Complemento C4 Deficiência e HLA Homozigose em Pacientes com Freqüentes intra-oral Vírus Herpes Simplex Tipo 1 Infecções

Resumo

Três pacientes consecutivos sem aparente de imunodeficiência que tinha freqüentes intra-oral da herpes simplex tipo 1 recorrências, uma rara complicação da infecção por vírus herpes simples, foram encontrados para ter uma total deficiência de Uma ou B isotype dos componentes do complemento C4 e para ser homozigoto para os antígenos HLA estudados. Uma combinação de homozigose HLA, que pode levar ao comprometimento do reconhecimento das células T de peptídeos virais, e deficiência na via clássica do complemento, que pode comprometer a neutralização do vírus, pode predispor a infecções graves e frequentes pelo vírus herpes simplex.

a morbidade da infecção pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) decorre principalmente da capacidade do HSV-1 de reativar periodicamente. O herpes labial recorrente ocorre em 15% -40% das pessoas soropositivas . Pessoas imunocompetentes raramente apresentam lesões intraorais. Dos que o fazem, 52% apresentam episódios recorrentes, comumente diagnosticados erroneamente como estomatite aftosa ou eritema multiforme . As lesões ocorrem predominantemente no palato duro e na gengiva e podem ser efetivamente tratadas com profilaxia antiviral de longo prazo.

a eficiência da resposta imune precoce ao HSV-1 claro varia muito . Acredita-se que as diferenças na IFN-γ e na produção específica de anticorpos e anormalidades na função de macrófagos ou células NK sejam responsáveis pelas diferenças nas taxas de recorrência e invasividade. O HSV-1 possui uma molécula de evasão do complemento que bloqueia quase completamente a via alternativa do complemento e a ativação do complexo terminal localmente . A neutralização do vírus pelo hospedeiro provavelmente depende da ativação induzida por anticorpos da via clássica. Ainda assim, o papel das deficiências do complemento nas infecções por HSV recebeu pouca atenção .

dentro de 1 ano, 3 pacientes não relacionados de casamentos não consanguíneos foram encaminhados para nós devido ao herpes intraoral excepcionalmente ativo, sem imunodeficiência aparente. Estudamos as funções do complemento e os genes do fator complemento C4 e HLA neste pequeno grupo de pacientes caucasianos. Os resultados apontam características imunológicas que podem predispor à infecção intraoral ativa pelo HSV-1.

métodos. Essas 3 pacientes do sexo feminino apresentavam infecção intraoral por HSV-1 com >10 recorrências anuais, com bolhas herpéticas recorrentes predominantemente no palato duro e na gengiva. A taxa de recorrência permaneceu constante ou aumentada ao longo do tempo (Tabela 1).

o sangue foi coletado em tubos contendo heparina, EDTA (10 mM) ou nenhum anticoagulante. As amostras foram coletadas enquanto os pacientes eram assintomáticos.Os anticorpos séricos para HSV-1 e HSV-2 foram medidos por EIAs comerciais (HSV-1 Elisa IgG e HSV-2 Elisa IgG; diagnóstico de LMR). As amostras para PCR HSV, detecção de antígeno e Isolamento foram retiradas das bases de vesículas intraorais recém-perfuradas. O isolamento do HSV e as análises PCR específicas do tipo foram feitos . As amostras para detecção do antígeno HSV foram preparadas a partir dos cotonetes por citocentrifugação . As lâminas foram coradas com IgG anti-coelho policlonal HSV seguido por IgG anti—coelho marcado com isotiocianato de fluoresceína (Jackson ImmunoResearch Laboratories). Amostras de tecido embebidas em parafina foram coradas de forma semelhante. Os níveis de IgG, IgA e IgM e as concentrações de subclasses de IgG foram quantificados por nefelometria com anticorpos policlonais de Behringwerke.

amostras de DNA foram genotipada para HLA-A, -B, -C, e -DR por meio de kits comerciais de Pel-Freez (PF-ABC-SSP), One Lambda (SSP ABDR), ou INNO-Lipa (LiPA HLA-DRB1) com baixo e intermediário alelo resoluções. Os alótipos do complemento C4 foram determinados eletroforeticamente . A ausência de um isótipo foi confirmada por amplificação PCR específica do isótipo dos genes C4A e C4B .Os níveis séricos de C3 E C4 foram quantificados por nefelometria com o uso de anticorpos policlonais e amostras de Referência de Behringwerke. As atividades do complemento hemolítico via clássica e alternativa foram determinadas por meio de ensaios padronizados de hemólise em gel a partir do local de ligação.

as atividades de células mononucleares do sangue periférico (PBMC) foram medidas por incorporação de timidina após estimulação de PBMC com fitohemaglutinina, concanavalina a e mitogênio pokeweed e foram consideradas normais (dados não mostrados) .

resultados. Todos os pacientes tiveram >10 recorrências anuais de HSV-1 (Tabela 1) que duraram de 5 a 10 dias, mas foram completamente suprimidos com terapia oral de valaciclovir a longo prazo. O alívio sintomático começou em <24 h. os pacientes apresentavam múltiplas vesículas pequenas (1-3 mm de diâmetro) em locais típicos de infecção por HSV intraoral (Tabela 1), mas atípicas para eritema intraoral multiforme ou estomatite aftosa. Os pacientes 1 e 3 frequentemente manifestavam herpes labial típico concomitante (Tabela 1). A infecção por HSV-1 tornou-se mais frequente durante a gravidez na paciente 1 e na puberdade na paciente 3. Ambos também apresentaram sinais de irritação meníngea com rigidez nucal e mialgia, fotofobia e dor de cabeça incapacitante ao mesmo tempo que lesões herpéticas. Não foi detectado aumento do nível de proteína ou pleocitose no LCR, e o teste de PCR para HSV no LCR foi negativo para o paciente 1. Os pacientes 1 e 3 tiveram infecções frequentes do trato respiratório superior e o paciente 1 teve sinusite recorrente.

os doentes não apresentavam citopenias ou anticorpos para o vírus do VIH ou da hepatite B ou da hepatite C. Os resultados dos exames virológicos e imunológicos são apresentados nas Tabelas 1 e 2. Todos os pacientes foram soropositivos para HSV-1. O diagnóstico histológico para o paciente 2 foi baseado na morfologia típica da bolha do HSV e confirmado por imunocoloração específica do HSV. Todos tiveram infecções intraorais contínuas por HSV – 1 (Tabela 1) e reduziram as atividades hemolíticas da via clássica do complemento e os níveis séricos de C4 (Tabela 1). A fenotipagem C4 mostrou uma completa falta da proteína C4A (1 paciente) ou C4B (2 pacientes). Os pacientes foram homozigotos para os alelos HLA classe I e II (Tabela 2). O paciente 2, que era homozigoto para A1, B8, DR3, apresentava baixo nível sérico de IgA (0,47 g/L).

discussão. Em nosso grupo selecionado de 3 pacientes, todos tinham infecções intraorais HSV-1 excepcionalmente ativas, eram homozigotos para seus principais haplótipos do complexo de histocompatibilidade (MHC) e tinham uma falta total da proteína C4A ou C4B da via clássica do complemento (Tabela 2) . Os pacientes, portanto, têm uma combinação de distúrbios sutis em suas proteínas MHC que podem comprometer a defesa imunológica contra exacerbações de HSV-1 na orofaringe.

acredita—se que as células T CD8+ com restrição de classe I sejam responsáveis pela limpeza do HSV. As taxas variáveis de derramamento e recorrência e a variação na eficácia da resposta imune precoce são o resultado líquido de uma interação complexa entre as moléculas de evasão imune do HSV e a resposta imune do paciente . É provável que, além das células T, os braços de ação rápida da resposta imune contribuam para esse estágio inicial de defesa.

NK, células T mononucleares e CD4+, imunoglobulinas, fatores do complemento e citocinas predominantemente do tipo Th1 são encontradas nas lesões precoces do HSV. Os primeiros linfócitos a migrar para lesões por HSV são células T CD4 + e células NK, sendo responsáveis pelo aumento local da produção de citocinas. Os produtos dos loci da classe I HLA-A E-B do MHC apresentam peptídeos para células T citotóxicas e NK T e aqueles dos loci da classe II para células T CD4+. O HSV-1 pode interferir na apresentação do antígeno pelas moléculas MHC de classe I e II e afetar o reconhecimento de células T CD8+ e CD4+. Como sugerido em outras infecções virais , a expressão de peptídeos virais em células T CD8+ citotóxicas precocemente durante uma recorrência pode ser dificultada pela homozigose HLA, possivelmente por meio da variabilidade reduzida no repertório de antígenos HLA dos pacientes, por exemplo, em células epiteliais da mucosa. Eventualmente, os efeitos da produção de citocinas superarão a inibição da expressão HLA classe I pelo HSV, permitindo que as células T CD8+ limpem as células infectadas pelo vírus . A homozigosidade do MHC tem sido associada a uma progressão acelerada da doença em infecções virais . Este é, até onde sabemos, o primeiro estudo a relatar uma associação entre homozigose de HLA e recorrências sintomáticas de HSV.

tanto os haplótipos MHC contendo B8,DR3 e B35,CW4, foram implicados na doença RECRUDESCENTE do HSV e sugeriram levar a uma doença agressiva causada por vírus envolvidos . Os haplótipos que incluem os antígenos A3, B35,A1, B8 e B15 ocorrem na forma de homozigotos na população finlandesa nas frequências 0,8%, 0,3% e 2%, respectivamente . Comum aos haplótipos dos pacientes são deleções C4.

a proteína C4 possui 2 isótipos, C4A e C4B, cujos genes são codificados na região MHC classe III. Após a interrupção de suas interno thiolester obrigações, C4A e C4B proteínas ligam ligadas à amino ou grupos hidroxilo em moléculas alvo e agir como subunidades na via clássica C3 convertase, C4b2a. C4 tem um complexo estrutural de polimorfismo com >40 proteína allotypes reconhecido. A deficiência de C4 é causada por deleções segmentares, duplicações, conversões de genes ou mutações pontuais, resultando em alelos “nulos” (Q0). Estes ocorrem com alta frequência. Cerca de 35% das pessoas de todas as raças carecem de 1 dos 4 alelos C4A ou C4B . Deficiências totais de C4A e C4B, ou seja, 2 alelos nulos nos respectivos loci do gene C4A ou C4B, ocorrem em 3% e 8% da população finlandesa, respectivamente .

a prevalência de herpes intraoral é desconhecida. Estimamos conservadoramente que seja < 0,5%. Na população finlandesa, as prevalências de homozigose HLA para os 9 haplótipos mais comuns são de 3% e para a deficiência total de C4A ou C4B 11%. A prevalência de todos estes combinados seria, portanto, 1.65 por 100.000 pessoas, mas haplótipos HLA e deficiências C4 não são independentes enquanto ligados. A probabilidade de que 3 pacientes consecutivos com herpes intraoral os tenham combinado é mínima. Como exemplo, entre 10.000 pacientes hospitalizados consecutivos, a probabilidade de encontrar 3 pacientes concordantes, de acordo com a distribuição de Poisson, seria de 0,00064.

anticorpos específicos e complemento atuam em conjunto para neutralizar e opsonizar diretamente o HSV e aumentar a citotoxicidade celular dependente de anticorpos. Para evitar esses braços de imunidade de ação rápida, o HSV-1 codifica proteínas específicas. Primeiro, as proteínas de ligação a IgFc inibem a atividade IgG e permitem que o vírus e as células infectadas escapem do ataque de anticorpos . Em segundo lugar, a glicoproteína transmembrana HSV-1 GC-1 protege o virião e as células infectadas pelo HSV contra a neutralização do complemento, facilitando assim a disseminação local . Embora o vírus pareça ser capaz de lidar com a via alternativa do complemento, a resistência do hospedeiro parece depender da via clássica. Deficiências nele, ou em anticorpos ativando – o, podem ter uma influência profunda na disseminação local e nas taxas de recorrência do HSV-1.

em conclusão, nosso estudo sugere que uma deficiência de qualquer uma das 2 proteínas C4 pode ser importante na definição da suscetibilidade à doença cronicamente ativa do HSV-1. Além disso, a homozigose HLA também parece ser um fator de suscetibilidade. A suscetibilidade a uma infecção viral excepcionalmente grave pode, portanto, ser ditada por uma combinação de defeitos sutis em vários braços do sistema imunológico.