… no entanto, a mancha de Ziehl-Neelsen (mancha de bacilos ácido-rápidos (AFB)) do aspirado do joelho direito foi positiva. Após 20 dias, culturas em meio Lowenstein-Jensen de ambos os aspirados do joelho cresceram Mycobacterium marinum . Este organismo foi confirmado pelo sequenciamento de DNA ribossômico 16S. O paciente foi iniciado em terapia com azitromicina, rifampicina e etambutol. Ela tolerou a terapia antibiótica tripla, mas teve dor, inchaço e derrames contínuos nos joelhos sem nenhum alívio significativo. Cerca de um mês após a terapia, ela também desenvolveu inchaço, eritema e dor nos tornozelos ( Figura 2). Foi realizada ressonância magnética (RM) dos joelhos. A ressonância magnética do joelho direito mostrou abscessos laterais do côndilo femoral e do Planalto tibial medial com um abscesso associado de 8,3 cm × 4,1 cm dentro do músculo vasto medial (Figura 3). A ressonância magnética do joelho esquerdo revelou artrite séptica, abscessos intraósseos multifocais e osteomielite tibial femoral e proximal distal (Figura 4). O paciente foi levado para a sala de cirurgia e submetido a artrotomia e desbridamento dos joelhos e tornozelos. A paciente demonstrou melhora clínica inicial após a cirurgia; no entanto, desenvolveu formação de abscesso recorrente sobre a coxa esquerda e no tornozelo direito, exigindo excisão do abscesso da coxa esquerda e irrigação e desbridamento repetidos do tornozelo direito. A mancha de AFB do tornozelo direito e dos tecidos da coxa esquerda foi negativa. A histopatologia dos tecidos da coxa e tornozelo demonstrou granulomas de paliçada necrotizantes (Figura 5). A cultura de tecido micobacteriano do tornozelo direito acabou crescendo M. marinum . O isolado foi enviado para teste de sensibilidade e demonstrou resistência in vitro à rifampicina, que foi interrompida. Ela continuou com etambutol e azitromicina. Dada sua doença exten-Siva, tmp / SMX e moxifloxacina foram adicionados ao seu regime com monitoramento cuidadoso do EKG. Seu curso clínico foi complicado pela pancitopenia, que se pensava ser secundária a antibióticos ou supressão da medula óssea de infecção micobacteriana progressiva. Assim, o regime antibiótico foi modificado. Tmp / SMX e moxifloxacina foram interrompidos; amicacina intravenosa (25 mg/kg/dia) três dias por semana e imipenem intravenoso (500 mg a cada 8 horas) foram adicionados ao etambutol (800 mg a cada 24 horas) e azitromicina (250 mg a cada 24 horas). Os níveis de amicacina foram verificados intermitentemente e estavam na faixa de 0,5–0,6 mcg/mL. O plano foi um tratamento para um curso de 12 semanas com terapia medicamentosa 4 seguido por addi-tional 12 semanas com um único agente, azitromicina. O estudo genético sobre os receptores interferon-gama (IFNGR) 1 e 2 não demonstrou mutações ou deficiência de IFNGR-1 e IFNGR-2, que poderiam ter predisposto …
