ceratite
a ceratite micótica, ou ceratomicose, é uma infecção fúngica potencialmente ameaçadora da córnea. Dependendo da amostra do estudo, foram encontrados fungos responsáveis por 6-53% dos casos de ceratite ulcerativa. Considerados como um grupo, os fungos dematiáceos seguem as espécies Fusarium e Aspergillus entre os agentes etiológicos mais comuns; mais de 20 espécies dematiáceas de 11 gêneros foram relatadas como causadoras de ceratite.153
casos de ceratite micótica foram relatados a partir de uma distribuição mundial, mas são mais comuns em climas tropicais e subtropicais. A incidência de ceratite fúngica dematiácea parece ser sazonal, com o pico nos meses quentes e úmidos do final do verão e início do outono.154 uma grande proporção de indivíduos acometidos realiza trabalho agrícola ou outro trabalho ao ar livre, e há predomínio masculino em casos de ceratite micótica causada por fungos filamentosos. O Trauma, aparentemente menor em muitos casos, é o principal fator predisponente. O material vegetal, como galhos ou folhas (ou objetos ou máquinas que estiveram em contato com o solo ou a vegetação), é mais frequentemente implicado. Outros mecanismos de trauma, como manipulação cirúrgica ou abrasões causadas por lentes de contato, podem indiretamente levar à ceratite micótica, interrompendo a integridade do epitélio da córnea. O uso de agentes antibacterianos ou corticosteróides pode predispor à ceratite micótica ou resultar em pior resultado em casos não reconhecidos.153
pacientes com ceratite micótica normalmente procuram atendimento médico entre 1 e 21 dias de infecção, dependendo do organismo, inóculo e estado imunológico do hospedeiro. Geralmente eles apresentam uma história de 5 a 10 dias de dor, fotofobia, lacrimação e uma sensação de “corpo estranho” no olho envolvido. A ceratite devido aos patógenos dematiáceos mais comuns é normalmente de baixo grau e lentamente progressiva ao longo de semanas. A infecção por Lasiodiplodia theobromae, no entanto, geralmente segue um curso clínico muito mais agressivo.
apesar dos achados acima, é difícil distinguir clinicamente entre ceratite bacteriana e fúngica. Por esse motivo e devido ao potencial de desenvolvimento de complicações com risco de visão, como endoftalmite, o diagnóstico precoce sob a orientação de um oftalmologista e a pronta instituição da terapia são essenciais. A melhor abordagem diagnóstica é obter raspagens da base e bordas da úlcera usando uma espátula ou lâmina cirúrgica para exame microscópico direto e cultura. Se for obtido material inadequado, uma biópsia da córnea pode ser enviada para histopatologia e cultura. Uma preparação microscópica direta deve ser feita, com 10-20% KOH ou uma das várias outras manchas, incluindo Calcofluor white, Giemsa, ácido periódico-Schiff (PAS), Gomori methenamine silver (GMS) ou lactophenol cotton blue, cujos méritos relativos são discutidos em detalhes por Thomas.153 elementos fúngicos pigmentados devem ser evidentes na maioria dos casos de ceratite micótica causada por fungos dematiáceos. A confirmação da cultura é obrigatória; um alto índice de suspeita deve ser mantido sobre possíveis contaminantes fúngicos. Isolados significativos são aqueles encontrados em linhas de raia, e eles devem preferencialmente ser isolados em mais de uma placa. Os agentes dematiáceos mais frequentemente implicados da ceratite incluem as espécies Curvularia, Alternaria e Bipolaris e Lasiodiplodia theobromae.
a ceratite fúngica Dematiácea pode responder apenas à terapia antifúngica quando a infecção é superficial155, mas a cirurgia, incluindo a ceratoplastia, é frequentemente necessária para infecções mais profundas. Os antifúngicos são mais comumente administrados topicamente; devido à toxicidade local da maioria dos agentes, as injeções subconjuntivais raramente são usadas. Os fármacos polienos natamicina e anfotericina B são os dois agentes mais utilizados. A solução de natamicina a 5% é considerada o tratamento inicial de escolha para ceratite fúngica. A penetração da natamicina nos tecidos oculares é ruim, no entanto, e, portanto, não é recomendada para infecções fúngicas oculares profundas. As gotas de anfotericina B (0,1-1%) podem ser preparadas a partir da preparação intravenosa se uma preparação comercial não estiver disponível. Em casos de falha no tratamento com natamicina, a anfotericina B foi usada isoladamente ou em combinação com 5-flucitosina ou um AZOL. Ensaios clínicos que investigam o uso de terapia tópica combinada não foram realizados.
a cinética dos compostos azólicos é vantajosa nos casos com envolvimento ocular mais profundo. O cetoconazol penetra bem na córnea após a administração oral, e a administração oral combinada (600 mg/dia)/tópica (1%) demonstrou ser eficaz no tratamento da ceratite por Curvularia. Cetoconazol Oral mais miconazol tópico tem sido defendido como um possível tratamento de primeira linha para ceratite micótica. O itraconazol Oral é eficaz no tratamento da ceratite por Aspergillus, e há pouca experiência publicada com itraconazol isoladamente ou em combinação com natamicina para o tratamento da ceratite causada especificamente pelos fungos dematiáceos. O fluconazol apresenta excelente penetração ocular (incluindo córnea) com administração sistêmica, mas tem pouca atividade contra os agentes dematiáceos implicados em infecções oculares. O voriconazol penetra bem no olho após administração tópica e sistêmica156 e o tratamento bem-sucedido da ceratite fúngica dematiácea foi relatado.157 o uso de corticosteroides tópicos adjuvantes para prevenir a inflamação e cicatrizes concomitantes tem sido associado a resultados ruins e, portanto, não é recomendado.153
