história
a paciente é uma celebridade masculina de 69 anos que foi submetida a laminectomias lombares L2-L5 em 2015 por um cirurgião ortopédico. Desde a cirurgia, ele sente que está “piorando” e classifica sua dor lombar como 10/10. Ele tem dor nas pernas bilateral (esquerda maior que direita).
exame
- dor Bilateral nas pernas; esquerda maior que direita.
- dor na perna esquerda e dormência em uma distribuição L3.
- a capacidade do paciente de andar deteriorou – se, limitando sua marcha. Ele confia em um andador.
- sua capacidade de ficar é limitada, fazendo com que ele fique desempregado.
- sentar fornece algum alívio.
- ele está em medicamentos narcóticos crônicos com uma dose cada vez maior.
tratamento prévio
- as injeções peridurais lombares regulares, que proporcionaram alívio nos últimos 10 anos, não são mais eficazes para o manejo da dor nas costas e nas pernas.
- o paciente relata que seus sintomas pioraram desde a ablação por radiofreqüência realizada por um especialista em Medicina da dor.
imagens pré-tratamento
Figura 1. Os raios-X demonstram as laminectomias lombares anteriores e a cifose lombar. Imagem cortesia de Harel Deutsch, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 2. As tomografias computadorizadas lombares mostram escoliose leve e alterações degenerativas graves na coluna vertebral. Imagem cortesia de Harel Deutsch, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 3. As ressonâncias magnéticas demonstram cifose lombar, laminectomias anteriores em L2-L5 e alterações degenerativas difusas nos níveis de L1-L5. Imagem cortesia de Harel Deutsch, MD, e SpineUniverse.com.
diagnóstico
falha na cirurgia da coluna lombar.
sugerir tratamento
indique como você trataria esse paciente preenchendo a seguinte breve pesquisa. Sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa abaixo.
tratamento selecionado
usando neuronavigação e TC intraoperatória, tratamento cirúrgico envolvido:
- Posterior fusão intersomática lombar (PLIF) em L4-L5
- Posterolateral artrodese em L1-L2, L2-L3, L3-L4
- Posterior lombar instrumentação em L1, L2, L3, L4, L5
Pós-operatório de Imagem
Figura 4. Os raios X pós-operatórios mostram a fusão e instrumentação L1-L5. Imagem cortesia de Harel Deutsch, MD, e SpineUniverse.com.
Resultado
O paciente recebeu alta para uma clínica de reabilitação, onde ficou por 2 semanas.
no pós-operatório, toda a dor na perna foi completamente resolvida. Ele continua a ter alguma dor lombar, embora sinta que está muito melhor em comparação com antes da cirurgia. Sua capacidade de andar e ficar de pé é muito melhorada, e ele não requer mais um andador ou bengala. Ele está fora de todos os medicamentos para dor narcóticos e voltou a trabalhar como locutor.
Discussão de Caso
O autor está de parabéns o resultado bem sucedido de um desafio de caso. O caso traz várias questões em uma população que sempre é um desafio-dor lombar pós-laminectomia com doença degenerativa do disco multinível.
a localização dos geradores de dor às vezes não é possível, mas deve ser feita uma busca por instabilidade grosseira, micro instabilidade, desequilíbrio sagital e estenose persistente. A solução funcionou muito bem, mas levanta algumas questões que me morderam no passado:
1. Como o cirurgião chegou à decisão de realizar esta cirurgia neste paciente? Houve instabilidade dinâmica?
2. Uma fusão longa deve parar em L1 ou L5?
3. O grau de correção foi adequado dada a cifose lombar superior persistente?
4. De que outra forma isso poderia ter sido feito (lateralmente, anteriormente ou combinação)?
