Infecções Causadas por Kluyvera Espécies em seres Humanos

Resumo

Kluyvera é relativamente um recém-descrito gênero na família Enterobacteriaceae, que raramente causa infecções em humanos. O organismo foi isolado de vários espécimes clínicos, mas seu significado não foi claramente estabelecido. Na verdade, tem sido considerado alternativamente como saprofítico, oportunista ou patogênico. Desde a redefinição deste gênero em 1981, relatos de casos de diversas infecções clínicas que ocorrem sob várias condições do hospedeiro foram publicados. Aqui apresentamos uma revisão crítica de todas as infecções por Kluyvera relatadas na literatura, juntamente com nossa experiência envolvendo 5 casos adicionais. A maioria dos pacientes recebeu tratamento antimicrobiano imediato com base no teste de suscetibilidade e, em geral, os resultados clínicos foram bons. Os agentes antimicrobianos ativos contra a maioria das cepas de Kluyvera incluem cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos. Em contraste, a resistência à ampicilina, penicilinas de espectro estendido e cefalosporinas de primeira e segunda geração é significativa. Kluyvera é um patógeno potencialmente virulento que merece tratamento agressivo projetado com uma consciência dos padrões de resistência antimicrobiana do organismo.

kluyvera é descrito com pouca frequência em associação com infecções clinicamente significativas. No início da década de 1980, o organismo era considerado principalmente como um saprófito benigno que colonizava predominantemente o trato respiratório, gastrointestinal ou urinário . Mais recentemente, no entanto, diversas infecções que ocorrem sob várias condições do hospedeiro foram relatadas. A maioria dessas infecções envolveu o trato gastrointestinal ou urinário e os tecidos moles. Bacteremia e outras infecções graves também ocorreram. Aqui revisamos todas as infecções de Kluyvera registradas na literatura e relatamos 5 casos que lançam luz sobre a importância desse organismo como causa de doença humana.

Métodos de

Nossa casos em que Kluyvera cepas causou infecção em humanos foram identificadas através de uma análise retrospectiva de microbiologia laboratório de registros no Texas Tech University Health Sciences Center e University Medical Center (Lubbock, Texas) a partir de 1 de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2000. O University Medical Center é uma instituição de ensino de cuidados terciários com 357 leitos que atende uma população de 1,8 milhão. Todos os casos de infecção por Kluyvera ocorreram esporadicamente e em vários serviços da instituição. Os organismos foram isolados de amostras de exsudato de urina e ferida por métodos clínicos de Microbiologia de rotina. A identificação ao nível da espécie e o teste de suscetibilidade antimicrobiana foram realizados com painéis de MicroScan (Dade Behring). Também buscou-se casos associados a Kluyvera na literatura, utilizando-se MEDLINE e as referências listadas em artigos recuperados publicados desde a redefinição do gênero em 1981.

Discussão

Em 1936, Kluyver et al. postulou que pode haver um grupo distinto de bactérias fermentativas na família Enterobacteriaceae. Vinte anos depois, Asai et al. descreveu um grupo de organismos que eles acreditavam serem idênticos aos postulados por Kluyver e propôs o nome do gênero Kluyvera. No entanto, em 1962, os mesmos investigadores propuseram que a identificação do gênero fosse eliminada, porque, segundo eles, o organismo era fenotipicamente idêntico ao Escherichia . Somente desde 1981, quando Farmer et al. redefinido Kluyvera como um gênero separado, usando técnicas de hibridação bioquímica e DNA-DNA, mais cepas foram reconhecidas e mais experiências clínicas emergiram de relatos de infecções causadas por esse organismo.

Kluyvera é um bacilo gram-negativo pequeno, flagelado e motil que claramente pertence à família Enterobacteriaceae. O organismo se distingue de outros gêneros relacionados por sua capacidade de usar citrato e malonato, descarboxilato lisina e ornitina e produzir grandes quantidades de ácido cetoglutárico durante a fermentação da glicose. Kluyvera cresce bem nos meios de cultura comuns, e suas colônias se assemelham às de Escherichia . Nenhum fator de virulência específico foi identificado, mas como outras Enterobacteriaceae, o organismo possui um complexo lipopolissacarídeo e antígenos de superfície que podem conferir virulência. O gênero possui 3 espécies: kluyvera ascorbata, as espécies-tipo do gênero e as espécies mais frequentemente isoladas em espécimes clínicos; kluyvera cryocrescens, uma cepa encontrada predominantemente no meio ambiente; e kluyvera species group 3, uma cepa raramente isolada de qualquer fonte. Kluyvera está presente no meio ambiente como organismos de vida livre em água, solo, esgoto, pias hospitalares e produtos alimentícios de origem animal. Em humanos, geralmente é isolado de amostras de escarro, urina e fezes . Kluyvera faz parte da flora normal do trato digestivo humano, mas geralmente está associada a baixas contagens bacterianas. Isso pode explicar por que seu isolamento em infecções clínicas é raro. Não se sabe se as infecções por Kluyvera são predominantemente endógenas ou ambientalmente adquiridas ou se ambas as rotas são igualmente importantes.

os primeiros relatos de infecções por Kluyvera consideravam o organismo principalmente como uma saprófita benigna que colonizava predominantemente o trato respiratório, urinário ou gastrointestinal . Desde 1980, no entanto, 22 infecções clinicamente significativas de Kluyvera foram relatadas (Tabela 1). No estudo relatado em 1981, Farmer et al. observou os primeiros 5 casos de bacteremia Kluyvera. Infelizmente, informações clínicas para esses casos não estão disponíveis. Desde então, 6 casos adicionais de infecção da corrente sanguínea foram relatados . Em 3 desses casos, os pacientes morreram e a causa da morte foi diretamente atribuída a complicações da sepse de Kluyvera em pelo menos 1 desses 3 casos . Estamos cientes de outras 2 infecções fatais de Kluyvera, que ocorreram em pacientes com peritonite e abscessos intra-abdominais . Kluyvera também causou infecções com múltiplos órgãos e envolvimento do sistema .

apenas 3 relatos de casos de pielonefrite de Kluyvera foram publicados . Ortega et al. descreveu uma jovem paciente do sexo feminino cuja cultura de urina foi positiva para K. cryocrescens e que tinha proteinúria persistente, mas nenhuma evidência definitiva de infecção do trato urinário. Apenas 2 investigadores implicaram Kluyvera como causa de diarréia . O organismo também causou infecções do trato biliar , fístula uretrorretal pós-traumática e infecções dos tecidos moles .

nossa experiência envolve 5 casos em que Kluyvera foi patogênica (Tabela 1) e 2 casos em que ocorreu colonização (não incluída na tabela 1). K. ascorbata foi isolado de todos esses pacientes. Três pacientes tinham infecções do trato urinário inferior, 1 tinha pielonefrite e 1 tinha abscesso no dedo. As características clínicas desses pacientes eram típicas dessas infecções. Uma das infecções do trato urinário inferior ocorreu em uma mulher grávida. Até onde sabemos, infecções do trato urinário inferior e kluyvera relacionadas à gravidez não foram relatadas anteriormente. Em 2 outros pacientes (não incluídos na tabela 1), a colonização ou contaminação de uma ferida queimada e urina ocorreu após hospitalizações prolongadas. Esses pacientes também foram colonizados por outros organismos e recuperados sem tratamento específico.

embora a maioria das infecções descritas até o momento tenha envolvido o trato gastrointestinal ou urinário ou os tecidos moles, parece que nenhum local específico de infecção é favorecido por essas bactérias. É interessante que infecções do SNC ou do sistema músculo-esquelético não tenham sido relatadas. As infecções causadas por Kluyvera ocorrem sob condições de hospedeiro ainda mal definidas, e nenhum defeito específico do hospedeiro foi identificado. Como os poucos casos que envolveram pacientes com malignidade, neutropenia, diabetes mellitus ou doença hepática ou renal crônica e pacientes que estão grávidas, usaram esteróides ou foram submetidos a cirurgia, trauma ou inserção de material estranho dificilmente definem uma predisposição, generalizações não podem ser feitas. Além disso, infecções em vários locais e de ampla gravidade foram descritas como ocorrendo em indivíduos sem condições médicas subjacentes identificáveis ou defeitos imunológicos (Tabela 1). Até onde sabemos, as infecções por Kluyvera relacionadas ao HIV não foram relatadas.

Kluyvera pode ter uma natureza mais patogênica do que se acreditava anteriormente. O organismo é capaz de causar infecções graves mesmo em indivíduos imunocompetentes; mortes atribuídas a Kluyvera ocorreram ; o organismo foi isolado em culturas puras de sangue e outros espécimes normalmente estéreis de pacientes com infecções clinicamente significativas ; é capaz de invadir múltiplos órgãos e tem tendência a formar abscessos; e melhora clínica é observada após o tratamento específico ser instituído.

estão disponíveis informações limitadas sobre os perfis de suscetibilidade in vitro e a eficácia clínica de antimicrobianos em infecções por Kluyvera. Em 1981, Farmer et al. relatou as suscetibilidades antimicrobianas de 73 cepas de K. ascorbata e 16 cepas de K. cryocrescens. Neste estudo, a gentamicina foi o único agente ativo contra todas as cepas; colistina, cloranfenicol, e canamicina foram ativos contra >90% das cepas; sulfadiazina, tetraciclina e estreptomicina foram intermediária ativo; e a ampicilina, cephalothin, e carbenicillin foram minimamente ativo. Nenhum outro estudo sistemático das suscetibilidades de isolados de espécies de Kluyvera foi publicado. Na tabela 2, comparamos as suscetibilidades de 16 cepas de Kluyvera, obtidas de relatos de casos publicados de 1980 a 2000, com as de nossas 7 cepas. Uma cepa isolada em 1 de nossos casos foi resistente à amicacina, ciprofloxacina e cefalosporinas de terceira geração. A resistência a esses agentes não foi relatada anteriormente.

a experiência clínica com o uso de antimicrobianos no tratamento de infecções por Kluyvera é limitada a informações derivadas de relatos de casos individuais. A maioria dos pacientes tratados com agentes que apresentaram atividade in vitro recuperou (Tabela 1). Nenhuma classe antimicrobiana ou antimicrobiana deve ser considerada a primeira escolha. Além da atividade in vitro de um agente, os fatores a serem considerados ao selecionar um regime antimicrobiano incluem a biodisponibilidade de um medicamento, indução de resistência, toxicidade e custo. Esta revisão sugere que os agentes mais consistentemente ativos in vitro contra Kluyvera são cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, imipenem, cloranfenicol e nitrofurantoína. A maioria das cepas é resistente a ampicilina, cefalosporinas de primeira e segunda geração e ticarcilina. Os agentes com atividade variável incluem ampicilina-sulbactam, aztreonam, piperacilina, tetraciclina e trimetoprim-sulfametoxazol (Tabela 2). Temos que enfatizar que o número de cepas analisadas é pequeno, e mais dados in vitro e experiência clínica são necessários antes que as recomendações de tratamento possam ser feitas.

em resumo, esta revisão sugere que Kluyvera, embora com pouca frequência, é um patógeno potencialmente perigoso em humanos. O organismo pode causar infecções clínicas diversas e às vezes graves em condições hospedeiras ainda mal definidas. A identificação de Kluyvera no curso de rotinas laboratoriais típicas de Microbiologia pode ser problemática, pois seus padrões de identificação bioquímica são semelhantes aos de outros gêneros relacionados, O que pode resultar em subestimação da verdadeira incidência dessas infecções. O aumento da consciência e uma avaliação meticulosa dos padrões de crescimento e suscetibilidade do organismo podem ajudar na identificação. Uma rápida identificação de espécies de Kluyvera em infecções clínicas é importante, porque o tratamento antimicrobiano adequado geralmente resulta em recuperação. Mais dados são necessários para entender a patogenicidade, epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento antimicrobiano de tais infecções.