het is een van de gemiddelde dagen in de ED waar u werkt. Het is niet te druk, maar het is ook niet wat je langzaam zou noemen. Uw shift is een beetje aan de saaie kant: veel URI ‘ s, niet-specifieke buikpijn, laag risico pijn op de borst, enkel verstuikingen, en de occasionele milde CHF of COPD flare. Ook, te veel mensen met de gevreesde “meerdere klachten” presentatie.
u hoopt op een trauma, een STEMI, blindedarmontsteking of iets dat u kunt verhelpen of op zijn minst kunt behandelen. Op de volgende kaart staat ‘pijn in de rechterflank’. De differentiële diagnose gebied van de rechter kwab van uw hersenen onmiddellijk begint karnen– pyelonefritis, nefrolithiasis, spierspanning – minder waarschijnlijk, maar niet te vergeten, zijn nierinfarct, kanker, longembolie, gordelroos, longontsteking, galstenen, appendicitis – je stopt daar als je op het punt om de kamer van de patiënt te gaan.
voor u zit een Spaanssprekende vrouw die verklaart dat ze al ongeveer 5 maanden pijn aan haar rechterkant heeft. Het wordt veel erger, en vanavond denkt ze dat ze bloed in haar urine zag. Ze is drie keer naar een dokter geweest voor dit en elke keer geven ze haar antibiotica voor een “nierinfectie”, maar de pijn gaat niet weg. Ze ontkent koorts, misselijkheid, braken, moeite met ademhalen, straling van de pijn, verandering in eetlust, of andere bijbehorende symptomen. Ze werd bang toen ze het bloed in haar urine zag, dus liet ze een vriend haar binnenrijden. Behalve voor hypertensie en astma is ze verder gezond. Haar enige chirurgische geschiedenis is twee keizersnedes. Ze heeft nooit een niersteen of nierinfectie gehad en ze heeft geen familiegeschiedenis van belangrijke ziekten.
op lichamelijk onderzoek lijkt ze zich vrij comfortabel te voelen met normale vitale functies, behalve haar bloeddruk, die 180/122 mmHg is. Haar hoofd en nek zijn normaal bij inspectie. Haar hart is normaal en haar longen zijn schoon. Ze heeft overal symmetrische pulsen. Haar buikonderzoek toont lichte diffuse gevoeligheid aan de rechterzijde, zowel in de bovenste en onderste kwadranten, maar meer op het niveau van de navel. Ze heeft ook een juiste CVA-gevoeligheid, wat ernstiger lijkt te zijn dan haar abdominale gevoeligheid. Haar urine is aan het bed en ziet er helder en geel uit.
in termen van uw initiële differentiële diagnose, bent u er vrij zeker van dat dit niet pulmonaal is. Als er echt bloed in de urine zit, suggereert het sterk een nierproces, maar het “bloed” kan een afleidingsmanoeuvre zijn. Misschien menstrueert ze of at ze bieten of was het er nooit echt. Hoewel het verschil nog steeds breed is, betwijfel je of ze blindedarmontsteking of galstenen zal hebben. U besluit om een snelle bedside scan van haar buik uit te voeren om te bepalen hoe verder te gaan. Als u opkomende pathologie op haar bed nier-en gal scan, kunt u follow-up door het bestellen van een uitgebreide scan door middel van radiologie. Als haar nieren en galwegen er ongerept uitzien, ga je door met een CT-scan van haar buik en bekken om de andere etiologieën uit te sluiten die je overweegt.
hier zijn twee van de beelden die u krijgt. Wat zie je? Naast een UA, CBC en BMP, wat voor soort beeldvorming moet u bestellen? Conclusie in het volgende
Dx: De abnormaal verschijnende nier
uw gal scan toont een normale galblaas en normale portaal triade zonder galstenen, slib, wand verdikking, pericholecystische vloeistof, of andere abnormale bevindingen. De andere echo toont een zeer abnormale verschijnen rechter nier. Op de scan zie je de superieure twee derde van de rechternier en het onderste deel van de lever. Het witter (hyperechoic) gebied tussen hen is perinefric vet. De nier ultrasounds van de bednoodsituatie worden typisch uitgevoerd om voor hydronefrose te evalueren. Op de scan van deze patiënt zie je geen bewijs van hydronefrose. Nochtans, is het normale onderscheid tussen het hyperechoic nierbekken en het meer hypoechoic medulla en cortex ook niet zichtbaar. De hele nier ziet er abnormaal homogeen uit. Het scherpzinnige oog zal ook opmerken dat het zowel vergroot als “lumpier” lijkt dan normaal. Vergelijk de abnormale nier met het ultrasone beeld van een normale nier hieronder.
helaas wordt bij uw patiënt niercelcarcinoom met metastasen gediagnosticeerd. Dit was niet het soort breuk in de eentonigheid waar je op hoopte. Terwijl je haar de testresultaten uitlegt, dankt de patiënt je voor je hulp. Hoewel ze bedroefd is door de testresultaten, heeft ze nu tenminste een diagnose en kan ze doorgaan met behandelingsopties.
parels & valkuilen voor de evaluatie van de nieren
1. Aan de slag: Gebruik de lage frequentie (5 tot 1 MHz) gefaseerde array of kromlijnige transducer. Vergeet niet dat lagere frequentie transducers een betere visualisatie van diepere structuren mogelijk maken. Begin met de rechternier, die makkelijker te vinden is, door je sonde in het coronale vlak aan de rechterflank te plaatsen. Gebruik de lever als een venster en het verkrijgen van een zicht op de nier in de lange as. Het kan nodig zijn om uw sonde in een schuine hoek te kantelen om tussen de ribben te komen.
2. Wees grondig: beeld het hele orgel in met een waaierbeweging. Ga niet voor een vrij statisch schot door het midden. Als u een moeilijke tijd bekijken van een van beide nieren, laat de patiënt een diepe adem te nemen en dan stoppen met hun inspiratie. Dit brengt beide nieren inferiorly. Verkrijg zowel lange-as en korte-as uitzicht van beide nieren. Abnormale bevindingen moeten worden bevestigd met uitgebreide beeldvorming tijdens hetzelfde ED bezoek of als een poliklinische als de patiënt stabiel is voor ontslag.
3. Zoek naar de Hydro: hydronefrose wordt gezien als een zwart of echovrij gebied in het centrum van de nier en vertegenwoordigt meestal stroomafwaarts obstructie.
4. Zijden Vergelijken: Omdat de meeste mensen twee nieren hebben, kunnen twijfelachtige bevindingen aan de ene kant baat hebben bij een vergelijkingsweergave van de andere nier.
5. Vergeet de Aorta niet: een aorta-aneurysma bootst vaak nierkoliek na, dus kijk altijd naar de aorta, zelfs als je vermoeden laag is. Het is essentieel om te oefenen op zoek naar een normale anatomie en nog belangrijker om een aneurysma op te pikken voordat het scheurt.
6. Maak je geen zorgen over Details: tijdens een noodsituatie bedside echografie hoeft u niet te visualiseren de werkelijke niersteen of bepalen of er ureterale jets in de blaas. De belangrijkste focus van een nier-echografie aan het bed is om te bepalen of hydro
nefrose aanwezig is. Echter, als er een grote abnormale bevinding, zoals het dit geval, neem uw tijd en krijg een goede blik op de sonografische afwijkingen, zodat u meer kans om abnormale scans te herkennen wanneer je ze ziet.
7. Vermijd valkuilen: de beste manier om fouten te minimaliseren is door ervaring, dus scan veel normale nieren, zelfs wanneer u de machine gebruikt voor andere indicaties.
