Dr. Nissman é residente e Dr. Hobbs foi membro musculoesquelético do Departamento de Radiologia e Ciência Radiológica da Universidade Médica da Carolina do Sul. Dr. Hobbs está agora em consultório particular em Augusta, GA. Dr. Pope é Professor de Radiologia e Ortopedia e Diretor do HollingsCancer Center Breast Imaging Program; Dr. Geier é Professor Assistente de Cirurgia Ortopédica, Dr. Conway é Professor de Radiologia e Diretor de Radiologia musculoesquelética, Universidade Médica da Carolina do Sul, Charleston, SC.
lesões do joelho são comuns. Em nossa instituição, o Médicouniversidade da Carolina do Sul, trauma e atividades relacionadas ao esportesão as causas mais frequentes de lesões no joelho. Secundário ao seu papel na manutenção da estabilidade, os ligamentos do joelho sãoapenas envolvidos nessas lesões. Para prevenir sequelas de longo prazo, o diagnóstico precoce e o tratamento-sejam conservadores ou cirúrgicos-são fundamentais no planejamento do manejo dessas lesões. Por causa de suaexcelente contraste de tecidos moles, a ressonância magnética (MRI)provou ser muito útil para identificar essas estruturas importantes.1-4no período pós-injúrio imediato, a avaliação clínica do joelhoé pouco confiável, o que acentua a importância da RM como ferramenta adiagnóstica.5este artigo analisa a aparência de ressonância magnética dos ligamentos do joelho emseus estados normais e feridos.
princípios básicos de imagem
devido à composição bioquímica dos ligamentos, as moléculas de hidrogênio apertadas não estão disponíveis para participar do momento magnético da ressonância magnética. Portanto, em circunstâncias normais, os ligamentos mostram baixa intensidade do sinal em todas as sequências de pulso. A injurapermite átomos de hidrogênio frouxamente ligados, bem comoinfiltrando edema e hemorragia para produzir sinais nas várias sequências de pulso usadas para avaliar essas estruturas.6
os protocolos de ressonância magnética para o joelho variam por ímã e interpretação. Os protocolos devem incluir sequências obtidas nos planos axial, coronal e sagital, com pelo menos uma sequência sensível a um fluido. Em geral, um ímã de alta resistência e um joelho dedicado ou extremidadecolo é preferido, mas uma avaliação adequada pode ser alcançada com ímãs de médio e baixo campo. Os pacientes são imageados supinocom o joelho em ligeira rotação externa, tanto para melhor visualização do ligamento cruzado anterior (LCA) quanto para o pacienteconforto. Os autores não usam contraste intravenoso sem avaliação para neoplasia ou infecção. O contraste Intra-articular é usado principalmente no paciente que teve pré-operatório meniscalrepar.
em geral, os ligamentos colaterais são melhor avaliados no plano cooronal, e os ligamentos cruzados e o mecanismo extensor são melhor avaliados no plano sagital. O plano coronal também éuma projeção importante para os ligamentos cruzados. No entanto, a visualização de todas as estruturas nos três planos de imagem énecessário para uma avaliação completa, o que ajuda a evitarmisdiagnóstico.
O ligamento cruzado anterior
ACL estende-se em um inferior, anterior, medial e directionfrom sua origem na superfície interna do posterior, lateralfemoral côndilo para a sua inserção no tibial anterior plateauanterior para o tibial espinhos entre os anexos de a a medialand meniscos lateral e abaixo do ligamento transverso.7é composto por 2 bandas distintas—os bundles anteromedial e posterolateral-de acordo com a relação de sua ligação distal com a coluna tibial. Essas bandas funcionam para resistir ao deslocamento anteriorda tíbia e hiperextensão, respectivamente. Além disso, devido a estes dois componentes separados, o ACL normal é esticado através de toda a gama de movimento do joelho.8além disso, o feixe posterolateral fornece um elemento de estabilidade rotacional.
o ACL normal é uma banda de baixa intensidade de sinal que roughlyparallels o telhado intercondilar (linha de Blumensaat). Gordura e tecido conjuntivo Normalinterspersed dão ao ACL um estriadoaparência que não deve ser confundida com patologia. Normalmente, mesmo com o posicionamento ideal, o ACL é visualizado em ≥2 imagens contíguas e não em uma única imagem (Figuras 1 e 2).
o ACL é comumente ferido por estresse excessivo de valgo, tambémchamado de mecanismo de “mudança de pivô”. O exemplo clássico disso éo tipo de lesão vista no futebol americano. Os sinais de ressonância magnética da lesão ACL são uma pseudomassa na localização normal do LCA, Franca descontinuidade do ligamento, curso ondulado ou irregular, oravulsão na origem femoral ou inserção tibial. Na experiência dos autores, a aparência de “pseudomassa” de substância média resultante de edema e hemorragia é a mais comumencontrar uma lágrima aguda de LCA. Ocasionalmente, a aparência de “pseudomassa” pode ser causada pela média parcial do volume na imagem sagital. Descontinuidade aparente em imagens sagitaispode também levar a um diagnóstico incorreto de uma ruptura do LCA. A correlação com imagens axiais e coronais é imprescindível para ajudar os radiologistas a evitarem essas armadilhas de imagem.9dois exemplos de lágrimas completas de LCA são mostrados na Figura 3.
os sinais secundários de uma ruptura do LCA incluem a tradução tibial anterior e a curvatura anormal do cruciateligamento posterior (LCP), que são achados relacionados, com a Matéria secundária à primeira. No entanto, flambagem ou aumentocurvatura do PCL também pode ser vista com hiperextensão do joelho na configuração de um ACL normal. “Contusões de beijo”, comumente visto sinal secundário de lesão de LCA causada pelo mecanismo de mudança de pivô anterior da lesão, ocorrem no posterioraspecto do Planalto tibial e no aspecto médio a anterior do côndilo femoral (Figura 4). Rasgos meniscais mediais e lateraisgeralmente envolvendo os chifres posteriores, e entorses e rasgos do colateralligamento medial (MCL) também são comumente associadosfindings. A fratura de Segond, uma fratura de avulsão da cápsula articular lateral em sua inserção no tibialplateau lateral, está associada a uma ruptura do LCA em >90% dos casos em que está presente (Figura 5).10,11 quando qualquer um desses achados é visto na ressonância magnética, é essencial uma avaliação cuidadosa do LCA nos três planos de imagem.
em indivíduos esqueletalmente imaturos, o padrão de lesão é um pouco diferente, com avulsões da coluna tibial e ACLtears parciais predominando.12-14este padrão é provavelmente secundário à maior capacidade do osso de deformar-se sob estresse no esqueleto imaturo e à falta de fusão óssea da coluna tibial antes do fechamento físico. Comoo esqueleto amadurece, os padrões de lesão de LCA se aproximam dos adultos.14
lágrimas parciais do LCA podem ser difíceis de apreciar na ressonância magnética. Alteração do sinal difuso Focalor dentro de um ligamento intacto, anormalidade ou afinamento do ligamento com sinal anormalintra-substância ou angulação anormal do ligamento pode representar uma ruptura parcial (Figura 6). A importância e o tratamento das rupturas parciais de LCA ainda são debatidos,mas,no entanto, o diagnóstico deve ser buscado e relatado quando vezes15, 16
recentemente,evidências sugerem que pacientes com rupturas isoladas de LCA, seja anteromedial ou posterolateral, se beneficiam de reparos de Feixe único.17,18 além disso, as lágrimas completas podem se beneficiar da chamada reconstrução de feixe duplo, especialmente à luz da estabilidade adicional proporcionada por um feixe póstero-lateral intacto.19as lágrimas isoladas do feixe posterolateral são difícilpara apreciar o uso de portas artroscópicas padrão.17NA ressonância magnética, a identificação dos feixes individuais écomplicado pelo curso oblíquo do ACL em todos os planos de imagem.A inspeção cuidadosa do LCA em todas as projeções pode permitiridentificação de uma anormalidade isolada do feixe e ajudardirecionar o cirurgião ortopédico para a área na artroscopia. À medida que mais cirurgiões ortopédicos estão realizando essas operações, a identificação de rupturas isoladas do feixe pode ser de grande serviço para o paciente (Figura 7).
o aparecimento de lágrimas Crônicas de LCA é altamente variável. A fibrose secundária à cicatrização do ligamento resulta em características insignais semelhantes às de um ligamento normal. Os achados mais específicos de uma lágrima crônica são Curso anabnormal ou angulação da LCA sem outrosabnormalidades normalmente associadas a uma lágrima aguda.20em alguns casos de lágrimas completas, o LCA se instalará em cima do ligamento cruzado posterior e, com o tempo, aderirá à byfibrose a esse ligamento (Figura 8). O edema seenaround e dentro de um ACL agudamente rasgado estará ausente em um chronictear.
ligamento cruzado Posterior
o PCL se estende em uma direção inferior, posterior e lateralde sua origem na superfície interna da face anterior do côndilo femoral medial até sua inserção no aspecto posterior fardo Planalto tibial. Como o ACL, o PCL também é composto por 2 pacotes: os feixes anterolateral e posteromedial. A importância desses feixes em termos de reconstruçãoé menos clara do que para o ACL.21,22 o PCL funciona para resistir à tradução posterior da tíbia comrespeito ao fêmur, e partes dessa estrutura são tautthroughout toda a amplitude de movimento do joelho. O PCLlacks normal as estrias do ACL e muitas vezes pode ser visto em itsentirety em uma única imagem sagital (Figura 9). Os meniscofemoralligamentos estão intimamente associados ao PCL à medida que passam do corno posterior do menisco lateral para o femoralcondyle medial. Na imagem coronal, essa estrutura pode ser confundida com espessamento anormal da LCP, mas a correlação com as imagens sagitais pode esclarecer esse achado.
o PCL é menos freqüentemente ferido do que o ACL, e tais júris requerem uma força maior. Portanto, muitas vezesuma lesão associada a outras estruturas do joelho (geralmente o Acland MCL) quando as lesões do PCL são encontradas. Mecanismos de lesão parao PCL inclui hiperflexão, hiperextensão e deslocalização. As rupturas do ligamento cruzado Posterior são muitas vezesdifícil diagnosticar clinicamente no cenário agudo epode ser difícil de avaliar na artroscopia secundária à sua localização posterior distante. Portanto, a ressonância magnética é crítica nodiagnóstico desta entidade.
os sinais de lesão incluem ruptura Franca do ligamento, alargamento difuso da substância média com aumento da intensidade do sinal onT1 – e imagens ponderadas em T2, ou uma avulsão de sua femoralorigem ou inserção tibial.As lágrimas parciais são reconhecidas pela intensidade anormal do sinal dentro do ligamento anintact. Note-se, se o PCL parece maior em signalintensity do que o ACL em qualquer sequência de imagem, é consideradabnormal. Veja as figuras 10 e 11 para um exemplo de lágrima parcial e completa.
ligamento colateral Medial
O MCL surge a partir da medial do côndilo femoral cerca de 5 centímetros acima da linha articular e se estende para inserir na medial tibiaapproximately de 6 a 7 cm abaixo da linha articular posterior para theinsertion do pes anserinus.24O MCL na verdade consiste em 2 camadas separadas por uma pequena Bursa e gordura peribursal mínima. O MCL superficial é o ligamento colateral tibial. A camada profunda é contígua comos ligamentos meniscofemorais e meniscotibiais do medialmenisco. O MCL funciona como o principal estabilizador de valgo do joelho e, portanto, é mais comumente ferido com valgusangulação anormal do joelho.
conforme mencionado, o MCL é melhor visualizado no plano coronal,onde normalmente é visto como uma estrutura linear de baixa intensidade de sinal (Figura 12). Lesões meniscais são classificadas como 1 a 3 com base em achados de imagem. Edema adjacente sem sinalabnormalidade dentro do ligamento é caracterizada como uma entorse, lesão orgrade 1 (Figura 13). Edema mais extenso com intensidade anormal, espessamento ou afinamento do ligamentosignifica lesão de grau 2 ou ruptura parcial (Figura 14) e ruptura completa do ligamento ou seus anexosqualifica como lesão de grau 3 (Figura 15).25,26 lesões do LMC são comumente associadas a meniscaltears mediais e separação meniscocapsular. A separação Meniscocapsular é definida como a interrupção da fixação apertada normal do MCL ao menisco medial e à cápsula articular. É reconhecidona ressonância magnética como sinal de fluido intercalado entre o MCL e menisco medial. Uma armadilha potencial neste diagnóstico éfluido nas bursas profundas do MCL que separam os componentes superficial e profundo como mencionado acima. Thecharacteristic aparência e localização desta bursa ajuda theradiologist evitar este erro.
complexo colateraligamentar Lateral
lateralmente, o joelho é estabilizado por um grupo de estruturas, coletivamente conhecido como complexo ligamentar colateral lateral(LCLC), que resiste ao estresse de varo e à rotação externa.27The mais importante destas estruturas, anterior a posterior são a banda iliotibial (ITB), uma continuação do tensor fascialata inserir no Gerdy do tubercle no ântero-lateral da tíbia(Figura 16), o fibular ou verdadeiro lateral collateralligament (Figura 17), e o tendão do bíceps femoral musclethat converge com o ligamento colateral fibular toform conjunta do tendão antes de inserir no thefibular cabeça (Figuras 18 e 19). O tendão do popliteus também contribui para a estabilidade lateral e deve ser avaliado parainjúrio na ressonância magnética do joelho, mas não será discutido mais adiante nesteartigo.
devido aos numerosos contribuintes para o complexo lateral,o aumento da força é necessário para causar lesões neste local. MRIfindings de lesão aqui são semelhantes aos observados com o MCL: inchaço dos tecidos moles circundantes e hemorragia, aumentouA intensidade Signal dentro dessas estruturas de intensidade de sinal normalmente baixa ou descontinuidade franca dos componentes individuais.A figura 20 mostra uma ruptura completa do tendão conjunto.Inflamação adjacente às estruturas do LCL podetambém têm significado clínico. O mais comum dascondições envolve inflamação adjacente à banda iliotibial (ITB) e distensão de uma Bursa adjacente associada à síndrome ITB.28
outros ligamentos
o ligamento meniscal transverso e os meniscofemoraligamentos são outros ligamentos do joelho comumente visualizados na ressonância magnética. O ligamento meniscal transverso é uma banda fina e fibrosa que conecta os chifres anteriores dos meniscos.O ligamento é ocasionalmente diagnosticado erroneamente em imagens sagitais como atear de qualquer um dos chifres meniscais anteriores, onde se insere nessas estruturas. O conhecimento da pera ap normal desta estruturae segui-lo através do espaço articular em sagitalimagens contíguas ajudará os radiologistas a evitar essa armadilha (Figura 21).
os ligamentos meniscofemorais já foram brevemente mencionados em termos de sua relação com a LCP. Essas estruturas se estendem do corno posterior da meniscussuperomedialmente lateral ao aspecto interno do côndilo femoral medial(Figura 22). Se o ligamento é anterior ao PCL, é referredto como ligamento de Humphry(Figura 23), e se é posterior ao PCL, é referido ligamento de Wrisberg(Figura 24). Raramente, o ligamento se bifurca, cercandopcl e dando a aparência de ambos.29algumas pessoas não têm um ligamento identifiablemeniscofemoral.30A função do ligamento meniscofemoral é estabilizar o menisco lateral contra a tração do músculo poplíteo.29no joelho deficiente em PCL, o ligamentar meniscofemoral resiste à gaveta posterior.31
novamente, essas estruturas são importantes principalmente no fato de que o conhecimento de sua aparência e posição normais pode ajudar um radiologista a evitar erros no diagnóstico. O ligamento de Humphry proeminente pode imitar ocasionalmente um fragmento meniscal virado do rasgo do punho do abucket ou um corpo solto no entalhe intercondilar.Além disso, semelhante ao ligamento meniscal transverso, a anexaçãodo ligamento femoral menisco ao menisco lateral pode imitar ocasionalmente uma ruptura meniscal.
conclusão
a lesão nos ligamentos do joelho é relativamente comum. A ressonância magnética é a melhor técnica de imagem disponível para identificar essas anormalidades e planejar o reparo cirúrgico artroscópico ou aberto. Conhecimento da aparência de ressonância magnética do joelho principal e os achados mais comuns vistos após lesão a essas estruturasé fundamental para que o radiologista interpretador seja um consultor de imagem de sucesso.
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