por Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; e Raul Rosenthal, MD, FACS
Todos da Bariátrica Instituto, Seção de Cirurgia Minimamente Invasiva,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Flórida
INTRODUÇÃO
O bypass jejunoileal foi realizada pela primeira vez em 1969 para o tratamento da obesidade, alcançar a dramática perda de peso. A má absorção grave, no entanto, causou múltiplas complicações metabólicas que eventualmente levaram ao abandono desse procedimento. Mais de 100.000 procedimentos de bypass jejunoileal foram realizados, muitos dos quais ainda podem desenvolver complicações que precisam de cirurgia revisional. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com obesidade mórbida que desenvolveu várias complicações crônicas após um bypass jejunoileal que foi realizado há mais de 30 anos. Após a reversão do bypass jejunoileal, o paciente voltou a ser obeso mórbido e exigiu um novo procedimento bariátrico. As complicações com risco de vida de seu procedimento anterior de má absorção justificaram a seleção de uma gastrectomia de Manga restritiva como tratamento. Este é o primeiro relatório de uma gastrectomia vertical após a reversão de um desvio jejunoileal.
relato de caso
um homem de 57 anos foi encaminhado à nossa instituição para a reversão de uma lança que havia sido realizada 35 anos antes (Figura 1 e Figura 2). Seu peso pré-operatório inicial foi de 141 kg (312 Libras), o que equivale a um índice de Massa Corporal (IMC) de 43,5. No momento do encaminhamento, ele sofria de múltiplas complicações secundárias à má absorção crônica, incluindo piora da insuficiência renal e disfunção hepática. Ele também tinha histórico de pancreatite crônica, diarréia crônica malabsortiva e neuropatia periférica. Sua história cirúrgica passada incluiu uma colecistectomia 10 anos após o JIB. Ele tinha nefrolitíase recorrente que justificava repetidas hospitalizações por urosepsia. Ele estava sendo tratado para trombocitopenia e a coagulopatia relacionada. Seu peso e IMC foram de 77 kg (169 libras) e 23,6, respectivamente.
devido a várias cirurgias anteriores, uma laparotomia exploratória foi realizada através de uma incisão na linha média. Após uma exploração abdominal completa e uma extensa lise de aderências, o patíbulo foi revertido com a criação de uma anastomose grampeada jejunojejunal lado a lado. Devido à resposta desconhecida do intestino anteriormente contornado, um tubo de gastrostomia também foi formado. Sua internação foi sem intercorrências; ele foi iniciado em uma dieta líquida clara 24 horas após a cirurgia e foi progressivamente avançado conforme tolerado. Ele recebeu alta seis dias após a cirurgia. Quatro dias depois, ele desenvolveu uma infecção de ferida que foi tratada com sucesso com antibióticos e Cuidados com feridas locais.
doze meses após a reversão da lança, seu peso foi de 135 kg (298 libras), com um IMC de 41,6. Uma avaliação nutricional revelou ingestão excessiva de gordura, lanches frequentes à noite e consumo de grandes porções de alimentos. Sua avaliação médica não foi notável com função renal e hepática normal. Após um trabalho pré-operatório completo, ele foi agendado para uma gastrectomia vertical laparoscópica eletiva. Devido à história do paciente de múltiplas cirurgias, o procedimento foi convertido para abrir secundário a aderências excessivas.
em resumo, o procedimento envolveu a ligadura dos vasos ao longo da grande curvatura do estômago desde o crus esquerdo até 7cm proximal ao piloro. Isso foi realizado com um bisturi ultrassônico. O estômago foi então seccionado com um grampeador linear sobre um bougie de 52 Fr. A linha de grampo era oversewn com uma sutura de seda 2-0 de corrida invertida.
um estudo pós-operatório de andorinha gastrografina revelou fluxo livre de contraste através da manga gástrica sem vazamento ou extravasamento de contraste (Figura 3). O paciente iniciou uma dieta líquida clara 24 horas após a cirurgia e recebeu alta hospitalar 48 horas após o procedimento. Três semanas após a cirurgia, ele estava tolerando uma dieta líquida rica em proteínas e foi iniciado em uma dieta sólida. Seis meses após a cirurgia, ele não relatou problemas em relação à sua dieta. Seu peso na época era de 119 kg (262 libras) e seu IMC era de 36,7.
discussão
a cirurgia bariátrica teve início em 1952, quando foi realizada a primeira operação cirúrgica com o propósito específico de perda de peso.7,8 depois de observar os efeitos de ressecções intestinais maciças em diferentes doenças, Henriksson da Suécia foi o primeiro a tratar cirurgicamente um paciente obeso por meio de uma ressecção do intestino delgado.9 dois anos depois, Kremen et al foram os primeiros a contornar 90% do intestino delgado sem ressecção intestinal e produziram perda de peso significativa.10 em 1956, Payne desenvolveu o bypass jejunocólico, gerando uma diminuição dramática na perda de peso em 10 pacientes.1,11 várias complicações pós-operatórias, no entanto, levaram à reversão desse procedimento malabsortivo.1,9 Sherman et al modificaram o bypass jejunocólico em 1965,12 criando uma jejunoileostomia menos agressiva. Posteriormente, em 1969, Payne modificou ainda mais sua abordagem de um bypass jejunocólico para um shunt jejunoileal, juntando os primeiros 35 cm de jejuno aos últimos 10 cm de íleo em uma anastomose de ponta a ponta.1
a dramática perda de peso alcançada com este procedimento levou à disseminação da cirurgia bariátrica como uma opção atraente para o tratamento da obesidade.2 isso encorajou outros cirurgiões a realizar o patíbulo com suas próprias modificações pessoais.9,13,14 aproximadamente 100,000 JIBs foram realizados-principalmente durante o período de 10 anos que se seguiu ao relatório de Payne em 1969.15
infelizmente, a impressionante perda de peso teve um preço muito alto. A má absorção e a diarreia resultantes criaram uma infinidade de anormalidades fluidas e eletrolíticas, incluindo hipocalemia, hipocalcemia, hiperoxalúria e hialbuminemia. Isso, por sua vez, levou à formação de cálculos renais e insuficiência hepática.2,16 as sequelas de longo prazo incluíram cirrose, 17,18 deficiências vitamínicas e minerais,19 neuropatia periférica,20 e insuficiência renal crônica.19,21 a porção contornada do intestino delgado também é responsável por algumas das complicações observadas no patíbulo. As bactérias dentro do intestino delgado proliferam livremente, desenvolvendo infecções crônicas, 3 e subsequentemente liberam toxinas bacterianas na circulação sistêmica.2,22 anticorpos circulantes então se depositam em espaços articulares causando artrite do complexo imunológico e poliartrite migratória.18,23
o JIB não é mais recomendado como procedimento de perda de peso devido a essas complicações graves e com risco de vida.3 como resultado, vários centros relataram um número substancial de revisões e reversões. As causas mais comuns de reversão do patíbulo são diarréia grave, cálculos renais ou insuficiência renal, cirrose ou insuficiência hepática e desnutrição com risco de vida.2,24-26 Uma vez restabelecida a continuidade do trato intestinal, a maioria dos sintomas e complicações associados ao bypass se resolve.21,25,27 – 29 a maioria dos pacientes, no entanto, recupera uma quantidade significativa de peso.24,25,28 esse ganho de peso levou alguns autores a complementar simultaneamente a reversão da lança com outro procedimento de perda de peso.24,30,31 devido ao elevado número de complicações e à incapacidade de perder peso adequado após procedimentos restritivos,32 a maioria dos procedimentos revisionais bariátricos favorece a criação de bypass gástrico. Esta combinação resulta em uma taxa de complicações aceitável com perda de peso adequada.3,33-35
as complicações metabólicas graves e a baixa qualidade de vida que nosso paciente sofreu provocaram sua reversão do patíbulo. No entanto, devido ao seu IMC normal e problemas de saúde no momento da cirurgia, a reversão do patíbulo não foi complementada com outro procedimento bariátrico. Durante os meses seguintes após a reversão do patíbulo, os hábitos alimentares do paciente se transformaram dramaticamente, provavelmente o resultado de mais de 30 anos de ingestão insuficiente de alimentos e diarréia crônica. Apesar da consulta nutricional e psicológica profissional, os hábitos alimentares do paciente resultaram mais uma vez em obesidade mórbida, que por sua vez exigiu outro procedimento bariátrico. Devido à sua condição anterior, o paciente recusou qualquer procedimento de má absorção como tratamento para sua obesidade atual. Portanto, um procedimento restritivo foi selecionado.
a gastrectomia vertical (GE) tem se mostrado um procedimento restritivo adequado para a obesidade,36 particularmente nos pacientes superobesos.37,38 foi originalmente descrito por Marceau et al39 e Hess et al40 como o primeiro passo no desvio biliopancreático com interruptor duodenal, considerado restritivo e malabsorvente. O SG atinge a perda de peso restringindo a quantidade de alimentos que podem ser consumidos sem os riscos potenciais e sequelas de má absorção (Figura 4).Além do mecanismo restritivo conferido pela redução da capacidade gástrica, o SG causa uma diminuição significativa no hormônio regulador da fome grelina, ressecando a maioria das células produtoras de grelina no fundo do estômago.42,43 os efeitos da perda de peso do SG parecem exceder os de outros procedimentos restritivos, incluindo Gastroplastia de faixas verticais41 e balão intragástrico.44 devido à diminuição da produção da grelina que regula a fome, o SG também parece ser uma alternativa melhor do que a banda gástrica.42 De fato, o GE também tem sido utilizado de forma satisfatória em procedimentos de reversão da banda gástrica. Baltasar et al relataram a conversão de uma banda gástrica ajustável em GE com perda de peso contínua e melhora significativa na qualidade de vida.41
conclusão
devido ao grande número de procedimentos de JIB realizados desde o final da década de 1960, muitos pacientes com JIB ainda podem desenvolver complicações metabólicas que exigirão cirurgia revisional. Acreditamos que a necessidade de realizar um procedimento bariátrico diferente no momento de uma revisão do patíbulo deve ser individualizada para cada paciente, como ocorreu neste caso. Mesmo após uma reversão de seus procedimentos bariátricos, esses pacientes requerem acompanhamento médico, nutricional e psicológico constante. Este é o primeiro relatório de um patíbulo invertido ao SG, tendo por resultado a perda de peso bem sucedida. Embora o SG seja relativamente novo no arsenal de cirurgia bariátrica, provou ser um procedimento de perda de peso seguro e eficiente. Os resultados a longo prazo, no entanto, ainda precisam ser determinados. Enquanto isso, o SG é uma alternativa atraente em pacientes com JIB que não são elegíveis para bypass gástrico por causa de suas complicações metabólicas induzidas por má absorção.
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