de verwachtingen van patiënten voor cataractchirurgie groeien in een koortsachtig tempo. Terwijl de instrumenten om uitzonderlijke brekingsresultaten te leveren ook toenemen, zullen er onvermijdelijk ongelukkige patiënten met suboptimale resultaten langs de weg. De huidige oplossingen omvatten excimer cornea ablatie, IOL uitwisseling / herpositionering, en piggyback lenzen. Kiezen tussen deze opties is niet altijd gemakkelijk.
chirurgen die IOL-uitwisseling proberen, moeten voorbereid zijn op verschillende complicaties en chirurgische situaties. Het kiezen van een lens voor uitwisseling vereist inzicht in wat er mis ging in de eerste plaats. Soms is het een kwestie van toriciteit asfout; andere keren was er een preoperatieve meetfout.
in de kolom “YES connect” van deze maand delen Nicole Fram, MD en Zaina Al-Mohtaseb, MD, hoe ze zich voorbereiden op en uitvoeren van een IOL-uitwisseling. Elke IOL-uitwisselingsoperatie is anders, wat intimiderend kan zijn voor jonge chirurgen. Het oplossen van de intraoperatieve puzzel voor elk geval kan echter lonend zijn en deze patiënten worden vaak praktijkbouwers die naar buiten toe uw chirurgische expertise waarderen.
Zachary Zavodni, MD,
Ja connect co-editor
Tips en trucs om te bepalen wanneer en hoe IOL-uitwisseling moet worden uitgevoerd
gemiste target, dysfotopsie, malpositionering, ontevredenheid van de patiënt: er zijn talloze redenen voor een IOL-uitwisseling.
in deze gevallen moet de chirurg de patiënt hoop geven op een beter resultaat en tegelijkertijd realistische verwachtingen stellen, aldus Nicole Fram, MD, clinical instructor of ophthalmology, David Geffen School Of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
volgens een studie waarin multifocale IOL-uitwisseling in 35 ogen werd onderzocht, had 60% wazig zicht als chirurgische indicatie voor uitwisseling, had 57% fotische verschijnselen, 9% had fotofobie, 3% had een verlies van contrastgevoeligheid en 29% had meerdere klachten.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, assistant professor, Baylor College Of Medicine, Houston, zei dat het belangrijk is om aan IOL exchange patiënten uit te leggen dat er een hoger risico op complicaties is in vergelijking met hun initiële cataractchirurgie en dat ze in de toekomst mogelijk verdere operaties nodig hebben.
Exchange assessment
Dr. Fram zei dat het belangrijk is voor de arts om onderscheid te maken tussen problemen die voortkomen uit corneapathologie, neuropathie of retinopathie. “De eerste stappen … omvatten een zorgvuldige breking, oculair oppervlak en spleet lamp evaluatie, en verwijde fundus onderzoek. Aanvullende testen, zoals corneale topografie, endothelial celtelling, maculaire SD-OCT, en retinale acuity meter, zijn van cruciaal belang voor de planning en diagnose van comorbid voorwaarden,” Dr.Fram zei.
terwijl een gemiste refractieve doel kan worden aangepakt met PRK of LASIK verbetering, als de patiënt al meerdere laser behandelingen of ernstige droge ogen, een IOL uitwisseling kan de voorkeur hebben, zei Dr. Fram.Dr. Al-Mohtaseb berekent een nieuw brekingsvermogen door topografie en biometrie te meten en houdt rekening met de refractieve fout van de oorspronkelijke geïmplanteerde lens.”We keken naar de brekingsresultaten van onze multifocale IOL-uitwisseling en merkten op dat door rekening te houden met de IOL-berekeningen en brekingsresultaten van de oorspronkelijke cataractchirurgie bij het kiezen van de tweede IOL, de gemiddelde numerieke en absolute brekingsfouten significant lager waren,” zei Dr.Al-Mohtaseb.
Dr. Fram probeert ook een aantal van de originele berekeningen en basisinformatie van verwijzende artsen te krijgen, naast het uitvoeren van haar eigen biometrie, cornea topografie en refractie. Met behulp van de refractieve vergence formule kan lastig zijn voor sommige chirurgen. Men kan de nieuwe IOL biometrie berekenen in een pseudofakische setting of gebruik maken van de Barrett Rx formule, die de nieuwe en oude biometrie van de patiënt vereist. Voor bag-to-bag uitwisseling, kan men een snelkoppeling gebruiken door het refractieve fout sferisch equivalent te vermenigvuldigen met 1,2 voor een bijziende fout of 1,5 voor een hyperopische fout om de nieuwe IOL macht te verkrijgen. Bovendien kan intraoperatieve aberrometrie nuttig zijn wanneer de patiënt afakisch is of wanneer er een schone zak-aan-zak uitwisseling van een PCIOL is.
patiënten met positieve of negatieve dysfotopsie hebben een “complexere discussie” nodig, zei Dr.Fram. Een negatieve dysfotopsie kan worden verbeterd door omgekeerde optische vangst uit te voeren, het optisch boven de voorste capsule op te heffen, terwijl positieve dysfotopsias vaak worden verbeterd door het IOL-ontwerp te veranderen van een vierkante rand aan ronde of over te schakelen van een acryl naar een silicone of collamer lens. Helaas, er zijn geen echt ronde IOLs op de markt, en het veranderen van het materiaal is de beste aanpak op dit moment.
Dr. Fram en Dr. Al-Mohtaseb waarschuwden voor IOL-uitwisseling met een open achterste capsule. Dr. Al-Mohtaseb zei dat als de achterste capsule open is, anterieure vitrectomie nodig kan zijn, en een deel van de lens moet worden gegrepen of gestabiliseerd met een pars plana veiligheid mand hechting of “Masket mand” om te voorkomen dat het te laten vallen tijdens IOL manipulatie. Dr. Fram zei dat als er geen capsule ondersteuning of mand hechting is, ze de doorsnede optiek verbonden laat tot het einde om te voorkomen dat ze het verliest.
hoe de uitwisseling te beheren
locatie van de Incisie moet worden overwogen bij het naderen van IOL-uitwisseling, zei Dr. Fram. Voor bag-to-bag IOL uitwisseling, kan een temporale duidelijke cornea incisie meer dan 3 maanden postop moeilijk te openen of te anterior, dus ten gunste van een superieure limbale of sclerale tunnel.Van daaruit zei Dr. Fram dat verschillende paracentes gemaakt moesten worden om 360 graden toegang tot het IOL te bieden. Verhoog de voorste capsule met een dispersieve OVD op een canule. Zodra je de OVD track achter de optiek ziet, kun je beginnen met viscodissectie van de haptische/optische junctie, waarvan Dr.Fram zei dat het een gebied van significante fibrose kan zijn. Men moet voorkomen dat het draaien van de IOL om stress op de zonules te verminderen en voorzichtig omhoog in plaats daarvan.
daarna prolapseer het IOL in de voorste kamer. Dr. Fram zei dat de IOL kan worden gevouwen, met behulp van een tang, over een lange spatel 180 graden afstand van de belangrijkste 3 mm incisie, of de haptics kan worden geamputeerd met microchirurgische schaar, het nemen van voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen van de optiek alleen en laat de cut einde van de haptics in de zak.”Interessant, manipulatie en verwijdering van de behouden haptiek is gemakkelijker zodra de optiek is verwijderd,” zei Dr.Fram. “Als de volledige IOL wordt verwijderd, moet de chirurg eraan denken om de capsulaire zak met OVD te ontleden en opnieuw te vullen om ervoor te zorgen dat deze open is voor de evenaar. Als de vorige haptiek moet blijven, kan het nieuwe IOL in de sulcus worden geplaatst met optische vangst zolang de voorste capsule kromlijnig blijft en op de juiste maat.”
na het vrijmaken van de optiek en haptiek gebruikt Dr.al-Mohtaseb een Sinskey-haak naast de OVD-canule om de lens in de voorste oogkamer te tillen. Ze snijdt de lens liever doormidden, terwijl ze hem vasthoudt met een tang, en laat een haptisch uit de wond om te voorkomen dat ze hem verliest totdat hij door de wond wordt verwijderd. Soms plaatst Dr. al-Mohtaseb de nieuwe IOL onder de originele om als platform te fungeren tijdens het snijden van de oude lens.
als het een torische IOL is, websites zoals astigmatismfix.com of andere apparaten kunnen chirurgen helpen beslissen of de lens moet worden gedraaid of geruild. Als het moet worden uitgewisseld, Dr. Fram zei dat de ideale tijd is tussen 1 en 3 weken postop. Dr. Al-Mohtaseb zei voorafgaand aan het draaien van een toric ze zal de huidige as en de nieuwe as te markeren. Dr. Fram toegevoegd dat de sleutel tot toric IOL uitwisseling is het verwijderen van alle OVD. Daarom geeft ze de voorkeur aan ProVisc (sodium hyaluronate, Alcon, Fort Worth, Texas) omdat het gemakkelijker uit komt dan een dispersieve en kan worden gebruikt met intraoperatieve aberrometrie.
fixatie van een nieuw IOL
in sommige gevallen kan het nieuwe IOL niet in de capsulezak worden geplaatst, waardoor een andere fixatietechniek nodig is. Dr. Al-Mohtaseb vermeld onderzoek dat vergelijkbare resultaten onder iris gehecht, scleral gehecht, en anterior chamber IOL technieken toonde.2
haar voorkeurstechniek is de geflensde intrasclerale dubbelnaald techniek, ontwikkeld door Shin Yamane, MD, Yokohama, Japan. Voordelen van deze techniek zijn de kleine wond; het potentieel om een reeds geïmplanteerde driedelige lens of andere kant-en-klare lens te gebruiken; en de eliminatie van potentiële blootstelling aan hechtdraad, onder andere redenen.
indien de zak niet kan worden opgeslagen met een kapselspanningsring of ringssegmenten, Dr. Fram zei dat haar fixatietechniek afhangt van de mate van capsule ondersteuning. Als er diffuse zonulopathie en een intacte anterior of posterior curvilinear capsulorhexis is, kan men haptica in de sulcus en optische vangst plaatsen door de anterior of posterior capsulotomie zoals beschreven door Howard Gimbel, MD, en gepopulariseerd door David F. Chang, MD, en Lisa Arbisser, MD.3
als er meer dan 270 graden capsuleondersteuning is en slechte zonules die niet kunnen worden aangepast aan een CTR of optische opname, kan een lens in de sulcus worden geplaatst en kan met behulp van 10-0 polypropyleen op een McCannel-of Siepser-manier aan de iris worden gehecht, hetgeen volgens Dr.Fram de centratie van het IOL in de loop van de tijd zou garanderen.
ten slotte adviseerde Dr. Fram een triamcinolon-ondersteunde pars plana anterior vitrectomie en intrasclerale haptische fixatie, waarbij gebruik werd gemaakt van de Yamane-of gelijmde IOL-techniek of sclerale hechting fixatie met off-label Gore-Tex.
laatste tips voor jonge oogchirurgen
in geval van IOL-uitwisseling, zei Dr.Fram dat men langzaam moet gaan en een plan A, B en C bij de hand moet hebben. Nieuwe technieken moeten worden beoefend met een gesimuleerde oog model voordat u naar de OK, voegde ze eraan toe.
” het belangrijkste is om je eigen grenzen te kennen, ” zei Dr.Al-Mohtaseb. “Als er sprake is van significant zonulair verlies of als de IOL die ik wil verwijderen te ontwricht is (wat ik kan zien wanneer ik de patiënt terug in de kliniek leg), vraag ik mijn collega’ s van het netvlies om een gecombineerd geval met mij te doen waarin ze de lens verwijderen en ik de secundaire IOL invoegen met behulp van de Yamane-techniek. Het is altijd beter om veilig te zijn dan heldhaftig in deze gevallen.”
1. Kim EJ, et al. Brekingsresultaten na multifocale intraoculaire lensuitwisseling. J Cataract Refract Sur. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Secundaire intraoculaire lensimplantatie: Complicaties, gezichtsscherpte en brekingsresultaten. J Cataract Refract Sur. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Intraoculaire lens optische opname. J Cataract Refract Sur. 2004;30:200-6.Noot van de redactie: de artsen hebben geen financiële belangen in verband met hun opmerkingen.
contactgegevens
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
