resumo
hemiparesia ipsilateral a uma lesão cerebral pode ser um falso sinal de localização. Isso se deve ao deslocamento da linha média do mesencéfalo, resultando na compressão das fibras piramidais contralaterais na dura reflexão dural tentorium cerebelli. Isso pode resultar em danos parciais ou completos a essas fibras. Como essas fibras estão destinadas a cruzar na medula e inervar o lado oposto do corpo, isso causa hemiparesia ipsilateral ao local da lesão cerebral. A tomografia computadorizada (TC) não tem sido usada para apoiar o diagnóstico dessa entidade até agora. Relatamos uma mulher de 68 anos com hematoma subdural que desenvolveu hemiparesia ipsilateral sem qualquer outra explicação (entalhe de Kernohan). A TC da cabeça mostrou evidência de compressão do mesencéfalo contralateral ao hematoma e foi útil no diagnóstico. O objetivo deste relatório é aumentar a conscientização sobre esta apresentação e enfatizar a utilidade das tomografias computadorizadas para apoiar o diagnóstico.
1. Introdução
hemiparesia ipsilateral ao local de uma lesão cerebral tem sido chamada de entalhe de Kernohan. Este sinal (originalmente descrito na autópsia) foi relatado com tumores cerebrais, hematomas subdurais (SDH) e hematomas extradurais com deslocamento da linha média. Recentemente, a ressonância magnética (RM) tem sido usada para este diagnóstico em situações clínicas apropriadas; evidências indiretas de suporte para este sinal não foram descritas utilizando a imagem de tomografia computadorizada (TC) mais comumente disponível.
2. Um relato de caso
relatamos uma mulher de 69 anos com doença de Alzheimer e quedas recorrentes que se apresentaram em estado de coma. Uma tomografia computadorizada da cabeça mostrou um grande hematoma subdural direito com um deslocamento da linha média de 18 mm. ela foi submetida a evacuação neurocirúrgica urgente do hematoma subdural. Sua consciência se recuperou gradualmente, mas ela tinha hemiplegia direita. Uma ressonância magnética não mostrou nenhum infarto do lado esquerdo que explicasse isso. Como sua hemiplegia era ipsilateral ao lado do hematoma subdural, considerou-se a possibilidade de entalhe de Kernohan. Bruto desvio da crura do midbrain para o lado esquerdo foi observado na revisão detalhada da tomografia da cabeça feita antes da evacuação do hematoma (Figura 1). Uma TC de cabeça após craniotomia e evacuação de hematoma subdural mostrou deformidade persistente do mesencéfalo (Figura 2). As imagens de ressonância magnética também mostraram evidências de uma mudança do mesencéfalo para a esquerda com hiperintensidade no mesencéfalo na região de compressão. O quadro clínico de ave ipsilateral, fraqueza em um paciente com um hematoma subdural, evidência de compressão dos midbrain no CT e ressonância magnética do cérebro, e a ausência de qualquer infartos no lado contralateral na difusão ponderada em T1 e T2 sequências de ressonância magnética confirmou a nossa suspeita de Kernohan do entalhe.
CT da cabeça mostrando bruto e posterior deslocamento lateral da midbrain com deformidade da crus cerebri (apontado pela seta) para o lado esquerdo. A linha média é marcada com uma linha preta. O hematoma subdural é visível no lado direito.
CT da cabeça após a craniotomia e evacuação do hematoma subdural mostrando persistente mediana de mudança do midbrain com deformidade de crus cerebri (marcado pela seta).
3. Discussão
os tratos corticoespinhais originam-se no córtex motor nos lobos frontais e descem através das cápsulas internas e subsequentemente através do mesencéfalo e Ponte, antes que a maioria das fibras (80%) decussem na medula. Devido a essa decussação, o córtex motor cerebral esquerdo controla os movimentos do lado direito do corpo e vice-versa. No mesencéfalo, o trato piramidal corre anteriormente no crus cerebri. Devido ao cruzamento das fibras do trato piramidal a jusante na medula, o dano das fibras no mesencéfalo resulta em paralisia do lado oposto do corpo. O trato piramidal controla movimentos voluntários discretos, como movimentos habilidosos e precisos.
a explicação para a hemiparesia ipsilateral ao lado de uma lesão ocupante do espaço antecede a invenção das técnicas de imagem por ressonância magnética e TC. Kernohan e Woltman em uma autópsia estudo relataram a presença de um entalhe no midbrain contralateral para o lado da lesão ocupando espaço, devido à compressão do midbrain contra difícil dural reflexão tentorium cerebelli como mostra a representação esquemática na Figura 3. Isso pode danificar o crus cerebri do mesencéfalo (Carregando fibras piramidais), resultando em ruptura completa, parcial ou nenhuma das fibras piramidais localizadas nele. Como as fibras piramidais no mesencéfalo inervam o lado oposto do corpo, isso resulta em paralisia ipsilateral ao local da lesão. A recuperação após a hemiplegia pode ser completa, parcial ou nenhuma, dependendo da extensão do dano às fibras piramidais. Esse fenômeno tem sido descrito com tumores cerebrais, hematoma extradural e hematomas subdurais.
representação Esquemática de Kernohan do entalhe. Demonstrado aqui são um hematoma subdural e hérnia uncal do mesmo lado. Entalhar do mesencéfalo é visto no lado oposto (entalhe de Kernohan). Isso danifica as fibras do trato piramidal contralateral no mesencéfalo e causa hemiparesia no lado do hematoma subdural.
o reconhecimento dessa síndrome é criticamente importante; se não for reconhecido, pode levar à cirurgia no lado errado do cérebro. Por exemplo, 80 anos após a descrição desse fenômeno por Kernohan, Wolf relatou um incidente infeliz em que um paciente apresentou um hematoma subdural após ser atingido por um bastão de golfe . A paciente apresentava fraqueza do lado esquerdo, e a TC da cabeça demonstrava SDH do lado esquerdo. Os cirurgiões pensaram que os marcadores esquerdo-direito da imagem da tomografia computadorizada estavam perdidos. Dois buracos de rebarba seguidos de uma craniotomia no lado direito não revelaram nenhum SDH. Uma TC da cabeça realizada no dia seguinte mostrou a presença de craniotomia do lado direito e SDH do lado esquerdo.
o fenômeno notch de Kernohan foi demonstrado anteriormente pela ressonância magnética. Um sinal anormal em imagens ponderadas em T2 na ressonância magnética no mesencéfalo contralateral pode ser um marcador para má recuperação neurológica . As tomografias computadorizadas não foram consideradas úteis no diagnóstico dessa condição. Este é o primeiro relato de uma tomografia computadorizada sendo usada para apoiar o diagnóstico dessa síndrome. A tomografia computadorizada obtida para o diagnóstico de lesão ocupante do espaço intracraniano também pode identificar compressão contralateral do mesencéfalo. Isso, juntamente com características clínicas sugestivas de envolvimento do trato piramidal ipsilateral, pode apoiar um diagnóstico de entalhe de Kernohan. O uso de uma TC da cabeça para esse fim não requer imagens adicionais e é útil em centros que não têm acesso à ressonância magnética. Acima de tudo, a consciência dessa síndrome e um alto índice de suspeita clínica são cruciais para o diagnóstico do entalhe de Kernohan.
o conceito de deterioração funcional de um foco distante do local da lesão e seu papel na recuperação funcional após um acidente vascular cerebral foi proposto mais de uma década antes de Kernohan publicar sua série de pacientes. Constantin von Monakov cunhou o termo diaschisis (grego para chocado ao longo) em 1914; este termo é usado para perda repentina de função de uma parte do cérebro conectada a uma área danificada distante. O local da diaschisis e a área originalmente danificada são conectados entre si por neurônios, ou o dano pode surgir devido a distúrbios no fluxo sanguíneo regional . Portanto, danos a uma estrutura podem afetar a função de sistemas intactos remanescentes. Monakov propôs que existe um delicado equilíbrio entre diferentes componentes do cérebro e uma lesão em um componente pode afetar outras partes do cérebro, mesmo que não seja anatomicamente danificado ou próximo ao local da lesão.
4. Conclusão
em resumo, a paralisia ipsilateral ao local de uma lesão no cérebro pode ser devida à compressão dos pedúnculos cerebrais contralaterais contra as duras reflexões durais, causando danos às fibras do trato piramidal no tronco cerebral. Esse falso sinal de localização precisa ser reconhecido para evitar cirurgias inadequadas e gerenciamento médico. O objetivo deste relato de caso é aumentar a conscientização sobre esse sinal e promover a utilidade das tomografias computadorizadas para apoiar esse diagnóstico. Se houver suspeita desse fenômeno, cortes adicionais obtidos no nível do mesencéfalo com reconstrução 3D podem ser úteis para o diagnóstico. Mais estudos são necessários para determinar se procedimentos como cirurgia precoce (evacuação de hematoma / cirurgias destinadas à redução da pressão intracraniana) em pacientes com achados clínicos consistentes com o entalhe de Kernohan ajudarão a reduzir a compressão do mesencéfalo e suas conseqüências.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.
contribuição dos autores
todos os autores tiveram acesso aos dados, ajudaram a escrever este artigo e aprovaram a versão final do artigo.
