congestão Pulmonar como uma ameaça oculta no estágio final da doença renal: uma chamada para a ação

sobrecarga de Volume é talvez o mais comum e respeito fator de risco no estágio final da doença renal (ESKD) , e a investigação sobre estratégias clínicas para otimizar o controle de volume em pacientes em diálise é listado como uma prioridade pelos autoritário pesquisadores no campo . A expansão do Volume prediz mortalidade, também independente da hipertensão nesta população , e estudos experimentais testando o efeito da diálise noturna ou frequente, ou seja, estratégias associadas a um melhor controle de volume estão entre os poucos ensaios positivos entre os vários ensaios destinados a melhorar os resultados clínicos nesta população.

três questões principais dificultam a busca pela otimização do controle de volume no ESKD. Primeiro, graus leves e moderados de expansão de volume são difíceis de diagnosticar por critérios clínicos e facilmente escapam da atenção médica. Em segundo lugar, devido à cardiomiopatia e à fragilidade hemodinâmica, a euvolemia é difícil de alcançar e manter nestes doentes . Terceiro, um método simples que pode ajudar no diagnóstico precoce e quantificação da sequência mais preocupante de sobrecarga de volume em ESKD, ou seja, congestão pulmonar, está faltando. Aqui, revisarei brevemente esses problemas e comentarei um estudo interessante sobre o potencial prognóstico da congestão pulmonar por ultrassonografia de tórax (US). A novidade importante neste estudo é que a água pulmonar, quantificada por essa técnica, é um preditor mais forte de morte do que as medidas de última geração de Estado de hidratação por análise de biompedância (BIA) .

embora confiável, as estimativas do Estado de hidratação podem ser insuficientes para orientar a prescrição de diálise em pacientes com distúrbios do ventrículo esquerdo (ve) e insuficiência cardíaca, uma subpopulação altamente prevalente no cenário de diálise de hoje. Mesmo uma subtração de volume modesta na UF padrão pode precipitar instabilidade hemodinâmica e colapso em pacientes suscetíveis . Idealmente, a prescrição de ultrafiltração nesses pacientes deve basear-se no parâmetro hemodinâmico mais crítico atualmente usado para orientar a Fluidoterapia em pacientes de terapia intensiva e em pacientes com insuficiência cardíaca, ou seja, com base na pressão capilar pulmonar (PCWP). A medição da PCWP exige cateterismo cardíaco direito e o encravamento de um balão em um ramo periférico da artéria pulmonar. Quando o balão é inflado, o leito vascular jusante é isolado da artéria pulmonar e o ventrículo direito e a pressão na ponta do cateter, o PCWP, equilibrates com pressões a jusante equalizar a pressão no átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo no final da diástole. A PCWP estima o grau de preenchimento de uma área que se estende dos capilares pulmonares ao ventrículo esquerdo, a área mais crítica de todo o sistema cardiovascular. Uma alta PCWP está subjacente à congestão hemodinâmica, uma condição que leva à congestão pulmonar, ou seja, para extravasamento de fluido no interstício pulmonar. Uma alta PCWP em pacientes em diálise quase sempre resulta de uma combinação de sobrecarga de volume e disfunção do VE. Portanto, esse parâmetro ofereceria as informações críticas e integradas de que o nefrologista precisa para a prescrição de ultrafiltração-diálise. No entanto , esta é uma medida invasiva e potencialmente arriscada que, em alguns casos, pode não refletir adequadamente a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e, portanto, é inerentemente inadequada para aplicação clínica em pacientes com diálise crônica. O principal escopo do controle de volume nesses pacientes é prevenir o efeito deletério da congestão hemodinâmica e pulmonar e a dispneia resultante, o sintoma mais preocupante da falha do VE. Vários fatores, incluindo a hialbuminemia e a inflamação , a exposição às membranas de diálise e talvez a falta de função renal em si , concordam em tornar os pacientes em diálise particularmente predispostos à congestão pulmonar na presença de sobrecarga de volume e congestão hemodinâmica.

A observação de que a congestão pulmonar é comum em ESKD não é nova. Em doentes em hemodiálise sem doença pulmonar aparente, a transferência de óxido de carbono é reduzida, sugerindo edema pulmonar subclínico . Em um estudo realizado nos anos noventa, a água pulmonar, medida por uma técnica de diluição de duplo indicador, foi maior em pacientes em diálise sem doença cardíaca evidente do que em controles saudáveis, e tal alteração regrediu em grande parte após a diálise. Esses achados foram totalmente confirmados em um estudo aplicando uma diluição de densidade óptica modificada e técnica de velocidade dos EUA . No entanto, o progresso nesta área de pesquisa tem sido dificultado pela falta de uma técnica de cabeceira e fácil de executar para medição sistemática da água pulmonar na prática clínica cotidiana.

o Chest US está agora emergindo como um método confiável, fácil de aplicar e seguro para medir a água pulmonar, tanto em estudos de fisiologia clínica quanto em estados de doenças . O feixe dos EUA Normalmente atravessa o tecido pulmonar sem impedimentos. No entanto, na presença de água pulmonar excessiva, é refletida por septos interlobulares edematosos e espessados. Essas reverberações dos EUA são equivalentes às linhas Kerley B nos roentgenogramas torácicos e, portanto, são definidas como ‘linhas US-B’. Esses sinais hiperecoicos (Figura 1) podem ser registrados aplicando praticamente todas as sondas e instrumentos dos EUA, incluindo máquinas dos EUA para imagens das vísceras renais e abdominais e máquinas de ecocardiografia. Um peito US é suficientemente sensível para detectar o acúmulo de água pulmonar em alpinistas de alta altitude . Na cardiologia, a técnica é recomendada para monitorar a congestão pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca e seu potencial diagnóstico está sendo explorado em várias doenças . A confiabilidade da ultrassonografia torácica em pacientes em hemodiálise foi testada em um estudo de Mallamaci et al., publicado em 2010 . O coeficiente de concordância interobservador entre um ultrassonografista especialista e um estagiário de Nefrologia após uma sessão de treinamento de 2 horas no tórax Us foi tão alto quanto 0,96 e o coeficiente de concordância entre as sondas (sonda de ecocardiografia padrão de 3,0 mHZ e sonda abdominal padrão de 3,5 mHz) tão alto quanto 0.98, denotando a considerável simplicidade e confiabilidade da técnica. A congestão pulmonar, medida por esta técnica , não é exclusiva dos pacientes em hemodiálise, sendo também bastante comum em pacientes com diálise peritoneal (DP), e em pacientes com hemodiálise e DP, essa alteração associa-se ao mau desempenho físico. É importante ressaltar que, no estudo de Mallamaci, a água pulmonar era amplamente independente da água corporal total pela BIA, sugerindo que a disfunção do VE, em vez de hiperidratação em si, é um importante impulsionador da congestão pulmonar em pacientes com HD. Junto com essa hipótese, o número de linhas US-B foi associado de forma inversa à fração de ejeção e ao preenchimento precoce à velocidade anelar mitral diastólica precoce (razão e/e’), dois parâmetros, respectivamente, medindo a função sistólica e diastólica . A alta prevalência de congestão pulmonar em ESKD foi recentemente estabelecida em um estudo grande (n = 392), multicêntrico, onde a congestão pulmonar moderada a grave foi evidente em cerca de metade dos pacientes e congestão muito grave em 14%.

Em pacientes com doença cardíaca pré-existente admitido a um departamento de cardio-pulmonar, medicina aguda dispneia ou dor no peito e em pacientes com doença coronariana peito NOS previu a morte de incidentes e eventos cardiovasculares, independentemente da fração de ejeção e estabelecidos escores clínicos como a New York Heart Association (NYHA) pontuação e o Registro Global de Eventos Coronários Agudos pontuação. A forte relação da água pulmonar pela US torácica com mortalidade por todas as causas e eventos CV foi especificamente confirmada no ESKD no estudo multicêntrico discutido acima . É importante ressaltar que a presença de congestão pulmonar moderada a grave e muito grave agregou valor preditivo relevante não apenas para a morte, mas também para eventos cardiovasculares incidentes (Figura 2) a um modelo baseado nos fatores de Framingham, Pontuação da NYHA e fatores de risco peculiares à ESKD, como hialbuminemia, hiperfosfatemia e inflamação. Esses achados sustentam a hipótese de que a US torácica fornece informações que podem ser úteis para o manejo clínico de pacientes em diálise. No entanto, não obstante o delineamento multicêntrico, a generalizabilidade deste estudo é limitada porque a validação externa é um pré-requisito para estabelecer a consistência e validade dos achados em estudos de coorte. A primeira validação externa é agora fornecida em um estudo de Centro único na Romênia por Siriopol et al. , que é publicado nesta edição da revista. É importante ressaltar que este estudo é o primeiro a comparar o poder preditivo da us torácica com medidas de Estado de hidratação feitas por uma máquina tetrapolar de BIA que fornece estimativas muito precisas do Estado de hidratação . De relevância, a US de tórax e o índice de massa do VE—um fator de risco estabelecido e forte para resultados clínicos adversos em ESKD—foram os únicos preditores significativos de morte na coorte romena. Não obstante, a análise de sobrevida multivariada nesta coorte foi confirmada internamente por uma técnica de bootstrapping e o número de eventos neste estudo foi bastante pequeno (n = 13); portanto, observações adicionais em coortes maiores e acompanhamento mais longo nesta coorte romena são necessárias para confirmar definitivamente a relação independente da água pulmonar com a mortalidade em ESKD. Outra observação importante de Siriopol é que a água corporal total, o volume extracelular (ECV) e um estado de hidratação normalizado para o índice de ECV estavam apenas fracamente relacionados à água pulmonar, a variância compartilhada (r2) desses parâmetros variando de 4,4 a 8,8%, sugerindo novamente que os distúrbios do VE desempenham um papel importante na congestão pulmonar em ESKD. No entanto , em desacordo com o estudo de Mallamaci, a água pulmonar era completamente independente da fração de ejeção. Este achado provavelmente depende do fato de que os pacientes no estudo de Siriopol tiveram melhor função sistólica (em média 61,5% ± SD7.7%) do que aqueles no estudo de Mallamaci, onde a fração de ejeção tinha uma ampla gama de valores que variam de muito baixo (15%) a alto (70%). No geral, estudos realizados até o momento em ESKD mostram que a US torácica é um instrumento válido para medir o grau de congestão pulmonar em pacientes em diálise e que a detecção de congestão pulmonar tem potencial prognóstico relevante nessa população.

realizar estudos clínicos sólidos sobre biomarcadores de sobrecarga de volume em ESKD é uma prioridade . A pesquisa nesta área ainda é de fato limitada e, na maior parte, metodologicamente questionável. Até agora, apenas um estudo aplicou uma abordagem experimental para testar a utilidade clínica do biomarcador de expansão de volume mais usado, água corporal total por BIA , e ainda não há ensaio clínico em biomarcadores com base nos pontos finais clínicos, que é o teste definitivo para estabelecer a utilidade clínica dos biomarcadores. A questão é fundamental porque a utilidade e a segurança dos instrumentos utilizados para sondar o peso seco não podem ser consideradas garantidas. Em um teste de rastreamento de volume em diálise por monitoramento contínuo de hematócrito, a aplicação dessa técnica foi associada a pior e não a melhores resultados clínicos. Um ensaio clínico Pan-Europeu que testa se a aplicação de chest US pode melhorar os resultados clínicos foi projetado pelos investigadores EURECA-M. Este ensaio, a água do pulmão por tratamento guiado pelos EUA para prevenir a morte e complicações cardiovasculares em pacientes de diálise de alto risco com cardiomiopatia (luxúria), financiado pela ERA-EDTA, acaba de iniciar a inscrição do paciente . A luxúria fornecerá o tão necessário teste definitivo para estabelecer se essa técnica inovadora e promissora que vale a pena aplicar na prática clínica.

declaração de conflito de interesses

nenhum declarado.(Ver artigo relacionado de Siriopol et al. Predizer mortalidade em pacientes em hemodiálise: uma comparação entre Ultrassonografia pulmonar, dados de bioimpedância e parâmetros de ecocardiografia. Transplante De Discagem Nefrol 2013; 28: 2851-2859.)