1.5 quais são os riscos de beber álcool não registrado?
no geral, estima-se que cerca de 3,3 milhões de mortes em 2012 tenham sido causadas pelo consumo de álcool. Isso corresponde a 5,9% de todas as mortes, ou uma em cada 20 mortes no mundo (7,6% para homens, 4,0% para mulheres; OMS, 2014). Esse número pressupõe que o consumo de álcool registrado e não registrado incorre na mesma carga de saúde por litro de álcool puro (Lim et al., 2012). A esmagadora maioria dessas mortes é devido ao etanol. As mortes por envenenamento por metanol, conforme relatado na literatura publicada, representam menos de 1000 mortes em um determinado ano (estimativa em Rehm et al., 2014). Publicações sobre mortes por metanol provêm de três fontes: estudos de caso (por exemplo, Epker e Bakker, 2010; Gee e Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), estudos sobre surtos (por exemplo, Comissão Europeia, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978), e análises sistemáticas de todas as mortes por intoxicação em uma região (por exemplo, Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Em outras palavras, sem um grande erro de medição, menos de 0,1% das mortes globais atribuíveis ao álcool são devidas ao metanol (0,1% de todas as mortes atribuíveis ao álcool corresponde a 2740 mortes com base na estimativa Global da carga de doenças citada acima) (Rehm et al., 2014). Mesmo que se presuma que as mortes por envenenamento por metanol são subnotificadas, e mesmo que essas mortes continuem a ocorrer em momentos diferentes em quase todas as partes do mundo, incluindo países de alta renda (ver Davanzo et al., 2009; Comissão Europeia, 2013; Hovda et al., 2005 para surtos na UE e na Noruega), a menos que comprovado de forma diferente por dados empíricos, as mortes por metanol parecem ser principalmente tragédias individuais ou regionais, em vez de um problema de saúde pública global (Rehm et al., 2014). As mortes causadas por envenenamento por metanol foram a consequência mais grave para a saúde do consumo de álcoois não registrados publicados devido a outros ingredientes além do etanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
além do metanol, duas outras ameaças potenciais à saúde de álcool não registrado devido a outros ingredientes além do etanol foram identificadas em uma revisão sistemática (Rehm et al., 2014): moonshine nos Estados Unidos e envenenamento por chumbo associado e agentes desinfetantes em álcool substituto. Primeiro, devido à proporção geral de artigos científicos provenientes dos Estados Unidos, uma parte considerável da literatura publicada diz respeito ao luar nos Estados Unidos e ao envenenamento por chumbo associado e suas conseqüências (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis and Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. and Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); no entanto, muitas dessas publicações apareceram antes de 1990, e a produção de luar parece ter diminuído desde então nos Estados Unidos (Rehm et al., 2014). Além disso, os casos de envenenamento por chumbo nos últimos anos parecem ser bastante baixos (Kaufmann et al., 2003; Rehm e Lachenmeier, 2013). Entre 1979 e 1998, foram registradas 200 mortes por envenenamento por chumbo, cerca de 28% com um código CID-9 adicional relacionado ao álcool e com uma frequência decrescente (Abeyasinghe e Gunnell, 2008). O número anual de mortes atribuíveis ao álcool nos Estados Unidos foi estimado em 56.000 mortes prematuras (definidas como mortes antes dos 65 anos) de adultos em 2005 (Shield et al., 2013) e 88.000 mortes de adultos de todas as idades em 2010 (Lim et al., 2012). Dados esses números, as mortes por envenenamento por chumbo são mínimas em comparação com o número geral de mortes atribuíveis ao álcool (Rehm et al., 2014). Em segundo lugar, o uso de polihexametileno guanidina (PHMG), um agente desinfetante (agora proibido), em álcool substituto na Rússia (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), foi implicado em causar uma forma de hepatite colestática, que é histologicamente diferente da tipicamente observada em lesão hepática relacionada ao álcool (Rehm et al., 2014). Nesse caso, a causalidade entre os efeitos tóxicos do composto no álcool não registrado e os resultados para a saúde não é tão clara quanto no caso do metanol, especialmente porque faltam dados sobre a toxicidade do PHMG em humanos (Rehm et al., 2014). Além disso, o agente desinfetante, consumido por seres humanos era uma mistura multicomponente contendo níveis extremos de etanol (93%), bem como dietil ftalato (DEP) (0.08%-0.15%) usado para desnaturar o álcool (Rehm et al., 2014). No entanto, verificou-se plausível que a PHMG possa causar efeitos que diferem da hepatite crônica induzida pelo consumo de etanol a longo prazo, porque a exposição à PHMG pode atingir níveis encontrados para causar lesões em experimentos com animais (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). O número de mortes não é claro, já que antes de ser banido o PHMG estava bastante presente no álcool substituto na Rússia, que havia sido estimado em 30% de todo o álcool em 2004 neste país (Rehm et al., 2014; quem, 2014).
além de intoxicações relacionadas ao metanol, chumbo ou PHMG, pode haver mais evidências epidemiológicas que parecem contradizer a conclusão geral de que o álcool não registrado não está tipicamente ligado às consequências para a saúde, além dessas consequências devido ao etanol (Rehm et al., 2014). Por exemplo, a pesquisa de Leon na Rússia (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) estabeleceu um maior risco de mortalidade para pessoas que consumiam álcool substituto. O risco de mortalidade associado ao consumo de álcool não médio no último ano em relação aos Não pensadores (sim vs não) foi de 9,2 (IC95% = 7,2–11,7) após o ajuste para a idade. O ajuste para o volume de etanol consumido a partir do consumo registrado (álcool para bebidas) reduziu a estimativa de risco para 8,3 (IC95% = 6,5–10,7), e o ajuste adicional para educação e tabagismo reduziu para 7,0 (IC95% = 5,5–9,0); no entanto, as vias causais subjacentes não foram claras (Rehm et al., 2014). Pode ser que as pessoas que consumiram álcool substituto consumiram mais etanol do que aquelas que consumiram bebidas alcoólicas (ou seja, ocasiões de consumo mais pesado, resultando em um consumo médio mais alto) (para a relação entre consumo pesado e consumo substituto, consulte Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), ou que as pessoas que bebiam álcool substituto o fizeram em um padrão mais prejudicial de consumo pesado irregular (para definições, consulte: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; para a relação entre o consumo substituto na Rússia e os padrões prejudiciais de consumo, veja: Cook et al., 2013). O consumo excessivo regular e irregular tem sido associado a maior mortalidade e carga de doenças (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Assim, a preocupação de saúde pública mais importante em relação ao álcool substituto na Rússia e nos países vizinhos pode ser que geralmente seja menos caro do que o álcool registrado (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), permitindo assim ocasiões de consumo mais intenso, especialmente para pessoas com dependência de álcool que já estão marginalizadas (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).Finalmente, pode haver diferenças específicas no risco de álcool não registrado em comparação com o álcool registrado em relação ao etanol (Rehm et al., 2014). Primeiro, o álcool não registrado é menos caro do que o álcool registrado, com muito poucas exceções (Rehm et al., 2014), permitindo assim que as pessoas mantenham níveis mais altos de consumo médio de álcool, bem como ocasiões irregulares de consumo pesado mais pronunciadas. Em particular, o álcool não registrado desempenha um papel no consumo excessivo de álcool por pessoas em estratos socioeconômicos baixos, incluindo, mas não se limitando a grupos marginalizados, como pessoas com dependência de álcool (Rehm et al., 2014). Por exemplo, na Índia (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), o licor do país e as bebidas fermentadas artesanais estavam ligadas ao consumo pesado entre os pobres, especialmente nas populações rurais e tribais, e na Rússia e em outros países da antiga União Soviética, havia uma ligação clara entre pessoas com dependência de álcool e consumo de álcool não registrado, tanto álcool substituto quanto bebidas artesanais (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Para outros compostos que foram encontrados mais regularmente em álcool não registrado (de 50 substâncias analisadas no total), uma avaliação detalhada de risco de base populacional foi fornecida para etanol, carbamato de etila, acetaldeído, metanol, cobre, chumbo, níquel, manganês, boro e alumínio. Ao calcular a margem de exposição, verificou-se que o etanol é o composto que apresenta o maior risco, muito acima dos limiares toxicológicos, enquanto os cenários médios para todas as outras substâncias não excederam os limiares (Lachenmeier e Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Estudo de caso do Quênia
a produção Local de produtos alcoólicos não registrados no Quênia consiste em cervejas opacas artesanais e destilados (Okaru et al., 2017b). As bebidas opacas são preparadas por fermentação de grãos, cana-de-açúcar, partes de palmeiras, castanha de caju e árvores Kigelia Africana. O teor alcoólico das cervejas artesanais é geralmente baixo e o prazo de validade é curto tipicamente 2-3 dias antes de se deteriorar, enquanto o teor alcoólico das bebidas espirituosas está na faixa de 10% -20 vol % (Papas et al., 2010). Uma excelente descrição do processo de produção é descrita na literatura (Carey et al., 2015; aka et al., 2014). As bebidas tradicionais produzidas localmente tendem a ser consideravelmente menos caras—3–10-fold-em comparação com as bebidas alcoólicas registradas. A OMS estima que dos 4,3 L de álcool puro consumidos por pessoa (mais de 15 anos) no Quênia, 58% não foi registrado (OMS, 2016).
há uma falta geral de conhecimento sobre a contribuição dos constituintes individuais do consumo não registrado de álcool além do etanol para a saúde, especialmente nos países de baixa e média renda onde a proporção consumida é alta. Em um grande estudo realizado em 2016 para caracterizar a composição de bebidas alcoólicas não registradas (n = 221) compreendendo cervejas artesanais (n = 83) e o espírito artesanal, chang’AA (n = 148), amostrados em 26 municípios do Quênia, onde a produção e o consumo são altos, as aflatoxinas foram consideradas preocupantes além do etanol. Contaminação pesada da base de grãos artesanal de cerveja, busaa, com aflatoxinas foi observado em amostras coletadas a partir de favelas de Kibera (faixa de 1,8 a 6,8 µg/L; média de 4,3 µg/L) e em todos os casos, os níveis de aflatoxinas B1 classe I cancerígeno onde maior do que o resto das aflatoxinas (B2, G1 e G2) (Okaru et al., 2017a). Isso foi atribuído ao uso de grãos toxigênicos na fermentação da bebida. Embora a possibilidade de uso deliberado de grãos inadequados para fermentação não possa ser subestimada, a educação do produtor sobre o perigo das aflatoxinas é uma intervenção plausível para proteger os consumidores, pois esse é um risco adicional de câncer ao do etanol e isso pode afetar negativamente ainda mais os indicadores de saúde já insatisfatórios dos residentes de favelas (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
o metanol também foi o outro elemento de preocupação com a saúde pública no estudo. No entanto, o metanol foi observado apenas em sete amostras isoladas de produtos alcoólicos registrados coletados durante um surto de envenenamento por metanol relatado em 2014 e, como tal, não pode ser considerado como tendo uma contribuição significativa para a saúde no consumo regular não registrado. Semelhante a outras incidências de envenenamento por metanol, as amostras foram consideradas misturas puras de metanol e água rastreadas até uma indústria caseira em Nairobi, capital do Quênia. O conteúdo extremo de metanol das amostras foi 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, e 155,9 com Média sendo 126,8 g / L. A vigilância e a aplicação regulares pelas autoridades podem potencialmente evitar esses casos. Vale ressaltar que o envenenamento por metanol não foi relatado nas cervejas artesanais e destilados no Quênia.Embora o álcool não registrado seja considerado mais contaminado em comparação com os espíritos registrados, a pesquisa também mostrou que o espírito artesanal, chang’A, contém altas concentrações de etanol e também conteúdo de álcoois superiores (Okaru et al., 2017a). Mais pesquisas são necessárias para estimar totalmente sua contribuição do consumo não registrado para a saúde, uma vez que em outras jurisdições, como a Hungria, onde o consumo não registrado é igualmente alto, a incidência de cirrose hepática é quatro vezes maior do que a de países com consumo equivalente de álcool per capita (Lachenmeier et al., 2014). De fato, estatísticas do Global Cancer Observatory indicam que a maior carga de câncer de fígado está nos países em desenvolvimento estimada em 83% de todos os novos casos (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). No entanto, o risco atribuível ao consumo de álcool não registrado não foi explorado.
No mesmo estudo, os níveis de saúde significativos constituintes de bebidas alcoólicas, nomeadamente o acetaldeído, metais, furfural, álcool furfurílico e o tóxico denaturants de álcool, DEP, polyhexamethylene de guanidina, e denatonium cloreto foram encontrados não devem ser acima toxicológicos limites para a preocupação com a saúde.
