é necessário realizar uma biópsia na esofagite erosiva?
C. E. Pope II (Seattle)
a biópsia endoscópica pode fornecer informações adicionais àquelas obtidas visualmente através do endoscópio. O tecido removido serve como um registro permanente do estado da mucosa
. Os espécimes da biópsia podem ser examinados no lazer, e por observadores diferentes. O risco para o paciente de biópsia endoscópica com pinça padrão é muito pequeno; o sangramento pós-biópsia é muito incomum, a menos que as plaquetas ou fatores de coagulação estejam marcadamente deprimidos. A obtenção de biópsias prolonga o procedimento e o custo de pinças descartáveis (ou processamento de pinças reutilizáveis), e o custo de processamento e interpretação das biópsias não é desprezível. Este último fato torna essencial garantir que as informações obtidas pela biópsia endoscópica sejam necessárias.
quando a questão de saber se a biópsia endoscópica é necessária na esofagite erosiva é levantada, muitos responderiam afirmativamente. Afinal, não é uma boa prática médica documentar observações (mesmo aquelas feitas através do endoscópio) com prova objetiva do que foi visto? O autor gostaria de apresentar o ponto de vista de que a biópsia só é necessária em algumas circunstâncias Circunscritas; que a biópsia no caso usual de esofagite erosiva é uma perda de tempo e dinheiro.
uma grande parte da minha opinião é baseada na ideia de discriminação no diagnóstico . Ou seja, se se sabe qual é a condição com uma forma de teste, então é redundante obter outros testes para confirmar um diagnóstico que já foi estabelecido. Qual será a causa mais comum de esofagite erosiva? Claramente, a doença do refluxo será, de longe, a causa mais comum. Quais são as características endoscópicas da doença do refluxo gastroesofágico (RGE)? A maioria das autoridades concorda que o eritema ou friabilidade são muito inespecíficos e sujeitos a muita variação do observador . Mais específicos para a doença do refluxo são erosões longitudinais que geralmente estão localizadas no topo das dobras esofágicas. Muitas vezes, as erosões brancas são cercadas por uma borda de eritema. A biópsia de tal lesão revelará uniformemente leucócitos polimorfonucleares infiltrando-se na lâmina própria, bem como um aumento na camada de células basais e alongamento da papila dérmica .
quando as erosões se tornaram mais confluentes, como é encontrado na doença de refluxo mais grave, a aparência endoscópica torna-se menos diagnóstica e a chance de que a biópsia possa ser útil aumenta. Se a aparência endoscópica mostra um grupo confluente de erosões e exsudato no esôfago tubular inferior, muitas vezes com uma linha Z indistinta ou ausente, a doença de refluxo ainda é a melhor possibilidade, especialmente se essa aparência estiver associada a uma hérnia de hiato como reconhecida endoscopicamente. Uma junção G-e patulosa que se abre aumenta a probabilidade de dano de refluxo. Se a junção gastroesofágica é vista de baixo pelo retroflexão do instrumento, a ausência de uma estrutura semelhante a uma válvula é encontrada em muitos pacientes com refluxo grave. (Ver página 126).
se, no entanto, a mesma aparência endoscópica é vista no meio do esôfago tubular, então a biópsia provavelmente é necessária. As amostras devem ser colhidas não apenas das áreas Erodidas, mas também distalmente da zona mucosa intacta abaixo da área de inflamação, pois isso geralmente mostra epitélio colunar (de Barrett). Nesse caso, a biópsia deve ser usada não apenas para documentar a presença de erosões e inflamações, mas também para confirmar a presença de epitélio colunar ou metaplásico. O conhecimento da presença desse tipo de epitélio colocará em movimento outras questões de Avaliação e terapia abordadas em outras partes deste livro.
a história clínica do paciente pode ser de grande ajuda para decidir se deseja ou não biópsia de uma lesão erosiva da mucosa esofágica. Se o paciente foi
tomando certas pílulas (tetraciclinas, quinidina, cloreto de potássio) e, em seguida, desenvolve odinofagia súbita, a endoscopia geralmente mostra uma área erodida no meio do esôfago . Mais uma vez, é necessário perguntar se a biópsia é justificada, pois mostrará apenas inflamação inespecífica e não aumentará o diagnóstico clínico de esofagite por pílula. De fato, a história é tão específica que mesmo a endoscopia pode não ser necessária, pois o diagnóstico pode ser firmemente estabelecido por motivos clínicos.
existem outras condições que podem imitar esofagite de GER? Um artigo interessante sugeriu que a esofagite por cândida (mesmo no hospedeiro não imunocomprometido) pode apresentar uma aparência erodida confluente, que pode ser difícil de distinguir do dano grave do RGE . A presença de hifas na biópsia (melhor vista na mancha de prata ou PAS) confirma o diagnóstico e requer uma mudança no manejo terapêutico. Parece provável que alguns desses casos sejam perdidos mesmo quando biopsiados, pois os organismos fúngicos são difíceis de reconhecer nas manchas comuns de hematoxilina e eosina (H E E).
a esofagite erosiva no hospedeiro imunocomprometido é uma situação em que a biópsia pode ser muito útil . O envolvimento da mucosa com o vírus herpes simplex (HSV) ou citomegalovírus (CMV) pode produzir não apenas vesículas e úlceras, mas também esofagite confluente. Com o uso de meios supressivos, como Aciclovir e ganciclovir, essas infecções estão se tornando menos comuns. No entanto, no host não tratado, eles ainda são encontrados. Em pacientes com medula óssea, a apresentação é frequentemente atípica, com o paciente queixando-se de náuseas e vômitos em vez da manifestação clínica mais usual de inflamação esofágica, como odinofagia ou disfagia . As biópsias devem ser tomadas não apenas dos lados das lesões (para o vírus do herpes), mas profundamente na base das erosões, a fim de amostrar CMV. A cultura e a imunocoloração das biópsias mostrarão as lesões virais com mais frequência do que as alterações histológicas padrão, como inclusões nucleares e citoplasmáticas.
uma situação em que a biópsia endoscópica seria indicada na esofagite erosiva, é durante investigações envolvendo nova terapia medicamentosa ou os resultados da cirurgia anti-refluxo. Nesta situação especial, a necessidade de biópsia não é resolver a situação clínica individual, mas sim documentar os resultados de um ensaio clínico. A capacidade de passar biópsias codificadas para vários investigadores diferentes durante esse ensaio permite um grau de objetividade que é difícil de alcançar apenas com a endoscopia.
existem outras situações em que o papel da biópsia de lesões erosivas da mucosa esofágica é menos bem definido. Danos à mucosa por radioterapia ou quimioterapia podem mostrar alterações características na biópsia, mas a situação clínica ainda será a ajuda diagnóstica mais útil.
a biópsia de esofagite erosiva, quando o tratamento não fez com que as lesões regredissem, oferece alguma coisa? Possivelmente, embora mesmo com os resultados da biópsia, a resposta clínica usual será aumentar a terapia péptica ácida (mudar para um inibidor da bomba de prótons se os agentes bloqueadores H2 tivessem sido a forma anterior de terapia). Somente no fracasso do último tipo de terapia valeria a pena verificar se há um patógeno fúngico ou viral inesperado.
para resumir, parece que a biópsia de rotina na esofagite erosiva parece não ser uma estratégia que vale a pena, pois aumenta o tempo e o custo do procedimento sem aumentar o rendimento diagnóstico. Exceções a essa estratégia seriam no hospedeiro imunocomprometido
ou quando a esofagite erosiva está localizada em um local atípico. Se a biópsia for usada no paciente suspeito de invasão viral ou fúngica, devem ser realizadas manchas e culturas especiais.
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