Como as seguradoras reembolsam a terapia? – Master Class Ch. 2

depois de entrar em um painel de seguros, você pode esperar aceitar mais pacientes. No entanto, o faturamento de serviços de saúde mental pode ser um desafio quando você aceita clientes segurados. Em meio à frustração relacionada ao faturamento, você pode se perguntar: como os terapeutas são pagos?Neste capítulo, pretendemos responder a essa pergunta. Também forneceremos dicas para aumentar suas taxas de reembolso. O faturamento de saúde comportamental pode parecer confuso no início, mas com as ferramentas e a mentalidade certas, ele pode se encaixar perfeitamente em sua prática. Se você tiver alguma dúvida sobre o ICANOTES behavioral health EHR e como ele pode ajudá-lo a ser pago mais rapidamente, nossos representantes estão esperando para ajudá-lo.

os Serviços de saúde Mental e comportamental são cobertos pelo seguro?

as seguradoras são obrigadas a cobrir os benefícios para a saúde mental de acordo com a Affordable Care Act (ACA)? Depende. De acordo com a ACA, que foi sancionada em 2010, a maioria dos planos de seguro pequenos e individuais, incluindo os vendidos no mercado de seguros de saúde, são obrigados a cobrir serviços de saúde mental e transtorno por uso de substâncias. Esses planos devem cobrir 10 categorias de benefícios essenciais à saúde, que incluem serviços de saúde mental. Todos os programas do Medicaid, por exemplo, fornecem algum nível de serviços de saúde mental.

planos de saúde em grandes grupos não são necessários para oferecer benefícios essenciais à saúde. Em geral, um plano de saúde de grande grupo cobre funcionários de empregadores que têm 51 ou mais funcionários.

quais benefícios de saúde Mental são cobertos pela Lei de Cuidados Acessíveis?

sob o ACA, os clientes com Medicaid ou Medicare têm acesso a uma variedade de serviços de saúde mental. Da mesma forma, pacientes com qualquer plano de mercado podem esperar cobertura dos seguintes serviços:

• tratamento de saúde comportamental, como aconselhamento
• Serviços de Internação Em Saúde Mental e comportamental
• tratamento de transtorno por uso de substâncias

os planos do Marketplace não podem negar cobertura por ter condições de saúde mental pré-existentes, nem podem limitar a cobertura para qualquer benefício essencial à saúde. Aqueles que têm planos fora do mercado (Medicaid ou Medicare) precisam verificar as descrições de seus benefícios para ver qual cobertura eles têm.

o que é a Lei de igualdade de paridade e dependência em Saúde Mental?

o Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) é uma lei federal que exige que as seguradoras de saúde tratem serviços de transtorno de saúde mental e uso de substâncias iguais a tratamentos médicos e cirúrgicos em relação às limitações de cobertura e requisitos financeiros. Por exemplo, se a companhia de seguros de um cliente cobra um copay de US $20 para visitar seu médico de família, eles não devem cobrar mais de US $20 para visitar um terapeuta. Nem as empresas podem cobrar uma franquia maior para visitas de saúde mental do que as visitas médicas. Esta regra se aplica à maioria, não a todos, serviços médicos ou cirúrgicos. Mas fica mais complicado.

o MHPAEA permite que as seguradoras limitem as visitas de saúde mental se considerarem um serviço “medicamente desnecessário.”Além disso, a lei se aplica apenas a Seguradoras de saúde que optam por oferecer benefícios de transtorno de saúde mental e uso de substâncias em primeiro lugar.

os Pacientes devem entender que o MHPAEA não necessitam de companhias de seguro de saúde para oferecer cobertura mental da saúde. Embora a lei se aplique apenas aos diagnósticos cobertos por um plano, uma seguradora pode excluir certos diagnósticos.

embora o MHPAEA seja uma melhoria nas leis de paridade anteriores, as seguradoras encontraram maneiras de dificultar o recebimento de cuidados de saúde mental pelos pacientes, aumentando as franquias e diminuindo o número de provedores em sua rede. Isso torna difícil para os terapeutas ingressar em redes ou encontrar pacientes que possam pagar seus serviços, mesmo com seguro. Assim como os terapeutas, alguns pacientes precisam pesar os prós e os contras ao considerar o pagamento privado versus o seguro.

O Medicaid Cobre Os Serviços De Saúde Mental?

Medicaid é um programa administrado pelo governo por estados individuais que fornecem cobertura de saúde a indivíduos com renda muito baixa. De acordo com Medicaid.gov, é o maior pagador individual de serviços de saúde mental do país.

todos os programas do Medicaid são obrigados a fornecer cobertura para certos serviços de saúde comportamental. Isso inclui serviços de internação e ambulatório para condições clinicamente necessárias. Outros serviços são opcionais e dependem de regulamentos estaduais. Por exemplo, todos os estados devem incluir cobertura de medicamentos prescritos. No entanto, os medicamentos específicos cobertos diferem entre os Estados. Os clientes com Medicaid precisam saber a cobertura específica que eles têm em relação à sua localização.

quanto o Medicaid reembolsa pela terapia?

o tipo de licença que você possui afeta o valor do reembolso que você receberá do Medicaid. As taxas são definidas de acordo com ” níveis de praticante. Por exemplo, um psicólogo é considerado um praticante de Nível 2, enquanto um conselheiro profissional licenciado (LPC) é um praticante de Nível 3. Um praticante de Nível 2 receberá uma taxa de reembolso maior do que um nível 3 ou um nível 4. Assim, enquanto um psicólogo pode ser reembolsado $72 por sessão de 45 minutos, um LPC receberá $55 pelo mesmo período de tempo.

onde um conselheiro pratica e o código de procedimento que eles usam também afetam as taxas de reembolso do Medicaid. Por exemplo, no Mississippi, o código de psicoterapia 90832 recebe uma taxa de pagamento de US $59,13 por unidade, enquanto o código de terapia familiar 90846 recebe US $95,01.

O Medicare Cobre Os Serviços De Saúde Mental?

o Medicare é um programa federal de seguro de saúde administrado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Ele fornece cobertura para indivíduos com mais de 65 anos ou com deficiência. Alguns clientes são elegíveis para o Medicare e o Medicaid, que trabalham juntos para reduzir ainda mais seus custos.

aqueles com Medicare podem esperar cobertura para os seguintes serviços de saúde mental após a aplicação de franquias e cosseguro:

• Psiquiatria visitas
• Sessões com um psicólogo clínico
• testes de Laboratório
• Ambulatório de tratamento de uso de drogas e álcool
• Uma depressão de triagem por ano
• psicoterapia Individual e em grupo
• aconselhamento Familiar
• avaliação Psiquiátrica
• testes de Diagnóstico

Profissionais de saúde comportamental que aceitar clientes com cobertura do Medicare mais seguir estritas diretrizes de conformidade a ser reembolsado e evitar multas. As diretrizes do programa de conformidade podem ser encontradas no manual de benefícios de medicamentos prescritos e no manual de cuidados gerenciados do Medicare.

quanto o Medicare reembolsa pela terapia?

o Medicare define taxas de reembolso para serviços de saúde mental que normalmente são inferiores ao valor que uma seguradora privada pagaria. Se você aceitar os preços estabelecidos pelo Medicare, poderá verificar o cronograma de taxas em CMS.gov.

o cronograma de taxas lista os pagamentos máximos que o Medicare oferece aos provedores participantes. Os valores de reembolso variam dependendo da localização de um provedor. Para ter uma ideia do que esperar, o Medicare pagou cerca de US $84 por uma sessão de psicoterapia de 45 minutos em 2015, de acordo com a APA Services.

Qual é o reembolso médio da psicoterapia?O Dr. Enrico Gnaulati relata que a taxa média de reembolso para psicoterapia paga por seguradoras privadas é de cerca de US $88 para uma sessão de 45 minutos. As práticas de terapia somente em dinheiro podem cobrar o que acharem que é um pagamento justo por seus serviços.

quais serviços de saúde mental e comportamental são mais frequentemente negados pelas seguradoras?

Os seguintes serviços são mais frequentemente negado pelas empresas de seguros ou normalmente não receber as mais altas taxas de reembolso:

• Qualquer serviço considerado medicamente necessário: Apesar de as empresas de seguros devem seguir algumas orientações estabelecidas pelos governos federal e estaduais, caso contrário, começa a decidir se um tratamento é considerado necessário ou não. Se eles não sentem que um serviço é medicamente necessário, eles podem negar sua reivindicação. Serviços medicamente desnecessários podem incluir exames ou testes de diagnóstico que se relacionam com os sintomas de um cliente ou sessões de terapia excessiva.
• dois serviços em um dia: as seguradoras geralmente não reembolsam mais de um serviço de saúde mental prestado no mesmo dia. Isso pode ser um desafio se você fornecer aconselhamento individual e em grupo ao mesmo cliente em um único dia. Você pode ligar para a companhia de seguros de um cliente para ver se eles autorizarão mais de um serviço para circunstâncias especiais.
• serviços não autorizados: algumas seguradoras exigem que você obtenha autorização para serviços de saúde mental, como uma sessão de terapia, para ser reembolsado. Você também pode precisar de pré-autorização para ver um cliente que você já aconselhou um certo número de vezes ou para administrar um teste psicológico. O Medicaid, em particular, requer pré-autorização para muitos serviços, como internações hospitalares não emergenciais. Embora a maioria dos serviços básicos de saúde mental não exija uma autorização, é sempre uma boa ideia verificar.
• Terapias Alternativas e complementares: Sob o Medicare, alguns serviços podem ser considerados desnecessários, como acupuntura ou meditação transcendental. Técnicas mente-corpo, como biofeedback, podem ser reembolsadas, mas as taxas são tipicamente baixas. Por exemplo, de acordo com a Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback (AAPB), o reembolso do Medicare pode estar entre US $40 a US $50 por sessão, independentemente da duração da sessão, se critérios específicos forem atendidos.

se você não tiver certeza se seus serviços serão cobertos ou não, é melhor ligar diretamente para a companhia de seguros do cliente para verificar a cobertura. Também é essencial descobrir se a pré-autorização é necessária.

quais informações os terapeutas submetem às seguradoras para serem pagos?

depois de ser aceito em um painel de seguros, você deve receber informações sobre faturamento, como como enviar uma reclamação, quais serviços são cobertos e quanto você pode esperar receber pelo seu trabalho. Suas taxas de reembolso serão definidas quando você assinar um contrato com uma companhia de seguros, e esses valores normalmente não mudam, a menos que você solicite uma atualização diretamente. Os procedimentos de pagamento variam dependendo da companhia de seguros ou do programa administrado pelo governo do estado. Geralmente, para faturar as seguradoras para aconselhamento, os terapeutas precisam enviar um formulário de reclamação preenchido com precisão que inclua as seguintes informações:

• O cliente, informações demográficas
• a data em que O serviço foi prestado
• segurado
• Uma Classificação Internacional de Doenças (CID) código
• Atual Processuais Terminologia (CPT) códigos

a Maioria das reclamações são enviadas eletronicamente a seguir uma conformidade com a lei HIPAA, formato padronizado.

você pode tomar medidas para garantir que você receba a taxa mais alta possível, mas alguns fatores que influenciam as taxas de reembolso podem não ser tão fáceis de controlar. Estes incluem:

• localização: a localização da sua prática afeta suas taxas de reembolso. Normalmente, uma prática que está localizada em uma área sob atendida receberá uma taxa mais alta do que uma que está cercada por outros prestadores de serviços de saúde mental. Licença: o tipo de licença que você possui também afeta o quanto você será reembolsado por seus serviços. Geralmente, os conselheiros licenciados que possuem um mestrado receberão taxas de reembolso mais baixas do que os psicólogos que possuem um doutorado. O Medicaid usa diferentes níveis de profissionais para classificar os profissionais de saúde mental e determinar as taxas.
• código de taxonomia: os prestadores de cuidados de saúde escolhem um código de taxonomia para identificar sua especialidade. Em 2005, o CMS determinou que todos os provedores cobertos pela HIPAA solicitassem e usassem um identificador Nacional de Provedor (NPI) em transações básicas, como a apresentação de reclamações. Eles devem escolher um código de taxonomia ao solicitar um NPI. Por exemplo, o código de taxonomia para um conselheiro de dependência é 101YA0400X. seu código de taxonomia pode afetar suas taxas se uma companhia de seguros perceber a necessidade de sua especialidade em sua área. Demanda: alguns painéis de seguros já estão cheios de provedores. As empresas que são mais difíceis de entrar provavelmente pagam melhor, no entanto, pode ser mais fácil encontrar um lugar em um painel de seguros que ofereça taxas mais baixas. A única maneira de descobrir quais seguradoras oferecem taxas que você está disposto a aceitar é pesquisar e ver quem está aceitando inscrições em sua área.

você está se perguntando sobre o faturamento fora da rede para psicoterapia? Se você servir um cliente cujo seguro você não aceita, você pode dar ao paciente um “superbill”. O superbill incluirá os códigos CPT, o valor cobrado, o valor que o cliente pagou e para onde os pagamentos devem ir. Seu cliente enviará essa fatura à companhia de seguros para ser reembolsado. Você também pode enviar a reclamação em nome do cliente.

quais informações os terapeutas precisam enviar às seguradoras para garantir que sejam reembolsados na taxa mais alta possível?

muitas práticas coletam menos de 85% do dinheiro que lhes é devido por companhias de seguros, de acordo com a American Counseling Association.

os sinistros de seguro devem incluir certas informações para serem pagos e todos os detalhes devem estar corretos. Aqui está o que você precisa incluir Para A maior taxa possível:

• códigos CPT corretos: os provedores precisam ter certeza de que os códigos CPT em cada reclamação estão livres de erros para obter o valor adequado do reembolso. Os códigos CPT podem afetar se uma reclamação é negada ou Aceita, bem como a taxa de reembolso. Por exemplo, se um terapeuta se esquecer de adicionar um código de Avaliação e gerenciamento (E/M) a um código CPT, eles podem perder uma taxa de reembolso mais alta. Erros frequentes também podem levar a uma auditoria ou acusações de fraude. Incentive os membros da equipe a verificar os códigos do doublecheck antes de enviar uma reclamação. Certifique-se de que os membros da equipe também não estão copiando e colando informações, pois a clonagem de dados só pode levar a problemas.
• código CID correto: Também é importante enviar o código ICD correto que descreve o diagnóstico de um cliente. O código CPT que você escolher deve estar relacionado ao código ICD. Certifique-se de atualizar os códigos CID para cada cliente à medida que os diagnósticos mudam.
• informações demográficas precisas: as informações demográficas do seu cliente devem estar corretas e atualizadas sobre cada reclamação. Certifique-se de que inclui seu nome legal completo, data de nascimento, endereço e sexo. Você também precisará incluir suas informações de seguro, como o ID do Assinante. Isso ajuda a digitalizar ou fotografar a frente e a parte de trás do cartão de seguro de um cliente, para que você tenha suas informações arquivadas.
• códigos de sessões estendidas: sessões estendidas, ou aquelas que duram mais de 60 minutos, às vezes são necessárias para o tratamento. Alguns planos podem reembolsar a mesma taxa por 45 minutos, como fazem 60 minutos ou exigem pré-autorização, por isso é uma boa ideia verificar com a operadora de seguros de um cliente sobre sessões mais longas. Caso contrário, certifique-se de codificar as sessões estendidas corretamente, para que você seja pago de forma justa pelo tempo que gasta com os clientes.

a chave para o reembolso máximo é a precisão. A precisão ajuda a evitar reclamações negadas ou rejeitadas e mostra a uma companhia de seguros os serviços que você forneceu pelo tempo correto e os motivos pelos quais eles foram necessários.

Qual é o código CPT para aconselhamento?

se você está se perguntando como faturar as seguradoras para aconselhamento, precisará se familiarizar com os códigos CPT. Códigos CPT dizer companhias de seguros que eles precisam para reembolsá-lo. Os códigos CPT comumente usados para aconselhamento incluem:

• 90832: 30 minutos de psicoterapia individual
• 90834: 45 minutos de psicoterapia individual
• 90837: 60 minutos de psicoterapia individual

Você Pode Bill para a Documentação do Tempo?

geralmente, você não pode faturar o tempo gasto na documentação. No entanto, em alguns casos, você pode documentar informações durante a conversa com o cliente, o que seria um serviço faturável. Por exemplo, se você estiver documentando as informações do paciente e, ao mesmo tempo, educando o cliente, poderá incluí-las como parte de sua sessão se o cliente estiver engajado e não apenas ouvindo passivamente.

como você cobra um teste psicológico?

os profissionais de Saúde Comportamental devem usar os mais novos códigos CPT para faturar seguradoras para testes psicológicos. Por exemplo, um psicólogo usaria o código 96136 para faturar os primeiros 30 minutos de administração e pontuação do teste e 96137 para cada meia hora adicional.

Como Os Psicoterapeutas Podem Aumentar Suas Taxas De Reembolso?

Enviar Reclamações a tempo é uma maneira de ser pago como terapeuta.

no entanto, também existem maneiras de aumentar as taxas de reembolso do seguro para sessões de terapia e outros serviços de saúde mental. Aqui estão algumas dicas:

• evite erros: Priorize a precisão. Reserve um tempo para garantir que as informações do paciente e do provedor de seguros estejam corretas e atualizadas com cada reclamação e cada paciente. Além disso, verifique se há dados ausentes e verifique se você está usando os códigos mais recentes. Um sistema de codificação automática pode salvá – lo nesta etapa.
• acompanhamento: quando possível, entre em contato com a seguradora do seu cliente para verificar o status da sua reclamação. Você pode detectar um problema ou erro antes que a reclamação seja negada, o que pode acelerar o processo e levar a um reembolso justo.
• peça um ajuste de Taxa: as seguradoras normalmente não ajustam as taxas de reembolso com a inflação, mas isso não significa que você precise aceitar taxas muito baixas. Entre em contato com a seguradora e solicite um pequeno aumento a cada ano para seus códigos CPT mais usados. Por exemplo, você pode pedir um aumento de 5% a cada ano para um código usado com frequência como 90834.
• considere sua localização: Esta dica se aplica principalmente a profissionais de saúde comportamental que estão se mudando ou procurando um lugar para abrir uma prática. Como mencionado anteriormente, as áreas carentes normalmente oferecem taxas de reembolso mais altas. Você pode considerar mudar para uma área de alta demanda se desejar a maior taxa de reembolso possível.
• Melhore suas notas de progresso: Tome notas de progresso completas e precisas para que você possa provar facilmente a necessidade médica de seus serviços. Isso ajudará a garantir que você use os códigos corretos e receba as taxas máximas de reembolso. Isso ajuda a incluir cronogramas em seus planos de tratamento para que as seguradoras possam imaginar como gastarão seu dinheiro e por quanto tempo.

os profissionais de Saúde Comportamental sabem como a documentação demorada pode ser, mas é um passo crítico na obtenção de reembolso. Use ICANotes para tomar notas de progresso rapidamente e enviar reivindicações precisas sem esforço, e maximizar o reembolso.