depressão responsiva à Levodopa associada à degeneração corticobasal: um relato de caso

introdução

um estado depressivo é freqüentemente observado em pacientes com demência do tipo Alzheimer e comprometimento cognitivo leve.1-3 sabe-se que a depressão é um fator de risco para o desenvolvimento da doença de Alzheimer.1-3 portanto, a depressão em pacientes de meia-idade e idosos pode estar associada a alterações cerebrais orgânicas. A degeneração Corticobasal (CBD) é uma doença neurodegenerativa rara e progressiva caracterizada por rigidez assimétrica progressiva e apraxia.4 além disso, o CBD pode frequentemente apresentar dificuldades cognitivas complexas e distúrbios neuropsiquiátricos.4,5 os sintomas de depressão, apatia ou agitação podem ser sutis e muitas vezes são negligenciados como reações a receber um novo diagnóstico de parkinsonismo.4-6 aqui, relatamos um caso de depressão exacerbada com comprometimento cognitivo que mais tarde foi diagnosticado como CBD. Depois de receber uma descrição completa do estudo, o paciente forneceu consentimento informado por escrito para que este caso fosse publicado.

caso

uma mulher destra de 60 anos com depressão que foi tratada com o antidepressivo paroxetina (20 mg / dia) por 13 anos apresentado ao nosso hospital. Seu estado mental permaneceu relativamente estável após o tratamento primário com a dose prescrita de paroxetina. A paciente havia experimentado falta de jeito e rigidez leve na mão esquerda e apresentava agrafia e queixas subjetivas leves de memória por 3 anos antes da admissão em nosso hospital. Em outro hospital, ela foi diagnosticada com doença de Parkinson (DP) e demência e recebeu medicamentos anti-parkinsonianos (levodopa , 200 mg/dia) e anti-demência (donepezil, 5 mg/dia) além do antidepressivo paroxetina (20 mg/dia). Ela havia sido internada em nosso hospital 2 anos antes da admissão no presente caso porque apresentava depressão exacerbada que incluía humor depressivo agravado, motivação reduzida e ideação suicida sem eventos estressantes da vida. Na admissão, observou-se comprometimento cognitivo e depressão e, portanto, realizou-se ressonância magnética da cabeça (RM), que não revelou atrofia cerebral (figura 1A), inclusive dentro do giro parahipocampal. A imagem do transportador de dopamina (DAT) não mostrou redução no acúmulo de DAT nigrostriatal. Por outro lado, a neuroimagem por tomografia computadorizada de emissão de fóton único mostrou uma diminuição leve no fluxo sanguíneo nos lobos parietais bilaterais e na cunha do giro cingulado posterior. O exame do estado cognitivo neurocomportamental (COGNISTAT) indicou um intervalo normal para nomeação e julgamento, comprometimento leve da repetição, comprometimento moderado da similaridade e comprometimento grave da orientação, atenção, compreensão, capacidade de construção, memória e cálculo. Com base nesses achados, ela foi diagnosticada com doença de Alzheimer, e o medicamento anti-parkinsoniano L-dopa descarboxilase foi interrompido e substituído por outro medicamento anti-demência, Memantina, na dosagem de 10 mg/dia. Embora a dosagem do antidepressivo paroxetina tenha aumentado de 20 para 30 mg/dia, o estado depressivo do paciente permaneceu inalterado. Após a alta, ela desenvolveu mioclonia e dor no braço esquerdo, e sua depressão piorou ainda mais. Assim, ela foi reexaminada, e uma ressonância magnética da cabeça revelou atrofia difusa e atrofia do lobo parietal direito (figura 1b). Além disso, a imagem DAT mostrou uma diminuição do acúmulo do lado direito, e a cintilografia miocárdica com metaiodobenzilguanidina não mostrou déficit de acúmulo. Esses achados de imagem cerebral eram compatíveis com o CBD. Após um exame neurológico cuidadoso, ela foi finalmente diagnosticada com” provável CBD ” de acordo com os critérios de Armstrong para CBD.7 a paciente foi prescrita L-dopa (300 mg / dia), e tanto a mioclonia do braço esquerdo quanto a depressão melhoraram. Até o momento, a função cognitiva do paciente diminuiu ainda mais, mas seu estado mental permaneceu estável.

a Figura 1 a ressonância magnética Cerebral revelando (A) não atrofia cerebral 2 anos antes da admissão e (B) atrofia difusa e atrofia do lobo parietal direito (seta).

Discussão

Embora o episódio depressivo, que ocorreu de 13 anos, antes da sua entrada não foi associada com o CDB, é provável que o episódio depressivo ela tinha experimentado 2 anos anteriores à admissão foi causado pela CDB, porque sua depressão não melhorar com o aumento da dose de paroxetina e só melhorou depois que a L-dopa foi administrado para a CBD. Com base em seu curso clínico, o episódio depressivo provavelmente se repetiu devido ao desenvolvimento de CBD, apesar de ser tratado com um antidepressivo; portanto, este é o primeiro caso de depressão recorrente causada pelo CBD. Quando a depressão está associada a sintomas neurológicos e disfunção cognitiva em pacientes idosos, o CBD deve ser considerado como um diagnóstico diferencial.

os sintomas psiquiátricos no CBD demonstraram incluir depressão, indiferença e irritabilidade. Foi relatado que a frequência total de apatia, irritabilidade e desinibição foi de 58%, enquanto a de depressão foi de 38%.8 Oito dos 36 casos de CBD autopsiados (22%) apresentaram sintomas psiquiátricos, incluindo discontrol comportamental (8,3%), depressão (8.3%), comportamento compulsivo (8,3%), irritabilidade (2,8%) e desinibição (2,8%).Outro estudo mostrou que a abstinência social foi o sintoma comportamental mais comum em casos de CBD confirmados por autópsia que preencheram os critérios diagnósticos de degeneração frontotemporal variante comportamental na vida.10 desinibição, estereotipia e depressão foram os sintomas psiquiátricos mais frequentes, seguidos de agressão, apatia, comportamento egocêntrico, retraimento social e euforia.11

no entanto, distúrbios cognitivos e psiquiátricos são comuns mesmo nos estágios iniciais da doença. A disfunção executiva é frequentemente mensurável na DP recém-diagnosticada. Embora não haja Diretrizes para o tratamento da depressão no CBD, existem recomendações claras para o diagnóstico de depressão na DP.12-14 as terapias antidepressivas incluem antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs); no entanto, deve-se notar que os ISRSs podem piorar os sintomas de DP, como distúrbio do comportamento do sono do movimento rápido dos olhos, movimento periódico dos Membros e síndrome das pernas inquietas.15,16 há algumas evidências sugerindo a administração de agonistas da dopamina e inibidores da monoamina oxidase para o tratamento da depressão na DP.12,15,16 Pramipexol e selegilina foram sugeridos para ter alguns efeitos antidepressivos, além de seus efeitos motores.15,16 se os sintomas de humor estiverem presentes apenas durante os períodos de folga, os pacientes podem se beneficiar de medicamentos direcionados aos sintomas motores.12 no entanto,há pouca evidência de que a L-dopa sozinha afeta o humor, 16 embora nosso caso tenha mostrado alguma eficácia pelo menos. Pode ser um desafio distinguir a DP precoce com bradicinesia leve e sintomas depressivos por deficiência de dopamina da depressão responsiva aos ISRS padrão associada ao retardo psicomotor, que pode ser assimétrica, enquanto os sinais motores de DP precoces leves podem ter apenas assimetria sutil. A imagem DAT pode nos ajudar a distinguir entre as duas condições para determinar quando a depressão e a desaceleração motora devem ser tratadas com um SSRI versus um L-dopa.

o presente caso sugere que a L-dopa pode ser eficaz para o tratamento da depressão associada ao CBD, embora haja poucas evidências até o momento sobre como abordar os sintomas psiquiátricos do CBD.

agradecimentos

os autores gostariam de agradecer ao Dr. Yasushi Sato, ao Dr. Tetsu Tomita e ao professor Kazuhiko Nakamura no Hospital Universitário Hirosaki por suas contribuições habilidosas para este caso.Norio Yasui-Furukori recebeu apoio de concessão / pesquisa ou honoraria de e foi professor de Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Pfizer, Takeda e Yoshitomi. Os demais autores não têm conflitos de interesse a declarar neste trabalho.