korte samenvatting van de uitvinding
deze uitvinding heeft betrekking op chirurgische instrumenten, en meer in het bijzonder op instrumenten die bekend staan als “tunnelers”, gebruikt voor subcutane plaatsing van arterioveneuze entingen voor extracorporale circulatie van het bloed, arteriële bypasses, en dergelijke.
subcutane arterioveneuze transplantaten worden gebruikt bij verschillende perifere vasculaire of bloedtoegangsprocedures, zoals arteriële bypasses in de extremiteiten en extracorporale circulatie voor hemodialyse en hemofiltratie. Wanneer de natuurlijke vasculatuur onvoldoende is voor een endogene arterioveneuze fistel, zijn exogene prothesen gemaakt van een geëxpandeerde PTFE (polytetrafluorethyleen) of boviene carotis veel voorkomende substituten. Voor langdurige hemodialyse of hemofiltratie, kan de onderarm van de patiënt worden uitgerust met een lange toegang graft anastomosed tussen de radiale slagader en de cephalische ader in de buurt van de elleboog, en uitbreiding, in een lus, naar de pols. Deze regeling biedt een scala van plaatsen, over de lengte van de onderarm, voor repetitieve aftappen en het teruggeven van het bloed.
de subcutane plaatsing van het transplantaat gebeurt met een tunneler die typisch bestaat uit een gebogen schacht met een kogelachtige penetrerende punt aan het ene uiteinde en een handvat dat permanent aan het andere uiteinde is bevestigd. De tip is meestal verwijderbaar verbonden met de as, zodat het kan worden verwisseld met andere tips van verschillende grootte.
de tunneler moet met de grootste zorg worden gemanipuleerd om een nauwkeurige plaatsing van de graft in diepte en breedtegraad te verzekeren en om overmatig trauma en andere complicaties te voorkomen.
gewoonlijk worden incisies gemaakt in de onderste en bovenste anterieure gebieden van de onderarm. Aan de schacht wordt een tip bevestigd die geschikt is voor de grootte van het te implanteren transplantaat en wordt ingebracht via de onderste incisie, d.w.z. de incisie die het dichtst bij de pols ligt. Het handvat wordt gemanipuleerd om de punt omhoog door de onderarm en uit door de hogere incisie te leiden, waardoor een eerste onderhuidse tunnel wordt gevormd.
de lengte van het transplantaat is meer dan tweemaal de afstand tussen de incisies. Een uiteinde van het transplantaat wordt door een chirurgische ligatuur aan de blootgestelde punt van de tunneler bevestigd en het transplantaat wordt vervolgens door de tunnel terug getrokken totdat een voldoende deel van het transplantaat zich uitstrekt van de onderste incisie naar lus terug naar de bovenste incisie. Het instrument wordt dan losgekoppeld van het transplantaat, en ingebracht door de bovenste incisie, en het handvat gemanipuleerd, opnieuw, om de punt naar beneden te leiden door de onderarm, en uit door de onderste incisie, om een tweede subcutane tunnel te vormen. Het vrije uiteinde van het deel van het transplantaat dat zich vanaf de onderste incisie uitstrekt, is verbonden met de punt van het instrument, en door het instrument naar boven te trekken, wordt het transplantaat door de tweede tunnel weer omhoog getrokken. Ten slotte worden de uiteinden van de graft anastomosed aan de slagader en ader, respectievelijk, en de insnijdingen gehecht. Soortgelijke tunneling procedures zijn gebruikt voor femoral lus access entts.
een probleem met de conventionele procedure hierboven beschreven is dat de tweede tunnel, gemaakt door het instrument te bewegen in de richting van de elleboog naar de pols, moeilijker te vormen is dan de eerste tunnel, die wordt gemaakt door het instrument te bewegen in de richting van de pols naar de elleboog. Tunneldiepte is een belangrijke overweging, en is bijzonder moeilijk te controleren wanneer het instrument wordt verplaatst in de richting van de elleboog naar de pols.
een ander probleem met de conventionele procedure is dat bij de vorming van elke tunnel het instrument in de eerste richting beweegt en de graft in de tegenovergestelde richting in de tunnel wordt getrokken. Deze tegengestelde bewegingen hebben de neiging om een groot deel van trauma aan de patiënt te veroorzaken.
een ander probleem met de conventionele procedure is dat het gehele gedeelte van de ENT dat door de tweede tunnel wordt teruggeleid, eerst door de eerste tunnel moet worden getrokken. Dit leidt ook tot overmatig trauma in de eerste tunnel.
bij de conventionele procedure is er ook een grote kans dat zich in het transplantaat kinks zullen vormen die trombose kunnen veroorzaken.
het algemene doel van de uitvinding is een nieuw en verbeterd tunnelwerktuig en-methode te bieden waarmee bovengenoemde problemen kunnen worden opgelost.
een ander doel van de uitvinding om een verbeterde tunneler voor een vereenvoudigde plaatsing van een subcutane lus access graft voor extracorporale circulatie van het bloed.
een ander doel is het verschaffen van een verbeterde tunneler voor het implanteren van een subcutane lus access graft bij een patiënt met een minimaal risico op trauma of andere complicaties.
nog een ander doel van de uitvinding is een verbeterde methode voor het plaatsen van een onderhuidse graft door tunneling, die eenvoudiger uit te voeren is dan eerdere methoden, die resulteert in een betere controle van de tunneldiepte, en die minder trauma ‘ s veroorzaakt en minder kans op complicaties geeft.
deze en andere voorwerpen en aspecten van de uitvinding worden bereikt met een nieuwe en verbeterde tunneler bestaande uit een lange schacht met een penetrerende punt aan het ene uiteinde verwisselbaar met een handvat aan het andere uiteinde. De tip is ook uitwisselbaar met tips van andere maten aan de eisen aan te passen, en de as is gemaakt van een relatief stijf metaal voldoende buigbaar om handmatig buigen naar een gewenste tunnel kromming.
door de onderlinge verwisselbaarheid van de punt en het handvat is het mogelijk een subcutaan arterioveneus vasculair entransplantaat te implanteren door de stappen van: het vormen van een eerste subcutane tunnel door het duwen van een tunneling instrument, bestaande uit een staaf met een tunneling tip aan het ene uiteinde en een handvat aan het andere uiteinde, door middel van een incisie grenzend aan de hand van een patiënt in de richting van de elleboog van de patiënt tot dat ene uiteinde van de staaf projecten door middel van een incisie in de buurt van de elleboog van de patiënt en zei andere einde van de staaf projecten naar buiten van de incisie in de buurt van de hand van de patiënt; het verwijderen van de tunneling tip en handvat van de staaf, het verbinden van de tunneling tip aan het andere uiteinde van de staaf en het aansluiten van de handgreep aan het ene uiteinde van de staaf, waarbij de posities van de handgreep en tip op de staaf worden verwisseld; het bevestigen van de ENT aan de tunneling tip; het transplantaat door de eerste subcutane tunnel trekken, door de staaf door de tunnel te bewegen in de richting van de hand van de patiënt naar de elleboog van de patiënt, totdat een uiteinde van de transplantaat projecteert door de genoemde incisie in de buurt van de elleboog van de patiënt en een lengte van de transplantaat, met een vrij uiteinde, strekt zich uit van de genoemde incisie in de buurt van de hand van de patiënt; de vorming van een tweede onderhuidse tunnel door het indrukken van de tunnelbouw instrument, met het tunnelen tip verbonden aan het toonaangevende einde daarvan en het handvat bevestigd aan de achterste uiteinde hiervan, via zei incisie naast de patiënt de hand in de richting van de patiënt de elleboog tot de toonaangevende end projecten door middel van een incisie in de buurt van de patiënt de elleboog; weer verwijderen van de tunnelbouw tip en het handvat van de hengel en verwisselen de posities van de handgreep en de tip op deze staaf; koppelen zei vrije uiteinde van het deel van de genoemde lengte van de graft naar het tunnelen tip; het trekken van de graft door de tweede subcutane tunnel, door het verplaatsen van de staaf door de tweede tunnel in de richting van de hand van de patiënt naar de elleboog van de patiënt, totdat het vrije uiteinde van de graft projecten door de laatst genoemde incisie in de buurt van de elleboog van de patiënt, waarbij de graft neemt de vorm van een lus; en het aansluiten van een uiteinde van de graft naar een slagader van de patiënt en het aansluiten van de andere kant van de graft naar een ader van de patiënt.
door toepassing van de voorgaande methode vermijdt de chirurg de noodzaak om door de eerste tunnel het deel van het transplantaat te trekken dat in de tweede tunnel moet worden geïmplanteerd. De methode stelt de chirurg ook in staat om beide tunnels te vormen door het instrument van de incisie het dichtst bij de hand van de patiënt naar de incisie in de buurt van de elleboog van de patiënt. Het stelt de chirurg ook in staat om het transplantaat in elke tunnel te trekken in de richting waarin de tunneler bewoog toen de tunnel werd gevormd, waardoor overmatig trauma werd geëlimineerd.
andere voorwerpen, details en voordelen van de uitvinding zullen beter worden begrepen uit de volgende gedetailleerde beschrijving, wanneer deze wordt gelezen in samenhang met de bijgaande tekeningen.
KORTE BESCHRIJVING VAN DE TEKENINGEN
FIG. 1 is een verheven beeld van een tunneler volgens de uitvinding voor subcutane plaatsing van een arterioveneuze prothese;
FIG. 2 is een fragmentarisch beeld, deels in longitudinale doorsnede, van de tunneler van FIG. 1 met een aan één uiteinde gelig prothese en
vijgen. 3a-3e zijn verheffende standpunten die het voorste gebied van de onderarm van een patiënt tonen, en die stadia in opeenvolging van een tunnelprocedure voorstellen die de tunneler van FIG. 1.
gedetailleerde beschrijving
verwijzend naar de tekeningen waarin soortgelijke tekens verwijzen naar soortgelijke of overeenkomstige delen in de verschillende weergaven, FIG. 1 vertegenwoordigt een tunneler 10 gebouwd volgens de uitvinding. De tunneler omvat een schacht 12, met een cirkelvormige dwarsdoorsnede, met een penetrerende punt 14 aan het ene uiteinde en een gekartelde handgreep 16 aan het andere uiteinde. Schacht 12 is typisch 4 of 5 mm. in diameter en is bij voorkeur gemaakt van een niet-warmtebehandeld smeedbaar metaal, zoals 300 serie roestvrij staal, met voldoende stijfheid om een kromming handmatig gevormd voor een gewenste tunnel pad behouden. Zoals in FIG. 2, de tegenoverliggende einden van as 12 hebben identieke, maar tegenovergesteld gerichte, inwendig schroefdraad boringen 12a en 12b, elk in staat om coaxiaal ontvangen ofwel tip 14 of handvat 16.
Tip 14 bestaat uit een cilindrisch deel 14a, een kogelvormige kop met vergrote diameter 14b aan het ene uiteinde van deel 14a en een schroefdraadschacht 14c met gereduceerde diameter die zich coaxiaal uitstrekt van het andere uiteinde van deel 14a. verschillende tips kunnen koppen van verschillende diameters hebben om tunnels te vormen van de juiste grootte voor de voor implantatie geselecteerde entten. De diameter van kop 14b zal meestal vallen in het bereik van 6 mm. tot 10 mm. De diameter van de sectie 14a en de buitendiameter van as 12 zijn bij voorkeur hetzelfde om vlakke oppervlakken waar ze samen te voegen bieden. De uitwendige schroefdraden van schacht 14c zijn vast te binden met de inwendige schroefdraden van beide boringen 12a en 12b. een dwarsgat 18 door het midden van sectie 14a biedt middelen om het uiteinde van een graft G aan punt 14 positief te bevestigen met een ligatuur S. Bij voorkeur wordt het graft aan de punt bevestigd door de punt in het uiteinde van het graft te steken, de ligatuur door het graft en gat 18 te trekken en te binden. Handvat 16 is cirkelvormig in doorsnede en gekarteld om een antislip grip te bieden. Een uitwendig schroefdraad schacht 16a strekt zich uit van handgreep 16 en is vast te houden in een van schroefdraad boringen 12a en 12b. Aangezien de tip 14 en handgreep 16 soortgelijke schroefdraadschachten hebben, zijn ze onderling verwisselbaar doordat de tip en handgreep elk aan beide uiteinden van schacht 12 kunnen worden bevestigd.
de procedure voor het plaatsen van een lus access graft in de onderarm van een patiënt zal nu worden beschreven onder verwijzing naar Fig ‘ s. 3a-3e. incisies L en U worden respectievelijk gemaakt in de onderste en bovenste voorste gebieden van de onderarm. Tunneler 10 wordt ingebracht via de onderste incisie L en bewerkt met handvat 16 tot punt 14 wordt blootgesteld aan de bovenste incisie U zoals afgebeeld in FIG. 3a om een eerste subcutane tunnel te vormen. Met as 12 in de stand blijven, worden punt 14 en handgreep 16 aan de uiteinden van as 12 geschakeld, zoals afgebeeld in FIG. 3b, en een uiteinde G1 van graft G is positief bevestigd aan punt 14 door een ligatuur S, zoals weergegeven in FIG. 2, bevestigd rond de graft en door gat 18 in sectie 14a van de tip. Het transplantaat wordt vervolgens door de eerste subcutane tunnel naar de bovenste incisie U getrokken, waar de blootgestelde punt 14 van het transplantaatuiteinde G1 wordt losgemaakt. Tunneler 10 wordt opnieuw ingebracht via de onderste incisie L en door de onderarm geleid tot punt 14 weer wordt blootgesteld aan de bovenste incisie U, zoals in FIG. 3c, om een tweede subcutane tunnel te vormen. Tip 14 en handgreep 16 worden opnieuw aan de uiteinden van as 12 geschakeld, zoals in FIG. 3d. het andere uiteinde G2 van graft G wordt ligated to tip 14 en getrokken door de tweede subcutane tunnel naar de bovenste incisie u tot blootgesteld, en de lus in graft G wordt getrokken in de onderste incisie U. De graft wordt dan losgemaakt van tip 14, en uiteinden G1 en G2 zijn adequaat gekleed en verbonden in side-to-side manier om de radiale slagader A en cephalic Vene V, en de incisies gesloten, zoals weergegeven in FIG. 3e.Twee belangrijke aspecten van de door de onderhavige uitvinding geboden procedure dienen in het bijzonder te worden vermeld. De kritische stappen van het leiden van tip 14 door de onderarm wordt altijd uitgevoerd met handvat 16 aan het buitenste uiteinde van de onderarm, en alleen de lengte van de graft vereist in elke tunnel wordt getrokken door de onderarm. Tot nu toe was het noodzakelijk om de gehele lengte van het voor de tweede tunnel toegewezen transplantaat door de eerste tunnel te trekken alvorens het in de tweede tunnel te trekken, waardoor het risico op trauma werd vergroot. Verder stelt de buigbare schacht de chirurg in staat om de kromming van de tunneler te vormen om variaties in armgrootte en vorm en elke persoonlijke voorkeur van de chirurg te accommoderen.
de uitvinding kan op de hierboven beschreven wijze worden gewijzigd. Het transplantaat kan bijvoorbeeld tijdelijk aan de schacht worden bevestigd door een lengte van hechtmateriaal, zonder de punt in het uiteinde van het transplantaat te steken. In een andere wijziging, in plaats van het verstrekken van gat 18 in de tip, gaten die een soortgelijke functie kunnen worden verstrekt in de buurt van beide uiteinden van as 12. In nog een andere modificatie kan de as worden voorzien van externe schroefdraden, terwijl de tip en het handvat zijn voorzien van interne schroefdraden. Hoewel de hier beschreven methode gewoonlijk met één instrument zal worden uitgevoerd, kan deze worden uitgevoerd met twee afzonderlijke instrumenten, één voor het vormen van de eerste tunnel en de andere voor het vormen van de tweede tunnel.
het is duidelijk dat verschillende andere wijzigingen in de details, stappen en opstelling van onderdelen die hierin zijn beschreven en geïllustreerd om de aard van de uitvinding te verklaren, kunnen worden aangebracht door degenen die in de kunst zijn bedreven binnen het principe en de reikwijdte van de uitvinding zoals uitgedrukt in de bijgevoegde claims.
