biópsia renal em nefrite lúpica: olhe antes de pular

introdução

o lúpus eritematoso sistêmico (les) é uma doença autoimune multissistêmica que afeta principalmente mulheres em idade reprodutiva. Existe uma pré-disposição particular para desenvolver les nas de ascendência africana, incluindo uma incidência crescente na África Subsaariana . Quando comparado com pacientes brancos, um curso mais agressivo da doença e uns resultados mais pobres são observados. Tais efeitos também são observados com a doença renal lúpica, que também é mais comum em pacientes negros . De fato, durante o curso de sua doença, o rim é um órgão-alvo principal em até 60% dos pacientes com LES, com 25-50% apresentando envolvimento renal já no momento do diagnóstico de lúpus. A apresentação da nefrite lúpica é altamente variável, variando de proteinúria assintomática leve a glomerulonefrite rapidamente progressiva com hematúria e moldes de glóbulos vermelhos. As características invariavelmente incluem algum grau de proteinúria glomerular-nefrótica em 45-65% dos casos.

vários estudos ilustraram a falta de confiabilidade dos diagnósticos prestados apenas com base em características clínicas . Portanto, fazer um diagnóstico apenas por motivos clínicos é problemático e arriscado, ressaltando a necessidade de biópsia renal. Com diversos achados histopatológicos renais possíveis em pacientes com LES, a biópsia determina não apenas o diagnóstico e o prognóstico, mas também orienta substancialmente o manejo dessa doença complexa. À medida que o armamentário terapêutico para nefrite lúpica se expande, torna-se ainda mais imperativo que o diagnóstico correto seja feito antes da instituição da terapia. Ao decidir se deve realizar uma biópsia, deve-se equilibrar os riscos do procedimento de biópsia contra os riscos de informações diagnósticas limitadas, o que pode resultar na progressão da doença renal potencialmente evitável ou no uso desnecessário de uma terapia possivelmente tóxica.

perguntas a serem respondidas por biópsia renal

o paciente realmente tem nefrite lúpica?

o envolvimento Renal no Les inclui não apenas as várias classes de nefrite lúpica da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas também a doença renal não lúpica que pode afetar pessoas de idade e sexo semelhantes. Esses diagnósticos incluem, mas não estão limitados a, microangiopatia trombótica renal, nefrite intersticial induzida por drogas, glomerulosclerose segmentar focal e nefropatia por IgA.

devido ao seu manejo específico por anticoagulação, uma microangiopatia trombótica precisa ser descartada em todos aqueles com anticorpos anti-fosfolipídios, que podem estar presentes em mais de 15% dos pacientes com LES. Em vista do uso generalizado de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) no tratamento da artrite lúpica e serosite, a possibilidade de nefrite intersticial e/ou uma lesão de alteração mínima deve ser considerada naqueles em tal medicação . A glomeruloesclerose segmentar Focal, a causa mais comum da síndrome nefrótica em pacientes negros, e a nefropatia por IgA, a doença glomerular mais comum em todo o mundo, podem imitar a nefrite lúpica com um prognóstico e manejo muito diferentes; nenhum deles pode ser diagnosticado por motivos clínicos. O diagnóstico tecidual por biópsia renal, portanto, assume ainda maior importância ao considerar esses diagnósticos.

que tipo de histopatologia glomerular está presente?

as manifestações histopatológicas da nefrite lúpica são classificadas em várias categorias, originalmente designadas pela OMS em 1982. Estes evoluíram recentemente sob os auspícios da Sociedade Internacional de Nefrologia e da Sociedade de patologia Renal . A estrutura geral inclui seis padrões patológicos principais (classes I–VI), conforme mostrado na Tabela 1. Este sistema de classificação, que também inclui avaliação da Atividade e cronicidade da doença (não mostrado na tabela), permite que os patologistas padronizem o relato de achados patológicos renais. Os médicos são então capazes de adaptar o tratamento de acordo com o envolvimento glomerular, sendo particularmente agressivos com patologia glomerular grave.

Embora um diagnóstico de lesões proliferativas podem ser sugeridas por um rapidamente progressiva glomerulonefrite, e membranosa doença por um isolado síndrome nefrótica, a biópsia é necessária para determinar o diagnóstico em cada instância, antes de instituir a terapia. Determinar o diagnóstico com base no julgamento clínico pode ser particularmente difícil em pacientes que apresentam níveis baixos ou moderados de proteinúria sem insuficiência renal aguda. Tal apresentação pode ser o resultado de mesangial lupus (classe II), um leve membranosa lupus (classe V) ou de maior preocupação, uma lesão proliferativa, com atividade leve ou nas fases iniciais de uma mais activa lesão (classe III, IV); a intervenção poderia ser significativamente alterados, dependendo de qual é o presente.

além do diagnóstico, o prognóstico da lesão é previsto pela classe, atividade e cronicidade da patologia glomerular. Dois artigos recentes sobre o papel da biópsia revisaram de forma abrangente a relação bem reconhecida entre as características histológicas da biópsia e o curso clínico da nefrite lúpica . O sistema de classificação da OMS está bem estabelecido na previsão de resultados, assim como os índices de atividade histológica e cronicidade do Instituto Nacional de saúde (NIH). Embora variáveis clínicas como elevação da creatinina sérica, síndrome nefrótica na apresentação, elevação persistente da pressão arterial, hematócrito baixo, hipocomplementemia e presença de anticorpos anti-dsDNA tenham valor prognóstico, as informações histológicas obtidas a partir de biópsias, as mais importantes das quais são a presença de crescentes e fibrose intersticial, continuam a ser indispensáveis para melhorar a previsão do resultado.

também deve ser destacado que a nefrite lúpica é frequentemente focal. Portanto, amostras de tecido maiores proporcionam ao clínico e ao patologista uma avaliação mais precisa do envolvimento glomerular. Para descartar adequadamente uma lesão focal, uma biópsia deve conter um mínimo de 10 glomérulos para análise microscópica leve . Diante disso, na presença de uma amostra de tecido limitada, deve-se ter algum cuidado na interpretação dos resultados.

quais são as implicações da histopatologia para a terapia diferencial?

as estratégias de tratamento serão diferentes com base nos achados da biópsia. A tabela 1 delineia algumas das estratégias aceitas, não como resumo definitivo, mas principalmente para ilustrar a complexidade da abordagem que poderia ser sensivelmente alterada com base nesses achados. Para pacientes com classes I e II em biópsia, é necessário um manejo conservador com medidas renoprotetoras. Estes incluem controle estrito da pressão arterial, de preferência com bloqueio do sistema renina-angiotensina, evitando nefrotoxinas e a cessação do tabagismo. Tais lesões geralmente não são tratadas com imunossupressão, a menos que necessário para manifestações não renais do Les do paciente.

o padrão de cuidado para a doença de classe IV da OMS, glomerulonefrite proliferativa difusa, a lesão mais sinistra, tem sido a indução com ciclofosfamida intravenosa e glicocorticóides, seguida de manutenção da ciclofosfamida. O “protocolo NIH” foi normalmente aplicado, embora a dosagem mais baixa de ciclofosfamida com base no ensaio de nefrite Euro-lúpus pareça ser tão eficaz . Mais recentemente, o micofenolato de mofetil (MMF) demonstrou eficácia igual, se não melhor, vs ciclofosfamida na indução e manutenção da remissão . Com sua melhor toxicidade e perfil de segurança, a popularidade do MMF como terapia primária em combinação com a terapia com glucorticóides está crescendo.

a toxicidade da ciclofosfamida é especialmente relevante em mulheres em idade fértil, onde o risco de insuficiência gonadal não é insignificante. As complicações infecciosas são de particular preocupação, com altas taxas de mortalidade observadas em alguns estudos clínicos . Embora menos infecções tenham sido observadas com MMF, sua supressão do sistema imunológico não é inconsequente. Para pacientes pobres que vivem em áreas endêmicas , incluindo os de países em desenvolvimento , como a África do Sul, existe um risco particularmente alto de adquirir infecções graves, como a tuberculose, que está atingindo níveis epidêmicos, especialmente no contexto da crescente prevalência de HIV/AIDS. O resultado nesses pacientes é especialmente ruim quando se requer hospitalização . A prescrição do regime correto para o quadro histopatológico definido, portanto, assume ainda mais importância. Os pacientes podem ser poupados dessas toxicidades se a histopatologia obtida revelar uma lesão leve (classe II), uma lesão crônica severamente avançada (Classe VI) ou a presença de lesões não lúpicas, não exigindo terapia imunossupressora.

o manejo das lesões de classe III e V é menos bem estabelecido. Embora as lesões mais leves de classe III possam responder bem aos corticosteróides, lesões mais agressivas freqüentemente requerem a adição de MMF ou ciclofosfamida, com recomendações de tratamento seguindo as da doença de classe IV.

o lúpus membranoso (Classe V) não é uma doença benigna. As consequências a longo prazo incluem insuficiência renal, aumento do risco de hipercoagulabilidade e hiperlipidemia. A adição de drogas imunossupressoras pode afetar a sobrevivência renal a longo prazo, reduzir o risco de complicações da síndrome nefrótica e aumentar a remissão . Devido à falta de grandes estudos controlados randomizados, não existe um regime forte baseado em evidências para o tratamento dessa entidade . Taxas de remissão semelhantes observadas aos 12 meses após o tratamento com terapia concomitante com glicocorticóides foram observadas com o uso de ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina e MMF . No entanto, devido à sua toxicidade, a ciclofosfamida geralmente não é usada como agente de primeira linha. O uso de ciclosporina é limitado por hipertensão e nefrotoxicidade, e a falta de remissão sustentada com esta terapia. Os antagonistas da angiotensina devem ser usados sempre que possível, em conjunto com terapia imunossupressora para limitar a proteinúria .

com o advento de novas terapias potencialmente eficazes voltadas para o tratamento de lesões específicas, a necessidade de biópsia pode se tornar ainda mais importante.

Segurança de biópsia renal

Qualquer consideração dos benefícios de biópsia renal deve incluir o conhecimento dos riscos do procedimento. Com a melhoria da imagem e o uso de pistolas de biópsia semi-automatizadas, as complicações são incomuns. No entanto, o sangramento continua sendo a principal preocupação. Complicações importantes, aquelas que requerem transfusão de sangue ou intervenção invasiva, foram relatadas em 0-6, 4% das biópsias. Os preditores de complicações incluíram baixo hematócrito e alta creatinina. Pacientes com LES podem ter um risco adicional de sangramento devido ao uso concomitante de corticosteróides ou disfunção plaquetária, embora isso não tenha sido estudado.

para pacientes com anticoagulantes, é essencial corrigir qualquer anormalidade de coagulação antes da biópsia. Isso pode exigir uma mudança da varfarina para a heparina de ação curta, que é então revertida antes da biópsia. A aspirina e outros AINEs também devem ser descontinuados antes do procedimento. Reiniciar agentes anticoagulantes ou antiplaquetários após um procedimento percutâneo, embora muitas vezes necessário, também é motivo de preocupação, pois pode haver risco de sangramento por até 6 semanas.

as contra-indicações relativas à biópsia incluem a presença de diátese hemorrágica, rim solitário e doença renal avançada com rins bilateralmente pequenos. Em tais pacientes de alto risco, procedimentos alternativos têm sido usados, como biópsia transjugular e biópsia laparoscópica cirúrgica. Tal como acontece com a apresentação clínica da nefrite lúpica, cada paciente deve ser avaliado por seus próprios méritos, para avaliar criteriosamente os riscos e benefícios da biópsia renal (Tabela 2).

conclusão

os objetivos de manejo em pacientes com nefrite lúpica incluem o diagnóstico precoce e a terapia apropriada, preservando a função renal geral sem efeitos colaterais indevidos. A fim realizar tais objetivos, é claro que uma biópsia do rim é essencial em estabelecer o diagnóstico e o prognóstico, e em guiar o tratamento. Para oferecer um nível eficaz de atendimento, o clínico deve estar ciente das diversas manifestações clínicas e patológicas da nefrite lúpica, especialmente nos estágios iniciais da doença, quando a terapia ideal e imediata pode prevenir danos irreversíveis.

Declaração de conflito de interesses. O Dr. Bihl recebeu Honorários da Roche Pharmaceuticals.

Autor observa

1Nephrologist e Diretor Clínico, Winelands Renal e Centro de Diálise, Somerset West, África do Sul e 2Department de Medicina da Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, EUA