Ao contrário de Kt, alta Kt/V é associado com maior mortalidade: A importância de baixa V | Nefrología

Introdução

O cálculo do Kt/V é o método mais utilizado para determinar a dose necessária de hemodiálise (HD). É um índice baseado na quantidade de ureia removida em uma sessão (Kt) e no volume de distribuição de ureia no paciente específico (V), que coincide com a água corporal (BW). É um índice porque é expresso como o volume de sangue depurado da uréia, em litros, dividido pelo BW, em litros. O Kt/V pode ser estimado usando fórmulas desenvolvidas a partir do modelo cinético da uréia, usando a medição da concentração de uréia antes e depois da diálise.1,2

A possibilidade de estimar o clearance de uréia, K, por iônica dialysance (ID) ou ultravioleta de captura e multiplicando este valor pela duração da sessão, t, dividido pelo volume de BW calculado por fórmulas antropométricas ou bioimpedância, tem simplificado a metodologia,3-6 evitando erros na extração de pós-HD amostra de sangue e permitindo o controlo de todas as sessões em vez de uma por mês. O monitor HD exibe o valor em tempo real sem a necessidade de análise, com consequente economia de tempo e custo do pessoal. A correlação de valores de Kt/V medidos por uréia e por ID é excelente (r=0,9) e os coeficientes de variação estão apenas na faixa de 5-6%.4,5 as desvantagens são que não permite calcular a taxa catabólica da proteína (nPCR) e que dependendo do tipo de monitor HD pode haver variações de até 10%.7,8

o Kt / V foi utilizado Como dose de HD.9-11 estudos observacionais publicaram a relação entre Kt / V e mortalidade e morbidade. A sobrevida dos pacientes melhorou com um Kt / V> 110-12; este objetivo foi posteriormente aumentado para 1,213 e 1,3,10 no entanto,no estudo HEMO,14,15 não foi detectada uma relação significativa entre Kt/V e mortalidade. Neste estudo, 11 o benefício de um alvo maior de Kt/V foi demonstrado em mulheres, mas não em homens, o que sugeriu que a ideia de corrigir ou normalizar Kt por V não era adequada para todos os tipos de pacientes. Haveria pacientes com certas características em que o Kt/V não determina adequadamente a dose de diálise necessária.11

a relação entre O Kt/V e a mortalidade é muitas vezes descrito como “J” curva; pacientes com um baixo Kt/V ou baixa taxa de redução de uréia (URR) têm um risco aumentado de morte, mas, ao mesmo tempo, os pacientes com Kt/V acima do nível recomendado o risco de morte é não diminuiu, mas aumentou.16-18 mas os rins produzem um Kt contínuo e em uma quantidade muito maior, o que contrasta com esse resultado. Esses tipos de curvas geralmente são explicados por algum fator de confusão que não é corrigido. No caso de Kt/V, o factor confusão poderia ser V. Um paciente pode ter um alto Kt/V, devido a um elevado Kt ou baixa V. Pequenos pacientes e as mulheres têm um baixo V e eles já sabemos que temos para proporcionar uma maior Kt/V. Existem pacientes que têm um baixo V, porque o seu conteúdo de água é baixo, o que é o caso de pessoas idosas, desnutrição, baixa massa muscular, redução do número de células, todos estes pacientes geralmente têm um prognóstico ruim. V é o Fator de confusão? Os estudos que relacionam o Kt com o risco de morte não apresentam uma curva “J”; o risco de morte continua a diminuir à medida que o Kt aumenta, acima do que é “recomendado”.18-20

o objetivo deste estudo é buscar a relação de Kt / V com Kt E V (total e corrigido para o peso) e a relação desses parâmetros com o conteúdo total de água intra e extracelular e massa magra (bioimpedância). Este estudo também investiga a relação dessas variáveis com a mortalidade. A hipótese é que Kt / V não se correlaciona diretamente com a sobrevida em pacientes com PC pequena ou diminuída.

Material e methodsDesign e pacientes

Transversal, retrospectivo e unicentric estudo, que avalia o Kt/V, Kt, Kt ajustado ao corpo de superfície (Ktsc), V e parâmetros antropométricos avaliados por bioimpedância em uma coorte de pacientes prevalentes em HD em 2013 e 2014. Posteriormente, os pacientes foram acompanhados prospectivamente até o final de 2016. A mortalidade durante o acompanhamento tem sido estudada em relação aos parâmetros de HD mencionados. Durante os anos de 2013 e 2014, os dados de todas as sessões HD foram coletados, dados transferidos dos monitores HD para o sistema de computador.

critérios de Inclusão: Os pacientes incluídos são aqueles prevalentes na unidade de HD do Hospital Universitário Infanta Leonor durante os anos de 2013 e 2014. Foram todos pacientes em HD crônica, com mais de 18 anos e com consentimento para o uso de seus dados. Critérios de exclusão: pacientes com acompanhamento inferior a 3 meses ou com menos de 3 sessões de HD por semana devido à função renal residual significativa.As máquinas utilizadas foram AK200us® e Artis® (Baxter) e ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Alemanha). Todas as máquinas têm ID (Diascan ® U OCM®). As máquinas estão conectadas ao aplicativo de computador TSS®, que permite o download automático de dados em cada sessão. O fluido de diálise é ultrapuro, definido por níveis de unidades formadoras de colônias ml inferiores a 0,1 e níveis de endotoxina inferiores a 0,03 EU / ml (Guia da Sociedade Espanhola de Nefrologia). Os pacientes são dialisados 3 dias por semana e geralmente um mínimo de 12h por semana, exceto para aqueles com função renal residual significativa (RRF). Os dialisadores são de alta permeabilidade com membranas sintéticas, com uma área de superfície de 1,8 a 2,1 m2. Pacientes com reações adversas a essas membranas são dialisados com triacetato de celulose. O fluxo sanguíneo máximo que permite o acesso vascular é usado sem permitir que a pressão da linha arterial caia abaixo de-220 mm Hg. Os pacientes estavam em hemodiafiltração on-line ou HD de alto fluxo.

Bioimpedância (BCM®)

BCM ® multifrequency bioimpedance21-23 foi utilizado no presente estudo.

os parâmetros coletados e avaliados

a idade e o Sexo foram coletados. Foi calculado o acesso Vascular para HD; peso pré e pós-HD, e a área de superfície corporal (m2).

no início do estudo, foi realizada uma bioimpedância multifrequência pré-HD (BCM®). Os seguintes parâmetros foram coletados: Índice de massa magra (LTI) (kg/m2), índice de massa gorda (FTI) (kg/m2), BW (litros), água extracelular (ECW, litros), água intracelular (ICW, litros)) e peso normohidratado (kg). Os dados BCM ® estão relacionados aos dados da sessão HD correspondente.

com relação à HD, foram registrados: técnica de diálise, dialisador, fluxo sanguíneo (Qb), volume total de sangue purificado (TVPB), tempo efetivo de diálise (t), condutividade total no fluido de diálise (Ct). A depuração da ureia (K) foi estimada por ID em cada tipo de monitor. Foi usado como Vel BW por BCM® para determinar o Kt / V. Natremia (Na) foi calculado por ID na primeira medição do sensor. O Ktsc alvo foi calculado de acordo com as fórmulas: Kt em litros=1/, com o BSA (área da superfície corporal) em m2=Peso 0,425×altura 0,725×0,007184 (peso pós-HD em kg, Altura EM centímetros).18,24

Durante os anos de 2013 e 2014, os dados de Kt e Kt/V de todas as sessões foram coletados, com dados válidos, de todos os pacientes incluídos no estudo. A média de Kt, Ktsc e Kt/V em cada paciente durante esse período foi usada para cálculos.

evolução

os pacientes foram acompanhados até o final de 2016, avaliando se ainda estavam ativos, haviam sido transplantados, perdidos no acompanhamento ou falecidos.

Estatísticas

variáveis contínuas normais são expressas como média e desvio padrão. A variável Kt / V foi dividida em quartis. Para comparar as diferenças das variáveis de acordo com os quartis de Kt/V, foi utilizada análise de variância em uma etapa após a realização do teste de Levene. Correlações bivariadas do tipo Pearson, foram aplicadas, após verificar se as variáveis tinham distribuição normal.

as curvas de sobrevida de Kaplan–Meier foram calculadas e os fatores foram comparados usando o teste de log rank (Mantel–Cox). A regressão de Cox foi usada para elucidar a interação entre os fatores e determinar aqueles que influenciam independentemente a mortalidade.

a p

0,05 foi considerado significativo. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, EUA) tem sido usado como um pacote estatístico.Resultados

dos 135 pacientes prevalentes nos anos de 2013 e 2014 na unidade de Hemodiálise do Hospital Universitário Infanta Leonor, 127 atenderam aos critérios de inclusão e foram estudados, sendo 18.998 sessões registradas.

a Idade Média foi de 70,4 (15,3) anos, variando de 22 a 93 anos. 60,6% eram homens e 39,4% mulheres. Os pacientes foram dialisados por cateter tunelado (n = 51); por fístula arteriovenosa autógena (n=68) e por fístula protética (n=8). Setenta e dois pacientes foram dialisados com um monitor AK 200us® ou Artis® e 55 com um St 5008®. Sessenta e cinco dos 127 pacientes estavam em hemodiafiltração online. Os dialisadores utilizados foram: poliéter sulfonada 2. 1m2 em 74 pacientes; Fx800® em 24; poliamida 2.1M2 em 22 e Fx80® em 7.

A média Kt dos 127 pacientes foi 56.1 (7)l e o Ktsc foi 52.8 (10.4)l. A média de destino Ktsc foi 49.7 (4.5)l. A média Ktsc−Ktsc alvo foi+6.39 (7.00)l, alcance: -18.76 para 26.38 l. Seis pacientes, de 5%, não chegou a atingir o recomendado Ktsc. A duração média das sessões de HD, t, foi de 248,9 (21) min. Nesta série, as mulheres não têm um ktsc−alvo alcançado Ktsc menor que os homens, p=0,785. Pacientes com Ctct mais elevado apresentaram menor proporção de cateteres, p

0,033. A distribuição dos cateteres foi semelhante entre os quartis de Kt/V, p=0,468.

a média do K máximo foi de 243 (24) ml / min. O fluxo sanguíneo médio foi de 374 (43) ml / min; o volume sanguíneo depurado total foi de 83,4 (11,4) I; em pré-HD, A PAS foi de 146 (24)mmHg e a pad de 69 (15) mmHg.

dados antropométricos e de bioimpedância: peso, 70,6 (16,8) kg; superfície corporal, 1,8 (0,25) m2; BW, 32,2 (7,4) l; volume extracelular, 17 (9,5)l; volume intracelular, 15,9 (4) l; massa magra relativa, 42,6 (12,1)%; massa gorda relativa, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7) kg / m2.

a média Kt / V foi de 1,84 (0,44). A tabela 1 mostra os dados de Kt, Ktsc, Kt chegou−alvo Kt, bioimpedância e de diálise, de acordo com os quartis de Kt/V. O Kt/V dos quartis superior são devido a uma maior Kt e um menor V. Quartil 1, menor do Kt/V, em comparação com o quarto quartil, implica 61% a mais do peso CORPORAL e 9% menos de Kt. Os fatores que estão inversamente associados ao Kt / V são: Índice de massa magra, % massa magra; BW; volume extracelular e volume intracelular. Idade no início do acompanhamento inversamente correlacionada com BW (p0.05) e LTI (p0. 01). A albumina sérica correlacionou-se com o LTI (N=127, r=0,64, p0.001) e com o ACT (N=127, r=0,048, p0.01). A tabela 2 descreve a distribuição de albumina e outros valores de bioimpedância com base nos quartis BW (V).

foram avaliadas, em média, 155 sessões por paciente, entre 36 e 308. A média e o desvio padrão do coeficiente de variação do Kt nas sessões de cada paciente foram de 11,6 (4,6)% nas 18.998 sessões dos 127 pacientes. As médias de Kt / V e Kt não diferem significativamente daquelas correspondentes à diálise em que a bioimpedância foi realizada.

no final do seguimento médio de 36 meses, entre 24 e 48 meses, 50 pacientes ainda estavam ativos, 42 morreram, 23 foram transplantados e 12 se mudaram para outro centro. O tempo estimado de sobrevida da coorte é de 36,4 meses, erro standar de 1,47 e limites de confiança de 95% (33.5–39.3). Tabela 3 e Fig. 1 mostram as estimativas de sobrevivência para quartis de Kt / V, sendo a estimativa de 4º quartil menor em comparação com os outros (p0.004). Os quartis da diferença Ktsc atingido-alvo Ktsc (Tabela 4) não foram significativamente associados à mortalidade, embora o quartil superior claramente tivesse melhor sobrevida. Outras variáveis associadas à mortalidade foram: idade; albumina sérica; LTI e ACT. Quando uma regressão de COX é aplicada com essas variáveis, apenas albumina e LTI permanecem predcitores independentes (Tabela 5).

calculado natremia (ID) no início do HD foi 138.4 (1.75)mmol/l.

inicial natremia foi relacionado à mortalidade; hyponatremic pacientes, o mais baixo quartil, tinham um pior prognóstico (Fig. 2).

Discussão

nesta coorte de doentes de huntington, pacientes com maior Kt/V têm maior mortalidade. O Kt mais alto melhora a sobrevivência, mas não significativamente. O BW, V, está inversamente relacionado à mortalidade. Nesta série, O Kt/V depende mais de V do que de Kt. O V, BW medido por bioimpedância, está relacionado a parâmetros nutricionais como LTI, massa magra Relativa e água intracelular. Das variáveis estudadas, a LTI e a albumina sérica são os melhores preditores independentes de mortalidade. Portanto, a utilidade do Kt/V como medida da “quantidade de diálise” é limitada em pacientes com baixo V e pode levar a conclusões errôneas em pacientes com baixo V devido à desnutrição e baixa massa muscular. O Kt / V pode ser substituído pelo Kt, corrigido ou não pela superfície corporal, que não possui o viés apresentado por V.

o Kt/V foi considerado como o parâmetro a ser usado para definir a”quantidade de diálise”. O Kt foi dividido pelo V para corrigir o tamanho do corpo e poder aplicar fórmulas de cinética da ureia. De acordo com as diretrizes do KDOQI, o alvo Kt/V foi considerado >1,2 ou uma porcentagem de redução de uréia >65%.23 dada a evidência de que mulheres e pessoas com baixo peso poderiam se beneficiar de um Kt/V mais alto, o Kt/V recomendado foi >1,310. O Kt / V tem sido útil como referência para controlar e melhorar a quantidade de diálise. Na Espanha, a porcentagem dos centros, que atingiu os padrões definidos pelo Grupo de Qualidade de Sociedade espanhola de Nefrologia aumentou de 65 para 90.9%, seguindo o objetivo do Kt/V padrão (Daugirdas II, >1.3 em mais de 80% dos pacientes).25

a questão a ser abordada é se a correção usual do Kt pelo BW é adequada. Essa abordagem apresenta dificuldades na interpretação dos resultados de estudos observacionais devido ao viés da indicação da dose.26 métodos alternativos foram propostos para corrigir Kt: por gênero, 27 pela superfície corporal, 24 por parâmetros metabólicos, como a proteína taxa catabólica (PCR)28,29 ou pela massa visceral como possível fonte de toxinas urêmicas.30

em 1999, Lowrie et al.31 propuseram Kt como marcador de dose de diálise e mortalidade, e recomendaram um Kt mínimo de 40–45l em mulheres e 45–50l em homens. Em um estudo subsequente, 24 os mesmos autores correlacionaram diferentes requisitos de Kt em função da superfície corporal, levando em consideração as diferenças antropométricas de sujeitos do mesmo sexo, e validando isso em um estudo posterior.18 Este mesmo método de correção de Kt por superfície corporal foi validado na população espanhola.19,20 no Hospital Universitário Infanta Leonor controlamos a dose de HD com o Kt. Neste trabalho, o Kt médio e o Ktsc médio são bastante superiores aos considerados como o mínimo recomendado, em + 6,4 l de média. Este valor é semelhante ao +6.5 l obtidos em um estudo em uma população grande de espanhol pacientes,19 e maior do que em outros estudos anteriores: +0,3 em um estudo na população dos Estados Unidos em 200618 e +3,3 l na população espanhola em 2013.20 devido ao número limitado de pacientes no presente estudo, não é possível observar se o Kt superior pode melhorar a sobrevida, como foi demonstrado em outros estudos.18-20 nesses estudos anteriores, a porcentagem de pacientes que atingiram a meta do Ktsc foi de 53, 67 e 81%.18-20 neste estudo, apenas 5% dos pacientes podem ser considerados sub-dialisados, alvo Ktsc>ktsc alcançado.

o alvo de Ktsc18 é mais exigente do que o de Kt/V.8,19,20,32,33 o monitoramento da dose de diálise com o Kt permite uma melhor discriminação da adequação da diálise, identificando entre 30 e 40% dos pacientes que podem não atingir uma dose adequada, dado seu sexo ou sua superfície corporal.31 os pacientes que têm mais dificuldade para atingir o alvo Kt são: pacientes com cateteres, pacientes idosos, com menos tempo em HD regular, sessões de diálise mais curtas, baixo fluxo sanguíneo, maior peso corporal e mulheres em relação aos homens.20 no estudo resent, observamos uma proporção menor de pacientes com cateteres com alto Kt. A presença de cateteres com um K mais baixo é compensada com um valor t mais alto. Em 1999 Chertowet al.17 avançou a ideia de que o problema de usar Kt/V como preditor de mortalidade em HD poderia estar no valor de V. nesse trabalho, o BW de 3009 pacientes é determinado em HD usando bioimpedância de monofrequência, e o BW foi calculado usando 3 fórmulas antropométricas diferentes, incluindo a de Watson.34 nessa população, o risco de mortalidade ajustado de acordo com os quintis da PRU representa uma curva “J”. Os pacientes no quintil mais alto, têm maior risco de morte do que os do 3º e tiveram 5,9 l (15%) a menos de BW. Na mesma população, os quintis de Kt não apresentam uma curva em J em relação ao risco de morte. Os mesmos resultados são obtidos calculando o BW por fórmulas antropométricas. O Kt é calculado a partir do modelo cinético da ureia. Sua conclusão é que um Kt/V alto pode ser devido a um alto Kt ou um baixo V. Esta última possibilidade implica um viés importante do Kt/V em sua relação com a mortalidade. Um V baixo pode ser devido a um baixo peso corporal e / ou uma proporção de água para baixo peso, como acontece nas mulheres. Em outros casos, um V baixo está relacionado a um baixo índice de massa magra, um marcador de desnutrição e que tem uma forte relação com o risco de morte.

a desnutrição protéica ou a perda de energia protéica estão significativamente relacionadas ao grau de hidratação, à água intracelular e à proporção água intracelular/extracelular.35,36 pacientes com desnutrição protéica têm mau prognóstico e mantêm um alto Kt / V com base em um baixo V em relação ao seu peso. A albumina sérica, um marcador de nutrição e preditor de mortalidade, também está diretamente relacionada ao V neste estudo. Uma população com baixo V em relação ao seu peso são os pacientes idosos. Em nosso ambiente, metade dos pacientes em HD tem mais de 70 anos. No registro de pacientes renais da comunidade de Madrid (REMER)37 Este tipo de pacientes aumentou mais entre os pacientes incidentes nos últimos anos. Nos 807 pacientes incidentes submetidos à terapia de reposição renal em 2015 na comunidade de Madri, 35,3% tinham mais de 74 anos. Esses pacientes idosos têm um V baixo e, portanto, o Kt/V pode nos dar uma aparência de diálise adequada que não corresponde ao Kt alvo. A hiponatremia é um marcador de mau prognóstico em pacientes com HD, como na população em geral.38,39 nossos pacientes mostram que um sódio sérico

mEq / l tem maior risco de morte. Pacientes com hiponatremia coincidem com aqueles com baixa LTI; de fato, na análise multivariada, ao incluir os dois fatores, a hiponatremia perde seu significado. A relação da desnutrição com a hiponatremia já foi comprovada.38 dentre as limitações deste estudo está o baixo número de pacientes, embora ser de um único centro evite outros tipos de vieses. No entanto, o Kt e o Kt/V não foram incluídos ao longo do acompanhamento, nem foram usados em uma análise de regressão dependente do tempo.

na obra de Chertow et al.17 os dados são coletados durante uma média de 3 meses e o uso bioimpedância; no presente estudo, utilizamos a média de 155 diálise, o que corresponde a 12 meses. A variação de Kt administrada nas diferentes sessões do mesmo paciente não é desprezível, com um coeficiente de variação de 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 encontraram um coeficiente de variação individual de 0,13 (0,1). Por esse motivo, neste tipo de estudo, é importante analisar a Kt média de um número significativo de sessões, que aqui tem sido a média das sessões durante um período de 12 meses.

as modernas máquinas HD com ID são capazes de fornecer o Kt final da sessão e calcular o Kt / V com um V que fornecemos / anotamos; no futuro, também seria possível que as máquinas HD informassem sobre o Ktsc com base na superfície do corpo. Cada paciente deve atingir um kt alvo na maioria das sessões. Foi proposto corrigir o Kt / V pela superfície do corpo para evitar os problemas mencionados, embora continue a ser avaliado se isso é útil e, claro, é mais complicado do que o Ktsc.41

conclusão: o Kt é uma medição direta feita pelos modernos monitores HD através do ID. Para estimar a “quantidade mínima de HD” para cada paciente, não é necessário usar V, o que pode mascarar um baixo Kt em pacientes desnutridos com mau prognóstico. O Kt / V não é válido para determinar a dose de diálise em pacientes com PC pequena ou diminuída. O Kt ou o Ktsc poderia ser um substituto para o Kt/V.

Conflito de interesses

O primeiro autor declara que ele não tem conflitos de interesse em relação a este trabalho.