neste grande estudo investigando a sobrevivência após tratamento local por RFA para o mRCC, boa probabilidade estimada de sistema operacional de 94, 74.5 e 62% em 1, 3 e 5 anos, respectivamente, foram observados. Essas taxas podem ser comparadas com as taxas de sobrevida relatadas em séries cirúrgicas após metastasectomia pulmonar para mRCC, com OS de 5 anos estimados entre 30 e 60% . Foi relatada associação entre metastasectomia pulmonar e sobrevida, mas apenas para pacientes do grupo de risco intermediário da classificação prognóstica do MSKCC . Os resultados após o tratamento local por RFA de metástases pulmonares foram relatados anteriormente em duas pequenas séries (9 e 15 pacientes tratados com intenção curativa) . Observou-se eficácia Local de 91% e 5 anos de DFS de 23%. Nossa eficácia local, com probabilidade de sobrevida estimada em 91%, é comparável, assim como a taxa observada de DFS de 18% aos 3 anos. Até agora, a maior série publicada de metástases pulmonares tratadas com RFA dizia respeito a 566 pacientes com vários tumores primários, incluindo câncer renal (12%). A mediana do SO foi de 62 meses e a eficácia local de 4 anos foi de 89%.
a eficácia Local foi avaliada em imagens de TC. Imediatamente após o RFA, a zona de ablação parece maior do que o tumor original, porque consiste tanto no tumor quanto na opacidade perilesional do vidro fosco correspondente à necrose contínua além das margens do tumor. O aumento também é explicado pela consolidação, inflamação e hemorragia, após o que a área de ablação não aumentará de tamanho. Em seguida, uma consolidação ocorrerá durante os primeiros 3 meses, a zona de ablação continuando a ser maior, em comparação com o tumor original, mas deve ser menor em relação à fase inicial como resultado da regressão do edema parenquimatoso, inflamação e hemorragia.
aproximadamente aos 3 meses, o tamanho da zona de ablação deve ser maior que o tumor basal e, em 6 meses, o tamanho da zona de ablação deve ser igual ou menor que o tumor antes da ablação e, em geral, estável a partir desse período ou diminui. Após 3 meses, qualquer aumento ou aparecimento de qualquer foco irregular, nodular ou excêntrico na margem da zona de ablação por imagem deve ser considerado suspeito para recorrência do tumor. Na avaliação de acompanhamento com TC, 50% dos casos de progressão local foram descritos durante o primeiro ano de acompanhamento. De fato, entre 86 local progressões em 1037 metástases tratados com a RFA, 54, 21, 5 e 2 foram diagnosticados durante o primeiro, segundo, terceiro e quarto ou quinto ano de seguimento; relatado taxas de local progressão tumoral foram 5.9, 8.5, 10.2, e 11% em 1, 2, 3, e 4 anos, respectivamente.
em relação aos fatores prognósticos, o estágio avançado do tumor (T3 ou 4 da classificação TNM) do CCR primário foi associado a OS, PPFS e STFS mais pobres. Embora o estadiamento T seja um importante fator prognóstico para o CCR localizado, esse resultado pode refletir a baixa carga metastática de uma população tão selecionada (85% ≤3 metástases). Por outro lado, o grau de Fuhrman não foi significativo, provavelmente devido ao recrutamento de pacientes para RFA. Apenas um paciente tinha um tumor de Grau 1 do Fuhrman e cinco pacientes tinham grau 4 do Fuhrman. O grau tumoral é conhecido por ser um fator de risco independente para recorrência e migração tumoral. Existe um baixo potencial metastático para o RCC Fuhrman grau 1 e um maior risco de evolução polimetastática para o Fuhrman grau 4 .
Embora o tamanho do tumor de metástases pulmonares > 20 mm foi associado com pior sistema operacional nas análises univariadas, este foi apenas do limite de significância estatística no modelo multivariável (P = 0,08), provavelmente devido à falta de poder estatístico. A presença de duas ou mais metástases foi associada a PPFS mais pobres. Achados semelhantes foram observados em séries cirúrgicas . Essa relação pode ser explicada por uma associação entre o risco de doença oculta e o número de metástases . O status de oligometastasia é um modelo empírico que descreve um estado biológico antes do status polimetastático e, portanto, com uma propensão limitada para metástases. As mulheres também foram associadas a PPFS mais pobres.
o tempo de recorrência não foi um fator prognóstico significativo em nosso estudo. Embora o tempo de recorrência tenha sido um critério de Estado oligometatástico e prognóstico para a sobrevivência, algumas publicações relataram que as metástases síncronas não têm pior prognóstico do que as metástases metacrônicas .
em contraste com estudos anteriores em nossa série, a presença de metástases extra-torácicas não foi associada a desfechos de sobrevida. No entanto, mesmo que o tratamento local seja indicado especialmente no caso de pacientes oligometastáticos, outros pacientes também podem receber tratamento local para metástases pulmonares. Mesmo para RCC com evolução lenta, metástases agressivas com mau prognóstico podem aparecer devido à diversidade clonal . O tratamento Local dessas metástases agressivas pode contribuir para o controle da doença oncológica.
o tratamento Local deve ser considerado com estratégia de tratamento sistêmico. O tratamento sistêmico poupador pode oferecer algumas vantagens, quando atrasado no início ou descontinuado, ambos em pacientes selecionados. O gerenciamento do mRCC visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes (QV) enquanto tenta prolongar sua sobrevivência. Os agentes visados ou as terapias imunes melhoraram a sobrevivência mas levantam questões relativas à entrega a longo prazo, com toxicidade cumulativa e/ou custo. Além disso, a descontinuação do tratamento pode reverter a resistência a terapias direcionadas. A ocorrência de “efeitos rebote” de progressão precoce foi citada como um argumento contra a descontinuação do tratamento, mas estes só foram relatados para pacientes com grupo MSKCC intermediário ou de mau prognóstico . Enquanto de 1.6 a 9% da resposta completa (RC) é alcançada usando o tratamento sistêmico de primeira linha mais recente , a resposta parcial (RP) é mais frequente e sugere um local de tratamento local para tornar os pacientes livres de doenças. Uma vantagem da RFA é a capacidade de repetir o tratamento local para obter total de tumor de autorização do pulmão, através de procedimentos repetidos, e pode, então, responder às necessidades de tratamento sistêmico poupadores em pacientes selecionados: 1-atraso do início do tratamento, de 2 de ajuda para alcançar CR para descontinuar o tratamento sistêmico no caso do PR, 3-prolongar o período de tratamento sistêmico. O conceito de oligo-recorrência refere-se a pacientes com 1-5 lesões metastáticas ou recorrentes que podem ser curadas por terapia local com lesões primárias controladas . Isso sugere que é necessária uma vigilância por imagem rigorosa, repetida e comparativa. Em nossa série, 13 (25%) pacientes poderiam se beneficiar de um novo procedimento quando fosse possível a recorrência pulmonar. Observou-se baixa taxa de complicações (3% grau 3/4). Devido ao risco de pneumotórax, a ablação pulmonar por RF não foi um procedimento ambulatorial. A AFR não prejudica a função pulmonar, foi facilmente reproduzível e bem aceita, evitando parte da morbidade associada a uma toracotomia repetida. Um estudo retrospectivo investigou a interrupção da terapia direcionada no mRCC que alcançou CR com terapia direcionada isoladamente ou uma abordagem combinada de ressecção adicional de metástases residuais. O tempo médio sem terapias direcionadas foi de 7 meses. Outro estudo retrospectivo relatou um tempo médio de RC para recidiva de 7,9 e 8,2 meses com ou sem tratamento local . Em nossa série, 42 pacientes apresentaram progressão em intervalo médio de tempo de 8,5 meses. Destes, 24 retomaram o ST em intervalo médio de tempo de 14,1 meses. A mediana dos STFS foi de 28,3 meses. Repetir o tratamento local pode oferecer CR durável e é uma alternativa à retomada da ST e pode ser proposta o maior tempo possível em pacientes com doença metastática de baixo volume. O RFA não é limitado pelo número de metástases pulmonares, uma vez que um paciente com 23 metástases pulmonares foi tratado com sucesso com RFA durante um período de 10 anos, sem função pulmonar iminente . Além disso, como com a radioterapia, há um interesse crescente nos efeitos abscopais e imunológicos após a ablação térmica . Com o uso de novos agentes direcionados e agentes imunomoduladores, a otimização da seleção do paciente por meio do sequenciamento e da combinação das várias opções de tratamento é um desafio.
Nove de nossos pacientes foram submetidos a toracotomia prévia antes da AFR para progressão pulmonar. Quanto às metástases hepáticas, é possível combinar RFA e procedimentos cirúrgicos para tratar completamente as metástases pulmonares. No entanto, é difícil obter controle local para metástases centrais devido ao efeito do dissipador de calor e a cirurgia é uma alternativa melhor, permitindo a ressecção dos linfonodos. O CCR está em risco de envolvimento linfonodal, com prevalência estimada em cerca de 30%, e localização mediastinal em metade dos casos. As metástases linfonodais mediastinais e hilares correlacionam-se significativamente com a diminuição da sobrevida . A linfadenectomia sistemática Fornece informações valiosas sobre estadiamento e prognóstico em pacientes com metástase pulmonar. Nesses locais, a radioterapia estereotáxica também é uma opção para pacientes não cirúrgicos .
este estudo tem alguns limites, principalmente devido ao seu desenho retrospectivo e evoluções na prática ao longo dos 11 anos do estudo, por exemplo, tratamento, bem como classificações prognósticas. Em particular, a obtenção da classificação Heng não foi possível retrospectivamente. O prognóstico evoluiu ao longo deste tempo, devido ao desenvolvimento de novos tratamentos sistêmicos (com 53% de nossos pacientes recebendo medicamentos previamente usados de imunoterapia ou terapia alvo antes da RFA). É difícil separar os efeitos do RFA local e do tratamento sistêmico. Que as biópsias não foram realizadas sistematicamente para confirmação histológica é outra limitação.
