como devemos gerenciar pacientes transplantados renais com aloenxertos falhados que retornam à diálise?

resumo

pacientes com insuficiência de aloenxertos renais geralmente progridem para doença renal em estágio terminal, ao contrário de pacientes com doença renal crônica ingênua para transplante, de maneira acelerada e imprevisível. A variabilidade dessa população dificulta as decisões sobre a colocação de acesso permanente à diálise. Uma vez que os pacientes com aloenxertos fracassados que retornam à diálise experimentam taxas mais altas de morbidade e mortalidade, o reconhecimento e a otimização de fatores que melhorarão os resultados de Sobrevivência e a qualidade de vida são equivalentes ao sucesso a longo prazo. Fornecemos diretrizes sobre vários tópicos, como retirada da imunossupressão e determinação da necessidade de nefrectomia versus retenção do aloenxerto com base na literatura atual e em nossa copiosa experiência de Centro único.

© 2020 S. Karger AG, Basel

antecedentes

não há um acordo comum ou protocolo universal a seguir quando os pacientes têm um transplante renal com falha e, finalmente, retornam à diálise. Estudos sobre os muitos aspectos do cuidado a essa população são limitados. Pacientes com aloenxertos com falha têm uma mortalidade maior do que pacientes sem transplante que iniciam a diálise. Esta revisão resume considerações importantes para os nefrologistas ponderarem, pois fornecem a maior parte dos cuidados clínicos a essa crescente população de alto risco.

status do Transplante Renal

o transplante renal é a modalidade preferida de terapia de reposição renal para pacientes apropriados com doença renal em estágio terminal. Pacientes transplantados bem-sucedidos experimentam menores taxas de morbidade e mortalidade e melhor qualidade de vida em comparação com aqueles que permanecem em diálise. Pacientes com transplante renal falhado têm um risco maior que três vezes maior de morte em comparação com controles combinados com aloenxertos funcionais. Eventos cardiovasculares, infecções, malignidade e inflamação por disfunção do enxerto têm sido implicados como as razões para maior doença e mortalidade nesta população de alto risco .

como números recordes de cirurgias de transplante renal são realizados ano após ano com >33.000 no ano passado, a incidência de pacientes com aloenxertos falhados retornando à diálise também está aumentando e excede 7.000 no ano passado. Pacientes com aloenxerto falhado que foram reincididos na lista Nacional de espera para transplantes excedem 12.500 ou quase 14% de todos os pacientes prevalentes na lista. Com o crescimento dessa população intrincada e de alto risco, a necessidade de como gerenciar melhor esses pacientes para alcançar os melhores resultados é gritante.

falha no manejo do aloenxerto

a British Transplantation Society estabeleceu diretrizes sobre o cuidado do transplante com falha , e houve artigos de revisão recentes defendendo a importância de criar um caminho organizado para o retorno seguro e oportuno à diálise para pacientes com aloenxerto com falha . Discutiremos ainda mais os fatores importantes que cada nefrologista deve abordar em seus pacientes com aloenxertos falhos que estão se aproximando de um retorno à diálise.

ao descartar causas reversíveis de falha do aloenxerto, o planejamento e o gerenciamento apropriados do aloenxerto com falha podem ser negligenciados ou atrasados. Os pacientes hesitam em reconhecer que seu transplante pode estar falhando e hesitam em retornar à diálise. Uma discussão direcionada com os pacientes sobre sua provável necessidade de diálise é um primeiro passo importante. O manejo da hipertensão, nutrição, doença mineral óssea, anemia e futura escolha de diálise, incluindo colocação de acesso oportuno, é frequentemente atrasado ou negligenciado nesta população e não deve diferir muito na estratégia dos pacientes com doença renal crônica (DRC). Onde a população de DRC geralmente progride em direção à doença renal em estágio final a uma taxa previsível se vários valores longitudinais de creatinina forem conhecidos, os pacientes transplantados experimentam lesões renais frequentes de uma miríade de etiologias, incluindo rejeições, infecções e toxicidades agudas de drogas que muitas vezes aceleram a morte de seu aloenxerto . Uma vez que um paciente parece estar se movendo em direção à diálise, atenção cuidadosa aos fatores detalhados abaixo que são pensados para acelerar a disfunção renal pode retardar a taxa de progressão renal. Invocar uma abordagem multidisciplinar para cuidar de nutricionistas, assistentes sociais e cirurgiões de acesso vascular, ao mesmo tempo em que aumenta a frequência de visitas ao consultório com o nefrologista, melhora a probabilidade de uma transição suave para a diálise. O encaminhamento precoce para pacientes elegíveis para centros de transplante renal provavelmente levará a uma colocação mais precoce na lista de espera ativa e ao acúmulo de tempo de espera antes de exigirem diálise .

o controle da hipertensão é um objetivo importante para reduzir a progressão da doença renal e diminuir os eventos cardiovasculares e a mortalidade resultante . As diretrizes da Kidney disease improving global outcomes (KDIGO) sobre o manejo da pressão arterial em pacientes com rim transplantado são semelhantes às diretrizes da British Transplantation Society. As diretrizes do KDIGO recomendam o tratamento se a pressão arterial sistólica subir acima de 130 ou a pressão arterial diastólica subir acima de 80 . Faltam dados sobre o melhor agente para o manejo da pressão arterial nessa população. Há uma sugestão de que os bloqueadores dos canais de cálcio da dihidropiridina podem evitar parte da vasoconstrição arterial dos inibidores da calcineurina e diminuir a isquemia crônica, enquanto os agentes de bloqueio de RAAS reduzirão a proteinúria; seu benefício além do controle da pressão arterial não é tão estabelecido quanto na população de DRC. Uma boa estratégia é escolher agentes com base em custo, tolerância e comorbidades, por exemplo, betabloqueadores em pacientes conhecidos com doença arterial coronariana.

o controle da hiperlipidemia é importante para prevenir eventos cardíacos adversos graves. Mais de um terço das mortes foram devidas a eventos cardíacos adversos graves nos primeiros 3 anos após falha do enxerto e início da diálise. Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina não utilizam a isoenzima CYP3A para o metabolismo, o que poderia levar a uma menor interação com o uso concomitante de imunossupressores e menores taxas de rabdomiólise.

o manejo de distúrbios ósseos minerais relacionados à DRC de acordo com as diretrizes atualizadas do KIDGO de 2017 recomenda o uso de testes de densidade óssea se ele mudar de manejo e deve corresponder ao manejo de pacientes com DRC pareados sem aloenxerto. Mudanças dietéticas agressivas para limitar o fósforo sérico, incluindo o uso de ligantes de fósforo, também limitarão a hipertrofia da paratireóide e a doença óssea resultante do hiperparatireoidismo. Análogos de vitamina D e calcimiméticos devem ser usados conforme necessário nesta população, como na população de DRC ingênua para transplante.

o desenvolvimento de albuminúria no órgão transplantado tem sido associado independentemente à insuficiência do aloenxerto, eventos cardiovasculares e morte. Com base no estudo FAVORIT , quando a taxa estimada de filtração glomerular (TFG) e albuminúria foram usadas em conjunto, a TFG estimada mais baixa e a albuminúria maior previram uma taxa maior de eventos cardiovasculares maiores (2,7×) e insuficiência cardíaca (3×). Não houve um benefício demonstrado da inibição do RAAS retardando a insuficiência do aloenxerto renal em pacientes com transplante proteinúrico.

um estudo randomizado controlado, abordando anemia em pacientes com transplante renal, sugeriu um benefício de manter uma faixa normal de hemoglobina (12,5–13.5 g/dL) Com Desaceleração resultante da progressão renal em pacientes transplantados com DRC . Talvez devido aos níveis mais altos de inflamação, os pacientes transplantados exigem tipicamente umas doses mais altas de agentes erythropoietin-stimulating quando comparados aos pacientes similares do CKD sem transplantações. Recomenda-se a manutenção de reservas de ferro adequadas e consideração precoce com agentes estimuladores da eritropoietina. Após o início da diálise, os pacientes com transplante falhado não apresentaram aumento significativo na mortalidade se a hemoglobina caísse abaixo de 10 g/dL , portanto, o manejo da anemia deve ser o mesmo que outros pacientes em estágio final.

dependendo do período de tempo em que um paciente foi transplantado, as nuances da diálise podem ter mudado desde sua experiência anterior. As opções de tratamento precisarão ser discutidas como se esta fosse sua primeira experiência com a doença em estágio final. É importante revisar seu histórico médico passado, pois alguns pacientes terão problemas de acesso vascular ou uma cavidade peritoneal esclerosada que, se conhecida, direcionará a discussão da modalidade na direção adequada. A diálise Peritoneal demonstrou ter uma melhora na mortalidade durante o primeiro ano de diálise após falha do aloenxerto; no entanto, a mortalidade geral foi equivalente à hemodiálise durante o período total de estudo de 3 anos. Se o peritônio estiver intacto apesar das cirurgias anteriores, não houve um aumento da taxa de peritonite em pacientes com diálise sem transplante Versus transplante incidente ao realizar diálise peritoneal . A perda Residual da função renal na população de insuficiência do aloenxerto pode ser acelerada versus pacientes sem transplante que requerem alterações mais frequentes na prescrição de diálise peritoneal e, finalmente, fadiga da diálise, levando a uma transição mais precoce para a hemodiálise .

o declínio imprevisível e errático da função renal do transplante torna o tempo de colocação do acesso à diálise mais desafiador do que na progressão nativa da DRC renal . É improvável que o acesso arteriovenoso prévio permaneça patente em pacientes transplantados, embora os pacientes devam ser encorajados a proteger suas fístulas após o transplante, tanto quanto possível. Como resultado desses fatores, há um infeliz aumento da dependência de cateteres venosos centrais ao iniciar a diálise em pacientes com aloenxerto falhado . O uso de cateteres, tunelados ou não, levou a um aumento na mortalidade por todas as causas para pacientes que estavam iniciando a diálise após a falha do aloenxerto. O encaminhamento precoce ao cirurgião de acesso após discussões aprofundadas com os pacientes sobre as opções de diálise é primordial para a obtenção de acesso permanente antes do início da diálise.

o início da diálise no cenário de insuficiência do aloenxerto não é padronizado, embora existam alguns dados que podem sugerir maior mortalidade nesses pacientes iniciados em terapia de reposição renal em TFG > 10 mL / min . A perda Residual da função renal é mais rápida naqueles com aloenxertos falhos e o aparecimento de sintomas urêmicos talvez tenha ocorrido mais cedo do que na população ingênua ao transplante.

os medicamentos imunossupressores são a pedra angular do transplante; no entanto, é importante considerar o equilíbrio entre os benefícios de manter versus interromper a imunossupressão no aloenxerto falhado. Os benefícios da manutenção da imunossupressão incluem diminuição da sensibilização , redução do risco de rejeição aguda e necessidade de nefrectomia e menor risco de insuficiência adrenal possivelmente maior preservação da função renal residual, o que é importante na consideração da diálise peritoneal. Os riscos de manter a imunossupressão são infecções, doenças malignas, doenças cardiovasculares, diabetes de início novo ou piora do controle diabético pré-existente e prevenção de complicações do uso prolongado de esteróides . Antes do início da diálise, os pacientes devem ser mantidos em seu regime de imunossupressão regular e deve-se considerar a manutenção desse regime se o paciente tiver uma alta probabilidade de ser transplantado no próximo ano, por exemplo, doação viva. Não há consenso sobre como diminuir a imunossupressão. Historicamente, removemos agentes Antimetabólicos no momento da declaração de falha do enxerto, seguido de redução dos inibidores da calcineurina ou mTor no mês seguinte. Os agentes antimetabólitos são mais frequentemente os primeiros a serem removidos. Mais da metade dos 93 centros de transplante dos EUA removem os agentes antimetabolitos inicialmente, enquanto quase 40% diminuirão os inibidores da calcineurina primeiro . Mais de um quinto manterá os pacientes em prednisona indefinidamente, enquanto mais de 70% removerão os agentes imunossupressores completamente em 1 ano após o início da diálise. Quando comparado com uma retirada gradual, a diminuição rápida na imunossupressão aumenta o risco de anticorpos do antígeno leucocitário humano (HLA) da classe I (anticorpos reativos do painel). Isso leva ao aumento da produção de anticorpos específicos do doador, um aumento nos anticorpos HLA de classe II e , possivelmente, mais dificuldade em encontrar doadores aceitáveis no futuro .

a nefrectomia não é um procedimento de baixo risco e não é realizada rotineiramente em pacientes com aloenxerto falhado. As indicações para nefrectomia incluem uma rejeição imunológica aguda, que muitas vezes se apresenta como dor no enxerto, hematúria, hipertensão e anemia . Síndrome de disfunção do enxerto não imunológica de infecções recorrentes, obstrução ou pedras também é uma indicação para cirurgia . Uma nefrectomia também pode ser necessária para criar espaço para futuros transplantes.

uma abordagem multidisciplinar com ação precoce e intervenção frequente levando à atenção integral é fundamental para mitigar a alta mortalidade vivenciada por pacientes com aloenxertos falhos que retornam à diálise. Embora mais trabalho precise ser feito, seguir as diretrizes estabelecidas pela British Transplantation Society, ou um modelo de Lista de verificação proposto por Agrawal e Pavlakis , é mais provável do que uma abordagem não estruturada para melhorar a transição desses pacientes para a diálise. É provável que uma estreita relação entre nefrologistas comunitários que gerenciarão as necessidades de diálise dessa população e o centro de transplante renal de referência melhore o manejo da imunossupressão e aumente a oportunidade do paciente para o re-transplante.

Reconhecimento

Nenhum.

Declaração de Ética

nenhuma questão ética, nenhum paciente esteve envolvido neste manuscrito.

Declaração de divulgação

G. S. K. e A. J. L. declararam não haver conflitos de interesse.

Fontes de financiamento

nenhuma fonte de financiamento foi usada na preparação deste manuscrito.

contribuições do autor

G. S. K. e A. J. L.: participaram igualmente da preparação, redação do manuscrito e revisão crítica da preparação final.

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