, en de LD50 voor Muizen voor koningscobra GIF is 1,91 mg.kg-1, zodat één beet maximaal 15 000 LD50 muizen doses kan bevatten. Ter vergelijking, ‘ s werelds meest giftige slang, de Australische elapid kleinschalig slang (Oxyuranus microlepidotus), kan leveren tot 100 mg gif met een LD50 voor muizen van 0,01 mg.kg−1, het geven van maximaal 500 000 LD50 muizen doses per beet . In 1970-1977 werden 17 mensen in Groot-Brittannië het slachtoffer van 32 beten door vreemde giftige slangen . Crotalus atrox (Westelijke diamantrugratelslang) veroorzaakte acht van deze beten, Bitis arietans (puff adder) vijf, en de overige 19 beten werden veroorzaakt door 12 verschillende soorten. Alle slachtoffers werden gebeten tijdens het omgaan met de slangen en 24 beten werden opgelopen door individuen in hun eigen huis. Vergiftiging was verwaarloosbaar bij 17 van de beten, maar levensbedreigend in ten minste twee gevallen. Lokale necrose ontwikkelde zich in zes gevallen, resulterend in langdurige ziekte bij vijf mensen.

in de westerse wereld , waar de particuliere collectie van giftige slangen is toegenomen, zijn envenomaties ook het gevolg van menselijke interactie met Cobra ‘ s in dierentuinen en onderzoekslaboratoria. In een document uit de VS over de periode 1977-1995 werden 54 raadplegingen over beten van giftige slangen die niet afkomstig zijn uit de VS samengevat. Er waren minstens 29 niet‐inheemse slangensoorten bij betrokken, waarvan 40% Cobra ‘ s. Er was één dode. Een hoog percentage giftige slangenbeten in de Verenigde Staten gaat gepaard met opzettelijke interactie met slangen. Koningscobrabeten worden als ernstiger beschouwd dan beten van andere cobra-soorten vanwege de grotere hoeveelheden geïnjecteerd gif en de snellere aanvang van neurotoxische symptomen. Echter, zelfs in de VS zijn beten van king Cobra ‘ s zeldzaam . Een eerdere serie uit de VS meldde dat cobras 18 van de 85 beten toebracht door niet‐inheemse slangen . Vergelijkbare cijfers zijn niet beschikbaar voor andere landen, hoewel gemeld is dat slechts drie cobrabeten van de 32 beten veroorzaakt door niet‐inheemse giftige slangen in Groot-Brittannië voorkwamen (ratelslangen werden het vaakst betrokken bij deze serie).

uitgebreide voorraden tegengif voor de behandeling van beten door giftige slangen zijn in handen van de National Health Services in Liverpool en Londen. Antivenom wordt over het algemeen aangegeven in twee situaties:

voor een effectieve antigifbehandeling is intraveneuze infusie vereist.

antigenen worden geproduceerd met behulp van paardenserum, met als gevolg antigene problemen die resulteren in een hoge incidentie van bijwerkingen. Antigif kan ‘ specifiek ‘zijn– dat wil zeggen tegen één specifiek slangengif – of’ polyvalent’, dat gewoonlijk antigif bevat voor een aantal verschillende giftige slangen die inheems zijn in een bepaalde regio. Wanneer de soort van de gewraakte Slang bekend is (zoals in dit geval), moet specifiek antigif worden gebruikt, aangezien er een grotere incidentie van bijwerkingen van antigif is wanneer polyvalent antigif wordt gebruikt . Het doel van de behandeling met antigif is het neutraliseren van alle circulerende gif en alle gif dat de circulatie zal bereiken. De dosis is afhankelijk van de hoeveelheid gif aanwezig, en als er na toediening van antigif nog steeds tekenen zijn van progressieve envenomatie, moet meer antigif worden gegeven.

het profylactisch gebruik van hydrocortison en antihistaminica vóór infusie van anti-venomserum om het optreden of de ernst van allergische reacties te verminderen is aanbevolen . Echter, antihistaminica tegen alleen de effecten van histamine versie en hydrocortison neemt tijd om te handelen. Bij de ontwikkeling van acute bijwerkingen na toediening van antigif heeft het gebruik ervan daarom een beperkt onmiddellijk voordeel. De Adrenaline is de drug van keus in anaphylaxis en een rol is voorgesteld in het verhinderen van reacties op antivenomserum. Er is bewijs uit zowel retrospectieve studies als uit een goed gecontroleerd dubbelblind gerandomiseerd placeboonderzoek dat de subcutane toediening van 0,25 ml adrenaline 1 : 1000 onmiddellijk vóór injectie van antigif vermindert de incidentie van bijwerkingen van ∼ 40% tot 10% zonder bijkomende bijwerkingen toe te schrijven aan adrenaline.

onze patiënt kreeg geen antihistaminica, steroïden of adrenaline als voorbehandeling. Behandeling met adrenaline vóór toediening van het antigif was niet geschikt omdat de patiënt hypertensief was en labetalol nodig had. Voorbehandeling met adrenaline is in twijfel getrokken bij slangenbeet slachtoffers vanwege het risico van coagulopathie met bepaalde slangen envenomaties die, met adrenaline‐geïnduceerde hypertensie, kunnen leiden tot fatale bloedingen. Van de zeven gevallen van fatale intracerebrale hemorragie na slangenbeet die in Australië werden gedocumenteerd, hadden er echter slechts drie een adrenalinebehandeling ondergaan, en in een studie van Heilborn et al. acht patiënten die op deze manier 0,5 mg adrenaline kregen toegediend, vertoonden slechts voorbijgaande stijgingen van de systolische bloeddruk, terwijl de diastolische bloeddruk daalde.

wij zijn van mening dat een aantal belangrijke aspecten in onze zaak aan de orde komen. Ten eerste neemt het aantal exotische, niet‐inheemse en giftige slangen in particuliere collecties in het Verenigd Koninkrijk toe. De beschikbaarheid van specifiek antigif is beperkt en kost tijd om aan te komen, wat de noodzaak van vroegtijdige interventie benadrukt – in ons geval tracheale intubatie en ventilatie om de effecten van het neurotoxine te bestrijden. Ten tweede zijn er, hoewel de ervaring in het Verenigd Koninkrijk beperkt is, 24 uur per dag deskundigen beschikbaar voor advies en logistieke hulp bij de verwerving en toediening van antigifmiddelen (bijvoorbeeld de National Poisons Information Service (0870-600 6266) en Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Deze hulp is essentieel en moet vroeg worden gezocht. Tot slot is dit een van de weinige situaties waarin, ondanks de ontwikkeling van ernstige anafylaxie bij een intraveneuze infusie, het antigene middel opnieuw moet worden ingezet om de behandeling te voltooien zodra de stabiliteit is teruggekeerd en de nodige voorzorgsmaatregelen zijn genomen.