Wat is de incidentie van jejunale ulceratie ontwikkeld na Roux-en-Y gastrojejunostomie?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
de meest voorkomende toepassing van partiële maagresectie was de behandeling van maagproblemen, zoals ulcus pepticum . De toepassing van partiële maagresectie en Roux-en-Y reconstructie is in veel centra alleen voorbehouden voor ernstige gevallen, soms zelfs na mislukte anti-fluxprocedures. Follow-upgegevens van een aanzienlijke reeks patiënten met partiële maagresectie en Roux-en-Y-reconstructie na gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) zijn zeer beperkt. In de literatuur over maagchirurgie na gastroduodenale ulcus is informatie over de roux-en-Y reconstructie slechts in enkele series beschikbaar. De meest populaire chirurgische therapie voor gastroduodenale zweren was een Billroth-II reconstructie of een Billroth-I reconstructie naast vagotomie. Recidief van ulcera na een operatie voor primaire maagzweer is vrij ongebruikelijk en is gemeld in minder dan 4% van de gepubliceerde gevallen . Bij patiënten na een operatie voor ulcus duodeni is recidief slechts marginaal hoger na resectie gevallen. Uit verschillende publicaties ligt het recidiefpercentage van zweren na subtotaal gastrectomie zonder vagotomie op het gebied van 4-5% .
de redenen voor een recidief van ulcus na maagresectie en Roux-en-Y-reconstructie zijn een onvoldoende distaal antrum, in zeldzame gevallen een behouden Zollinger-Ellison-syndroom of een andere reden voor hypergastrinemie. Verzwarende factoren die ook bijdragen aan de ontwikkeling van terugkerende ulcera op de anastomotische site kunnen overmatig gebruik van tabak of alcohol, ulcerogene geneesmiddelen zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, of een ledig probleem van de maagresten als gevolg van jejunale lus problemen. Overmatige enterogastrische reflux van duodenale inhoud, met name gal en pancreassap, veroorzaakt ulceraties in de maagresten of direct bij de anastomotische gebied, maar reflux komt meestal niet voor na Roux-en-Y reconstructies. In zeer zeldzame gevallen is het waargenomen bij Roux-en-Y reconstructies met een zeer korte efferente lus naar de jejuno-jejunostomie.
de belangrijkste reden voor een jejunale ulceratie in een roux-en-Y reconstructie na partiële gastrectomie is een onvoldoende maagresectie. Een substantieel deel van de maag, d.w.z. 2/3 van het maagvolume, moet worden verwijderd om de zuurproducerende capaciteit van de maag voldoende te verminderen om het jejunale slijmvlies de mogelijkheid te geven de resterende zuurtoevoer bij de anastomose te compenseren. In Europa werd ten minste 60-80% van het maagvolume verwijderd wanneer een roux-en-Y-reconstructie werd overwogen . In de Verenigde Staten bestond partiële gastrectomie met een roux-en-Y reconstructie meestal uit een maximale resectie van het maagvolume van 50%, meestal gecombineerd met een vorm van een vagotomie . De laatste veroorzaakte echter vaak motiliteitsproblemen die bekend werden als het Roux-en-Y-syndroom. Bij het overwegen van een roux-en-Y reconstructie is resectie van twee derde van de maag nodig zonder een gecombineerde vagotomie om een voldoende zuurreductie te bereiken. Als slechts de helft van de maag wordt verwijderd, kan de zweer recidief oplopen tot 36% . Twintig jaar geleden richtten slechts enkele centra hun onderzoeksinteresse op de reconstructie van Roux-en-Y. Daarom ontbreekt informatie over de resultaten op lange termijn met deze reconstructie methode. Momenteel is de indicatie voor een roux-en-Y reconstructie en partiële resectie bij patiënten met gevorderde GERD of met complexe gastroduodenale ulcus en recidief uiterst zeldzaam . Roux-en-Y reconstructie elimineert gal en pancreas reflux componenten die de maag bereiken. Nochtans, wegens de complexiteit van de onderliggende functionele wanorde, zijn de successen in symptoomreductie variabel. Bij sommige patiënten kunnen de bovenste gastro-intestinale symptomen aanhouden. Het is zeer belangrijk om de oorzaken van deze problemen individueel te identificeren omdat de resterende symptomen en terugkerende ulceraties zoals jejunale ulceraties afhangen van de mate van resectie, de graad van motiliteitsproblemen betrokken, en ook de kans op resterende refluxproblemen.
het Roux-en-Y-syndroom wordt voorgesteld als een motiliteitsstoornis op basis van de jejunale ledemaat die buikpijn, maagstasis en braken veroorzaakt. Na Roux-en-Y gastrectomie is het ectopische tempo-setter potentieel beschreven . Dit syndroom komt echter niet voor bij patiënten bij wie een gedeeltelijke gastrectomie wordt uitgevoerd zonder vagotomie . Dit is bewezen in een prospectieve studie waarbij patiënten na Roux-en-Y reconstructie geen hogere prevalentie van symptomen of een slecht resultaat hadden in maaglediging in vergelijking met de controlepatiënten die gerandomiseerd waren met standaard Billroth-II gastrectomie .
in onze eigen studie werd 24 uur maag pH monitoring gebruikt om de zure omgeving in het maaglumen te bepalen, d.w.z. het 24 uur maag pH profiel in verschillende reconstructie procedures. Figuur 1 toont de reden voor jejunale ulceratie in de roux-en-Y reconstructie. In de meeste gevallen van patiënten met jejunale ulceratie, was er een aanhoudende maagzuurgraad gedocumenteerd in 24 uur maag pH controle ondanks het feit dat de maag gedeeltelijk werd verwijderd . Als gevolg hiervan zou men een 24 uur maag pH monitoring onderzoek voorafgaand aan een maagoperatie kunnen aanbevelen om de zuurcapaciteit van de maag te bepalen. Als de maagzuurgraad ernstig aanhoudt, moet bij voorkeur 7080% van het maagvolume worden verwijderd. Een andere stap zou de beoordeling van de zuurgraad van de maagresten na een gedeeltelijke maagresectie en Roux-en-Y reconstructie kunnen zijn. Als er tijdens de postoperatieve periode nog steeds een aanhoudende maagzuurgraad is, wordt een aanvullende medische dekking aanbevolen die de intraluminale zuurgraad vermindert door protonpompremmers of H2-blokkers. In onze serie was het jejunale ulceratiepercentage na gedeeltelijke maagresectie en Roux-en-Y reconstructie met bijna 80% reductie van het maagvolume lager dan 1,5%.
samengevat hangt jejunale ulceratie na partiële maagresectie en Roux-en-y-reconstructie af van verschillende factoren. De belangrijkste reden voor het ontwikkelen van jejunale ulceratie is een resterende zuurcapaciteit in de maag die niet kan worden gecompenseerd door de jejunale mucosa. In de literatuur komt dit probleem voor bij ongeveer 4-5% na maagresectie van 2/3 van het maagvolume. Als slechts de helft van de maag wordt verwijderd, kan dit percentage oplopen tot 36% in gevallen zonder gecombineerde vagotomie. Een gecombineerde vagotomie veroorzaakt motiliteitsproblemen
en daarom moet worden verlaten. Het probleem van jejunale ulceratie na gedeeltelijke maagresectie en Roux-en-Y reconstructie kan worden beperkt tot ongeveer 1% van de gevallen als een voldoende deel van de maag wordt verwijderd en de roux-en-Y ledemaat lang genoeg is.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. vijf-tot acht jaar resultaten van Leeds/York gecontroleerde proef van electieve chirurgie voor darmzweren. Br Med J 1968; I: 781.
2. Prijs wij, Grizzle je, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Resultaten van de operatie voor ulcus duodeni. Surg Gynecol Verloskundige 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. Een prospectieve evaluatie van vagotomie-pyloroplastiek en vagotomie-anrectomie in de electieve behandeling van ulcus duodeni. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Truncal vagotomy with anrectomy or pyloroplasty for duodenal ulcer: een vijfjarige follow-up studie. Acta Chir Scand 1972; 138: 499.
9. Wasmachine GF, Gear MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. Gerandomiseerde prospectieve studie van Roux-en-Y duodenale afleiding versus fundoplicatie voor ernstige reflux oesofagitis. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete F, Pateron D. Wat is de plaats van anrectomie met Roux-en-Y bij de behandeling van refluxziekte? Ervaring met 83 Totale twaalfvingerige omleidingen. World J Surg 1992; 16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Effect van gastrectomie met Roux-en-Y of Billroth II anastomose op de dunne darmfunctie. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Maagzuursecretie en maag pH meting bij maagzweer ziekte. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
