SEGUNDA OPINIÃO
Multidisciplinar Consultas no Desafio de Casos
Universidade do Colorado, Centro de Ciências da Saúde mantém semanal segunda opinião conferências com foco em casos de câncer que representam a maioria dos principais tipos de câncer. Os pacientes atendidos para segundas opiniões são avaliados por um oncologista. Sua história, patologia e radiografias são revisadas durante a conferência multidisciplinar e, em seguida, recomendações específicas são feitas. Esses casos geralmente são desafiadores, e essas conferências oferecem uma excelente oportunidade educacional para funcionários, bolsistas e residentes em treinamento.
as conferências de segunda opinião incluem casos reais de genitourinário, pulmão, melanoma, mama, neurocirurgia e oncologia médica. Ocasionalmente, a oncologia publicará as discussões de casos mais interessantes e as recomendações resultantes. Agradecemos o seu feedback; entre em contato conosco em [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Editores Convidados
Universidade do Colorado, Centro de Ciências da Saúde
Universidade do Colorado, do Centro de Câncer de Denver, no Colorado
nesta edição de Segunda Opinião apresentamos um caso de intracystic carcinoma papilar da mama associado com baixo grau de carcinoma ductal in situ em uma jovem mulher. Este é um subtipo distinto de carcinoma intraductal que normalmente se apresenta em mulheres na pós-menopausa com prognóstico favorável. O diagnóstico diferencial, as modalidades diagnósticas e as implicações do tratamento são discutidos.
História Clínica
FIGURA 1A
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(A)
. Multa-agulha de aspiração de intracystic carcinoma papilar (IPC) em 20x.A FIGURA 1B
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(B).
aspiração por agulha fina de carcinoma papilar intracístico (IPC) em 40x.
uma mulher nulípara pré-menopausa de 33 anos apresentou-se à Dra. Christina Finlayson (cirurgia) na clínica de mama para avaliação de uma massa mamária esquerda palpável. No exame físico, observou-se que as mamas eram simétricas, sem anormalidades óbvias na pele ou no mamilo. À palpação, uma massa móvel irregular de 1,5 cm foi detectada na posição de 4 a 6 horas na mama esquerda. Em estudos mamográficos, a mama esquerda foi extremamente densa, sem evidência de malignidade. Uma recomendação para um ultra-som foi feita para avaliar a massa clinicamente palpável. Posteriormente, a paciente foi encaminhada para avaliação ultrassonográfica pela Dra. Lara Hardesty (Radiologia). O ultrassom demonstrou uma área hipoecóica com cápsula fina e borda lisa consistente com uma massa sólida medindo 1,9 x 1,3 x 0,9 cm (Figura 1A). Com base nesses resultados, o paciente foi encaminhado ao Dr. Meenakshi Singh (patologia) para um procedimento de aspiração por agulha fina (FNA) e ao Dr. Finlayson para posterior excisão cirúrgica.
Operatório e Achados Patológicos
FIGURA 1C
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(C).
aparência Sub-cruzada do IPC bem circunscrito na lâmina manchada de hematoxilina e eosina.Figura 1D
Carcinoma papilar Intracístico da mama-
aparecimento de massa hipoecóica na ultrassonografia
(D).
IPC com parede de cisto fibroso e carcinoma ductal adjacente de baixo grau in situ em 20x.Figura 1E
Carcinoma papilar Intracístico da mama-
aparecimento de massa hipoecóica na ultrassonografia
(E).
exibindo núcleos monomórficos de baixo grau a 40x.
Dr. Mugler: quais foram os achados do FNA?
Dr. Singh: no exame clínico, a massa era de 1,5 cm e móvel com contornos irregulares. Os esfregaços aspirados eram muito celulares, com folhas e configurações papilares de células epiteliais sobrepostas e muitas células individuais destacadas (figura 1b), algumas com atipia nuclear e muitas com citoplasma intacto. (Figura 1C). Havia muitos macrófagos em segundo plano, sugerindo um componente cístico. A malignidade não pôde ser excluída com base nesses achados, e uma biópsia excisional foi recomendada.
Dr. Mugler: quais foram os achados brutos do espécime excisional?
Dr. Singh: um pedaço ovóide de tecido mamário de 2,3 X 1,3 x 1,2 cm foi recebido que em seções seriais mostrou uma superfície branca discreta e firme. Uma cavidade de cisto não foi apreciada.
Dr. Mugler: quais foram os achados histológicos na amostra de ressecção?
Dr. Singh: Os cortes corados de hematoxilina e eosina apresentaram lesão bem circunscrita de 1,2 cm (Figura 1D). Este foi composto por um duto dilatado cercado por uma parede fibrosada (figura 1E). Dentro desse espaço havia um tipo sólido de neoplasia papilar com núcleos fibrovasculares desprovidos de camada celular mioepitelial. Esses núcleos foram revestidos por folhas de células redondas a ovais com bordas celulares distintas e núcleos monótonos de baixo grau (figuras 1E, 1F). Mitoses eram pouco frequentes.
a natureza cística do tumor foi apreciada em múltiplas seções na periferia da lesão (figura 1e). A lesão foi diagnosticada como carcinoma papilar intracístico (CPI). Na parede do cisto fibrótico, Havia algumas glândulas histologicamente normais aprisionadas (figura 1G). Isso apresentou um quadro pseudoinvasivo, mas nenhuma invasão verdadeira foi identificada. Os ductos circundantes, no entanto, foram expandidos por carcinoma ductal de baixo grau in situ (DCIS), como mostrado na figura 1E. o IPC se estendeu focalmente para a margem cirúrgica, mas o DCIS de baixo grau circundante não.
considerações diagnósticas
características do IPC
Dr. Mugler: o que é carcinoma papilar intracístico?
FIGURA 1F
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(F).
glândulas benignas aprisionadas dentro da parede do cisto fibroso do IPC simulando invasão.Figura 1G
Carcinoma papilar Intracístico da mama-
aparecimento de massa hipoecóica na ultrassonografia
(G).
aspiração por agulha fina de um fibroadenoma a 40x (inserção a 20x).
Dr. Singh: As lesões papilares na mama abrangem um espectro de lesões que incluem papiloma benigno, variantes papilares de DCIS e carcinoma papilar invasivo. IPC é um subtipo mais recentemente reconhecido de DCIS que tem a estrutura de um papiloma com epitélio caracterizado por características suficientes para um diagnóstico de carcinoma in situ. É essencialmente uma forma localizada de carcinoma papilar intraductal que existe em um ducto cisticamente dilatado. Pode existir como um foco isolado, estar associado a DCIS nos dutos circundantes em 40% dos casos ou mostrar verdadeira invasão.
quando o carcinoma invasivo surge em um carcinoma papilar encistado, quase sempre é detectado na periferia do tumor. Isso pode ter vários padrões de crescimento e raramente é papilar na arquitetura. É importante, no entanto, notar a diferença entre invasão verdadeira e pseudoinvasão. O último achado é comum e resulta do tecido glandular benigno se aprisionando na fibrose que envolve o ducto cisticamente dilatado, como foi visto neste caso.
no FNA, os aspirados são tipicamente altamente celulares com papilas complexas e células colunares únicas. Os macrófagos tendem a ser uma característica constante. Hipercromasia Nuclear, estratificação e características celulares de fundo, como a falta de metaplasia apócrina e a presença de macrófagos espumosos, podem fornecer pistas diagnósticas adicionais de que a lesão representa IPC. Alguns, no entanto, acreditam que é difícil, se não impossível, distinguir entre lesões papilares benignas e malignas da mama no FNA, pois não há características confiáveis e consistentes que ajudem a distinguir entre elas. De fato, o IPC geralmente requer uma biópsia excisional antes que um diagnóstico definitivo possa ser processado.
diagnóstico diferencial
Dr. Mugler: Qual é o diagnóstico diferencial para um tumor com essa aparência no FNA?
FIGURA 1H
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(H).
papiloma intraductal benigno em 40x.
Dr. Singh: um fibroadenoma está no diagnóstico diferencial com base na citologia, exame clínico e idade do paciente. As FNAs dos fibroadenomas também podem ser muito celulares, mas devem mostrar duas populações celulares distintas com células epiteliais e mioepiteliais, as primeiras dispostas em uma configuração clássica de “staghorn” (figura 1H). Núcleos ovais nus são vistos ao fundo. Os Fibroadenomas, embora benignos, podem ser problemáticos para diagnosticar em espécimes de FNA devido à sua abundante celularidade. Em uma revisão de 2.197 espécimes de ANF da mama, os fibroadenomas constituíram a maior causa única de diagnósticos equívocos. Na mesma série, outras lesões no diagnóstico diferencial de fibroadenomas incluíram carcinoma papilar intracístico, papilomas intraductais solitários e hiperplasia ductal atípica (ADH).
neste caso, o achado de células isoladas destacadas com citoplasma intacto foi a característica mais preocupante. A configuração papilar dos aglomerados celulares também aumenta o diferencial de um papiloma benigno vs uma lesão papilar maligna. Ambos podem compartilhar características de alta celularidade, discoesividade, células epiteliais isoladas com citoplasma intacto, aparência colunar de células, ausência relativa de anisonucleose, macrófagos espumosos e fundo granular. Complicando esse quadro está o fato de que os papilomas intraductais também podem abrigar áreas de hiperplasia atípica e DCIS, e essa distinção não pode ser feita em um espécime de FNA.
FIGURA 1I
Intracystic Carcinoma Papilar da Mama-
Aparência de hipoecogênico em massa no ultra-som
(eu).
a P63 immunostain delineia células mioepiteliais (inseridas em 40x).Características que podem sugerir um diagnóstico de carcinoma papilar incluem uma população de células monomórficas, pleomorfismo leve a moderado, aumento da atividade mitótica e aumento do número de células únicas com citoplasma intacto. Alguns sugeriram que as características citológicas dos papilomas e carcinomas papilares são realmente distintas. Também foi sugerido que uma biópsia do núcleo da agulha é uma melhor ferramenta diagnóstica e pode distinguir de forma confiável entre lesões papilares benignas e malignas da mama. No entanto, ambas as afirmações foram questionadas por outros com base no potencial de erro de amostragem nessas lesões às vezes heterogêneas.
nas seções histológicas, os papilomas intraductais benignos são facilmente identificados pela presença de epitélio benigno cobrindo caules fibrovasculares com uma camada mioepitelial intermediária (figura 1i). A camada mioepitelial também é geralmente retida em papilomas benignos com envolvimento parcial por ADH ou DCIS. No CPI e no carcinoma invasivo, no entanto, a camada mioepitelial não deve estar presente, e sua ausência pode ser confirmada com imunoestimulantes, como actina específica do músculo, p63 e calponina. Como os carcinomas papilares são geralmente carcinomas de baixo grau, a atipia citológica isolada pode não ser um critério útil para distinguir entre papiloma e carcinoma (figuras 1i vs 1F).
Critérios Diagnósticos Adicionais
Dr. Mugler: Existem critérios de tamanho ou critérios citológicos que ajudam a distinguir a hiperplasia atípica em um papiloma vs um carcinoma intraductal envolvendo um papiloma? Por que isso é importante?
Dr. Singh: Page et al relatam que hiperplasia atípica e DCIS dentro de um papiloma intraductal não podem ser distinguidos por exame citológico, pois seriam semelhantes. Em seu estudo, qualquer área de histologia uniforme e citologia consistente com DCIS não-cômico que se estende por mais de 3 mm foi considerada DCIS, e qualquer lesão menor ou igual a 3 mm foi designada como hiperplasia atípica. Essa distinção é importante em termos de tratamento e como os pacientes são seguidos.
Dr. Mugler: existem achados moleculares específicos no IPC que possam auxiliar no diagnóstico?Dr. Singh: não há nada patognomônico conhecido no momento, mas um estudo recente sugeriu que existem mutações no cromossomo 16 nos primeiros passos da tumorigênese papilar mamária. Di Cristofano et al analisaram recentemente a deleção TP53 e a perda de heterozigosidade no 16q23 como fatores de progressão associados à transformação maligna dos papilomas mamários.
achados clínicos, epidemiológicos e radiológicos
Dr. Mugler: quais são as características clínicas e Epidemiologia da IPC?
Dr. Finlayson: os IPCs tendem a se apresentar como um tumor maior (tamanho médio: 5 cm) em mulheres mais velhas (Idade Média: 65,4 anos). São lesões palpáveis e não estão associadas à dor, mas podem apresentar secreção mamilar-um sintoma que também é comum a papilomas benignos localizados centralmente. Neste caso, a idade do paciente é excepcionalmente jovem.
Dr. Mugler: quais são os achados radiológicos?
Dr. Hardesty: Na mamografia, a CPI tende a se apresentar como uma massa fortemente circunscrita com contorno irregular e às vezes nodular, exceto nos casos em que o tumor invade o parênquima e pode apresentar bordas difusas. Nesse caso, a mamografia não delineou a lesão, pois a paciente era jovem e tinha tecido mamário denso e obscuro. Portanto, recomendamos uma avaliação ultrassonográfica para essa massa palpável.
radiológica diagnóstico diferencial de uma grande massa circunscrita inclui benigna entidades, tais como um cisto, fibroadenoma, papiloma, hematoma, infecção, e abscesso, bem como lesões potencialmente malignas, tais como tumores phyllodes ou tumores malignos, tais como carcinoma ductal invasivo, carcinoma medular, cistadenocarcinoma/colóide de carcinoma invasivo e in situ carcinoma papilar, ou doença metastática. Neste caso, a biópsia foi recomendada com base nos achados radiológicos.
Tratamento
Dr. Marshall: Quais são as opções de tratamento para pacientes diagnosticados com carcinoma papilar intracístico da mama?
Dr. Finlayson: depende dos achados histológicos. Se for um caso de IPC puro, ressecção local completa ou excisão do ducto central sem dissecção axilar é o tratamento de escolha. No entanto, isso mudará dependendo se o DCIS existe fora da massa tumoral principal ou se um componente invasivo está presente. A maioria dos primeiros pesquisadores não conseguiu distinguir entre esses diferentes grupos de pacientes, e a impressão geral foi que o IPC tinha um prognóstico desfavorável e deveria ser tratado com mastectomia radical. Em uma revisão recente de 40 pacientes com DAC, alguns dos quais apresentados com DCIS e alguns dos quais apresentados com invasão, a incidência de recorrência de IPC não diferem entre esses três grupos, independentemente do tipo de cirurgia (excisão local ou mastectomia com ou sem dissecção de linfonodos) e se a radiação foi administrada. Isso poderia ser interpretado como evidência para o apoio da terapia cirúrgica conservadora.
o IPC deste paciente foi receptor-positivo da hormona estrogênica em 100% das pilhas, receptor-positivo da progesterona em 15% das pilhas, e HER2/neu-negativo pela imunohistoquímica (HercepTest). A maioria dos IPCs é receptor de estrogênio-e receptor de progesterona-positivo e, portanto, drogas como o tamoxifeno têm um benefício teórico como terapia adjuvante. O papel dessa radioterapia adjuvante ainda precisa ser definido. O alto grau nuclear das células tumorais e a presença de necrose indicam tumores com maior probabilidade de se comportar de forma agressiva. A amostragem adequada da biópsia inicial é fundamental para identificar essas características na lesão do IPC, bem como para determinar a presença de invasão ou focos separados de carcinoma ductal in situ.
deve haver sempre uma discussão individual com o paciente sobre as opções de tratamento à luz da histologia tumoral e a presença de quaisquer lesões adicionais. Nesse caso, a paciente apresentava carcinoma ductal adicional de baixo grau in situ fora da lesão principal e optou por uma mastectomia total.Dr. Marshall: o que o espécime de mastectomia mostrou?
Dr. Singh: a cavidade da biópsia de seu procedimento anterior foi facilmente vista, e a área ao redor dela era firme. Histologicamente, havia dois focos de ADH de 2 mm. Não houve carcinoma residual in situ. Nenhum linfonodo foi amostrado.
acompanhamento e prognóstico
Dr. Marshall: Os carcinomas papilares intracísticos metastatizam para os gânglios linfáticos e quando deve ser feita uma biópsia do nódulo sentinela?Dr. Finlayson: assim como os achados de patologia adicionais ajudam a determinar o melhor tratamento cirúrgico, eles também afetam a decisão de amostrar linfonodos. Em um estudo com 14 pacientes com IPC, 7 tiveram uma dissecção axilar e nenhum desses pacientes teve envolvimento linfonodal. Outro estudo também não mostrou envolvimento nodal em 11 pacientes com IPC que tiveram dissecções axilares. É raro mesmo que o carcinoma papilar invasivo da mama esteja associado a metástases linfonodais (< 1% dos casos). No entanto, tumores com alto grau histológico e grande área de superfície têm maior probabilidade de metástase para linfonodos ou reaparecer localmente.
a baixa frequência de acometimento nodal axilar na CPI não justifica a dissecção axilar, sendo a dissecção do nó Sentinela uma excelente alternativa. Lembre-se, no entanto, que pacientes com IPC puro de baixo grau e sem carcinoma ductal concomitante in situ ou invasão podem ser tratados apenas com mastectomia. Se, após amostragem adequada, a lesão tiver áreas distintamente separadas de carcinoma ductal in situ ou evidência de invasão, é prudente realizar uma dissecção do nó Sentinela. Se isso mostrar carcinoma metastático, uma dissecção do nó axilar pode então ser realizada.Dr. Marshall: Qual é o prognóstico para esses tumores, como eles são acompanhados e quais fatores influenciam o prognóstico?
Dr. Finlayson: o IPC é geralmente um carcinoma de baixo grau com um excelente prognóstico geral. Em um estudo de 77 pacientes, as taxas de sobrevida de 5 e 10 anos foram de 100% e as taxas de sobrevida livre de doença de 5 e 10 anos foram de 96% e 91%, respectivamente. Houve relatos de pacientes que desenvolveram metástases sistêmicas 4 ou 5 anos após a cirurgia inicial, e isso é semelhante à tendência de “recorrências tardias” que é observada em pacientes com outro tipo de câncer de mama de bom prognóstico-carcinoma mucinoso.
pacientes com carcinoma papilar têm uma taxa de sobrevida aumentada em 15 anos em comparação com pacientes com carcinoma de mama de nenhum tipo especial, e não houve relatos de mortes relacionadas à doença para pacientes com IPC puro. Além disso, nenhum risco aumentado de doença na mama contralateral foi relatado para pacientes com IPC. Se houver DCIS fora da lesão principal ou carcinoma invasivo associado, há um risco aumentado de recorrência local e metástases, mas o prognóstico ainda é muito bom. Um estudo que acompanhou 40 pacientes com IPC puro, IPC com DCIS ou IPC com invasão revelou taxas de sobrevida livre de doenças de 85% e 77% aos 5 e 10 anos, respectivamente, e uma taxa de sobrevida específica da doença de 100%.
no caso atual, o paciente apresentava IPC com DCIS de baixo grau nos dutos circundantes. Embora ela tenha pouco ou nenhum risco de morrer dessa doença, por ser jovem, ela tem algum risco de recorrência. Consequentemente, ela será submetida a acompanhamento regular com exames de mama e mamografia de sua mama contralateral.
Divulgação Financeira:Os autores não têm interesse financeiro significativo ou outra relação com os fabricantes de quaisquer produtos ou prestadores de qualquer serviço mencionado neste artigo.
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