você vê uma mulher de 16 anos para aconselhamento contraceptivo após seu recente aborto espontâneo às 10 semanas. Ela afirma que estava tomando uma pílula anticoncepcional no momento de sua gravidez recente, embora admita que muitas vezes se esqueceu de tomá-la. Ela ouviu que o dispositivo intrauterino (DIU) é “melhor”, mas geralmente não é recomendado para adolescentes.
como os DIUs se comparam às pílulas anticoncepcionais na eficácia?
os DIUs provaram claramente ser mais eficazes do que os contraceptivos orais combinados na prevenção da gravidez. Para o DIU de cobre, a taxa de falha de uso típico de um ano é de 0,8 por 100 mulheres, e para o sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (GNL-IUS), é de 0,2 por 100 mulheres.
embora a taxa de falha de uso perfeito para a pílula seja de 0,3 por 100 mulheres, a taxa de falha de uso típico é tão alta quanto 9 por 100 mulheres. Na verdade, um grande estudo sugeriu que o DIU é mais de 15 vezes mais eficaz do que a pílula na prevenção da gravidez.1
os DIUs são apropriados para mulheres adolescentes?As Diu estão entre as formas mais seguras e eficazes de controle de natalidade disponíveis. Embora sejam subutilizados nos Estados Unidos devido à má publicidade decorrente da era do Mortal Escudo Dalkon, o resto do mundo tem promovido continuamente o uso de Diu em adolescentes e jovens adultos.Atualmente, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) apoia fortemente o uso do DIU entre mulheres adolescentes. Em 2012, a ACOG emitiu um parecer do comitê que afirmava que ” a contracepção reversível de ação prolongada (LARC) — Diu e o implante contraceptivo — são métodos contraceptivos seguros e apropriados para a maioria das mulheres e adolescentes.”2
” esses contraceptivos têm as maiores taxas de satisfação e continuação de todos os contraceptivos reversíveis”, continuou o comunicado. “Os adolescentes correm alto risco de gravidez não intencional e podem se beneficiar do aumento do acesso aos métodos LARC.”Quando discuto Diu com meus pacientes adolescentes, informo que os dispositivos oferecem grandes taxas de eficácia na prevenção da gravidez, mas eles ainda devem usar preservativos para se proteger de infecções sexualmente transmissíveis (DSTs).
os DIUs podem ser usados em mulheres nulíparas?
embora a nuliparidade tenha sido anteriormente vista como uma contra-indicação ao uso do DIU, esse não é mais o caso. De fato, as diretrizes do ACOG3 e dos Centros de controle e prevenção de doenças dos EUA (CDC) consideram os pacientes multíparos e nulíparos como candidatos adequados ao DIU.
embora estudos mais antigos tenham sugerido taxas mais altas de expulsão e remoções do DIU devido a sangramento e dor em mulheres nulíparas, estudos mais recentes indicam que não há diferença de risco com o GNL-IUS e apenas um risco ligeiramente aumentado com o DIU de cobre moderno. No entanto, uma mulher nulípara pode ter um canal cervical mais estreito do que uma mulher parosa, o que pode tornar o procedimento mais desafiador para o Provedor e mais desconfortável para o paciente. À luz disso, costumo pré-medicar com um antiinflamatório não esteróide (AINE) e usar um bloqueio paracervical.
quais opções de DIU estão disponíveis?Atualmente, 3 tipos de Dius estão disponíveis nos Estados Unidos: ParaGard, Mirena e Skyla.
como o ParaGard é um DIU de cobre, ele não afeta os níveis hormonais, evitando assim possíveis sintomas e efeitos colaterais associados às formas hormonais de controle de natalidade. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o ParaGard por 10-12 anos de uso contínuo.Mirena, um GNL-IUS, libera localmente uma pequena quantidade de um hormônio semelhante à progestina chamado levonorgestrel, que impede a liberação de óvulos, torna o revestimento uterino desfavorável para implantação, limita a capacidade do esperma de fertilizar o óvulo e engrossa o muco cervical para dificultar ainda mais a motilidade espermática. Mirena é aprovado pela FDA para uso contínuo de 5 anos.
Skyla, um “mini-Mirena”, é o mais novo DIU no mercado, como o FDA aprovou em fevereiro de 2013. Uma vez que libera menos hormônios, só é eficaz por 3 anos.
Que vantagens a Skyla oferece?
como a Skyla é menor que a Mirena, é mais fácil de inserir, especialmente em mulheres adolescentes e nulíparas. Tal como acontece com todos os DIUs, o cumprimento do Skyla não é um problema, porque uma vez inserido, não há necessidade de se lembrar de tomar a pílula diariamente, trocar o adesivo semanalmente ou inserir um novo anel a cada 3 semanas.
ambos Skyla e Mirena causam uma redução na quantidade de sangramento. De fato, 12% dos pacientes que recebem esses Dius tornam-se amenorréicos. Em certos indivíduos, como aqueles com menorragia ou dismenorréia grave, o uso de DIU hormonais às vezes pode ajudar a prevenir certas cirurgias ginecológicas.
um DIU deve ser inserido apenas durante a menstruação?
Enquanto a colocação do DIU durante a menstruação tem sido associada a um aumento da incidência de expulsão, há algumas vantagens em nota:
- Desde que o paciente já está sangrando, sabe-se que ela não está grávida.
- o canal endocervical é um pouco mais dilatado durante a menstruação, por isso pode ser mais fácil inserir o DIU.
- o sangramento Insercional que pode ocorrer com o procedimento é mascarado.
embora seja melhor inserir Mirena ou Skyla dentro de 7 dias do último período menstrual da paciente, ParaGard pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo da paciente, após determinar que ela não está grávida. ParaGard pode até ser usado como uma forma de contracepção de emergência, uma vez que pode ser colocado dentro de 5 dias após a relação sexual desprotegida.
os DIUs aumentam o risco de infecções pélvicas?
ensaios clínicos demonstraram que o risco de doença inflamatória pélvica (DIP) é maior no primeiro mês após a inserção do DIU, devido à instrumentação. No entanto, aderir a técnicas estéreis e alterar a frequência de substituição do DIU pode ajudar a diminuir o risco de IDP. Depois disso, as chances de um paciente desenvolver PID não são maiores do que suas chances de adquirir uma DST.
para o DIU de cobre, em particular, 2 estudos separados mostraram que a colocação no mesmo dia é segura e eficaz e não foi associada a taxas mais altas de IDP.
os DIUs aumentam o risco de gravidez ectópica?
estudos demonstraram que os DIU não aumentam o risco de gravidezes ectópicas. No entanto, se uma paciente engravidasse de um DIU no lugar, é mais provável que a gravidez seja ectópica de um DIU hormonal do que de um DIU de cobre.
com base em suas bulas, o GNL-IUSs não deve ser usado em mulheres com histórico de gravidez ectópica. No entanto, esse não é o caso do DIU de cobre, pois é considerado uma forma aceitável de controle de natalidade para aqueles com gravidez ectópica anterior.
a triagem para DSTs deve ser realizada antes da inserção do DIU?
como as mulheres de 15 a 19 anos têm maior risco de clamídia e gonorréia, as diretrizes do ACOG recomendam a triagem de todos os adolescentes para DSTs no DIU ou antes da inserção.2 Se uma ist for diagnosticada após a colocação de um DIU, o ACOG recomenda tratar a infecção sem remover o dispositivo.
adicionalmente, um estudo recente de Kaiser apoiou protocolos da inserção do DIU “em que os clínicos testam mulheres para a gonorreia de Neisseria e a Chlamydia trachomatis com base em fatores de risco e executam o teste no dia da inserção.”4
a profilaxia antibiótica é indicada?
estudos mostraram consistentemente que os antibióticos profiláticos no momento da inserção não fornecem nenhum benefício claro em mulheres de baixo risco. Portanto, a profilaxia antibiótica não é recomendada.
quanto custa o IUDs?
as DIU são a forma de controle de natalidade reversível e de longo prazo mais barata. O exame médico, o dispositivo, a inserção e as visitas de acompanhamento do consultório normalmente totalizam entre US $500 e US $1.000, embora seja importante notar que esse custo agregado é distribuído ao longo de 3, 5 ou 10 anos, com base no tipo de DIU. Além disso, a Affordable Care Act classifica a contracepção intra-uterina como um serviço preventivo coberto pelo seguro.
1. Vencedor B, et al. Eficácia da contracepção reversível de ação prolongada. N Eng J Med. 2012 24 de Maio;366(21):1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Comitê de cuidados de saúde do Adolescente Grupo de trabalho de contracepção reversível de longa duração, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Parecer do Comité Nº 539: adolescentes e contracepção reversível de longa duração: implantes e dispositivos intrauterinos. Obstet Gynecol. 2012 Oct; 120(4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: contracepção reversível de ação prolongada: implantes e dispositivos intrauterinos. Obstet Gynecol. 2011 Jul; 118(1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1 & ts = 20120908t1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorréia e Chlamydia trachomatis triagem na inserção do dispositivo intra-uterino e doença inflamatória pélvica. Obstet Gynecol. 2012 dez; 120(6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
sobre o autor
Michele Hoh, MD, é um médico de família certificado pelo Conselho e professor clínico associado de Medicina na Escola de Medicina David Geffen da UCLA. Todas as perguntas foram feitas pelo editor-chefe de recertificação de práticas familiares Martin Quan, MD.
