Resumo
A bactéria Kingella kingae é uma espécie de Gram-negativos coccobacillus geralmente encontrado na orofaringe. Este é um patógeno emergente relatado para causar bacteremia, endocardite e infecções osteoarticulares em crianças e endocardite no adulto imunocomprometido. No entanto, existem poucos casos de infecções articulares isoladas relatados no adulto imunocompetente. Devido às técnicas específicas de isolamento necessárias, o atraso no diagnóstico pode comprometer o resultado do paciente. Relatamos um caso raro de artrite séptica do joelho em um adulto imunocompetente causado por K. kingae.
1. Introdução
Kingella kingae é um coccobacillus β-hemolítico gram-negativo exigente isolado na flora respiratória normal em até 5-12% das culturas nasal e faríngea . Descrito pela primeira vez por King na década de 1960 durante a maior parte de sua história inicial, foi considerado uma causa rara de infecção . Nas últimas 2 décadas, um número crescente de relatos de artrite séptica, osteomielite e endocardite foram descritos como secundários ao K. infecção por kingae em crianças . Isso agora é reconhecido como um patógeno emergente e uma causa comum de infecções esqueléticas em crianças pequenas . Melhorar as técnicas de cultura e a familiaridade com as características bacteriológicas únicas deste organismo aumentaram a frequência de sua detecção . Em adultos, no entanto, muito menos casos foram descritos. Estes são comumente oportunistas, apresentando-se quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos. Relatamos um caso prolongado de artrite séptica isolada do joelho secundária A K. kingae em um adulto imunocompetente. Este é apenas o segundo caso relatado na literatura ao conhecimento do autor.
2. Relato de caso
uma senhora de 36 anos apresentou-se ao pronto-socorro com histórico de cinco dias de piora progressiva da dor no joelho direito. Ela negou qualquer trauma e não tinha outro histórico médico passado. O exame físico revelou uma pirexia leve de 38,2°C, um derrame de tamanho moderado, calor da articulação, sensibilidade à palpação e um arco de movimento de 20 graus. Seus sistemas respiratório, cardíaco, abdominal, urológico e neurológico eram normais. Exames de sangue mostraram uma elevada contagem de células brancas (CMI), de 17 × 109/L, proteína C-reativa (PCR) de 132 mg/L, e a velocidade de hemossedimentação (VHS) de 78 mm/h. A aspiração da articulação do joelho produzidos 25 ml de cor de palha líquido, mas sem organismos ou cristais foram isolados na microscopia. As culturas de sangue e urina não eram notáveis e o paciente foi submetido a uma lavagem artroscópica do joelho no final daquele dia. As amostras intraoperatórias foram negativas para os organismos e ela recebeu alta sem dor 2 dias no pós-operatório sem antibióticos.
seis semanas depois, a paciente apresentou-se novamente ao Departamento de acidentes e emergências com piora dos sintomas e aumento de marcadores inflamatórios. O CMI foi novamente aumentado em 22,7 × 109 / L, PCR em 184 mg / L e VHS em 83 mm/h. A aspiração repetida do joelho não mostrou organismos ou cristais. O paciente foi submetido a uma segunda lavagem artroscópica e foi colocado em flucloxacilina intravenosa e benzilpenicilina (1 grama e 1,2 gramas QDS, resp.) durante sete dias antes da alta na penicilina oral (1 grama QDS) por um total de 6 semanas.
após mais 4 semanas, ela apresentou novamente sintomas idênticos. Os marcadores inflamatórios não mudaram desde a admissão anterior. Uma terceira aspiração do joelho produziu 85 mls de fluido Turvo cor de palha que novamente não era purulento na aparência. Desta vez, algum aspirado foi colocado em frascos de hemocultura padrão (aeróbio e anaeróbio), além de recipientes estéreis regulares e microscopia foi realizada em todas as 4 amostras.
a inoculação da amostra de hemocultura aeróbica por 2 semanas em ágar sangue em uma atmosfera enriquecida com CO2 permitiu o crescimento de um coccobacillus Gram-negativo. Isso foi identificado como Kingella kingae (um organismo não flexível, não fermentador, fracamente oxidase-positivo, catalase-negativo e urease-negativo que produz beta-hemólise no Ágar do sangue) que era sensível apenas à gentamicina e ciprofloxacina. O paciente foi submetido a uma lavagem aberta do joelho e foi iniciado em 6 semanas de ciprofloxacina oral. Não houve mais apresentações agudas. Um ano após a apresentação, o paciente se queixa de alguma dor residual e perda de 20 graus de flexão articular.
3. Discussão
Kingella kingae é um membro gram-negativo de crescimento lento e exigente do grupo de microrganismos HACEK , que fazem parte da comensal normal das cavidades oral e faríngea . Na última década, emergiu como um patógeno significativo na faixa etária pediátrica, causando principalmente bacteremia, endocardite e infecções osteoarticulares. Infecções osteoarticulares pediátricas devido a K. kingae são comumente precedidos por infecção orofaríngea e, posteriormente, são mais prevalentes durante os meses de Inverno . Evidências recentes em crianças de aglomerados de infecção em centros de daycase em todo o mundo sugerem a presença de um “estado portador” , e foi postulado que k. kingae presente na orofaringe pode penetrar e invadir a corrente sanguínea através de uma camada mucosa danificada . Em contraste, a apresentação na vida adulta ocorre quase exclusivamente naqueles com outros fatores predisponentes significativos. Exemplos frequentemente causando imunossupressão incluem neoplasias hematológicas, síndrome da Imunodeficiência Adquirida, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes mellitus, artrite reumatóide, tumores e doença renal em estágio final . A infecção envolvendo o osso ou articulação é rara, causando endocardite, espondilodiscite ou bacteremia mais classicamente .
o isolamento de K. kingae como a única bactéria causadora em um adulto de outra forma bem era extremamente incomum. A prevalência máxima de infecção invasiva ocorre em crianças de 2 anos, e isso mostra uma associação com a taxa de colonização faríngea de 10-12 por cento neste grupo. No entanto, isso diminui rapidamente com a idade, e adultos imunologicamente competentes raramente são portadores . Em um estudo de 14 anos, 98,6% de todos os casos invasivos causados por K. kingae ocorreram abaixo dos 4 anos de idade . O paciente no nosso caso não teve exposição próxima conhecida a crianças pequenas que podem ter atuado como portadores bacterianos.Após uma extensa revisão da literatura, foram identificados apenas 7 relatos de casos de artrite séptica em adultos . Houve apenas um caso relatado de infecção isolada em um adulto imunocompetente; isso também afetou o joelho . Todos os outros casos identificados envolveram pacientes com fatores predisponentes significativos. Elyès et al. também descreveu um adulto que desenvolveu endocardite além da artrite séptica do joelho secundária A K. kingae .
nosso caso mostrou um curso recorrente, provavelmente devido ao tratamento antibiótico inadequado e não direcionado (em um paciente saudável) após a segunda apresentação. É importante notar que a cultura primária em meios sólidos freqüentemente não consegue isolar essa bactéria . A coloração inicial de Gram foi considerada positiva em apenas uma pequena porcentagem, e o valor do leucócito <50.000 WBC/mm3 em um quarto das amostras . Os contaminantes presentes no próprio líquido sinovial purulento também exercem um efeito inibitório na recuperação de K. Kingae in vitro. O efeito disso pode ser diminuído por diluição em grandes volumes de caldo para diminuir a concentração de componentes ainda não identificados e permitir a recuperação . Isso pode ser conseguido colocando amostras de líquido sinovial diretamente em frascos aeróbicos de hemocultura que podem ser inoculados em culturas de ágar sanguíneo em uma atmosfera enriquecida com CO2 . Em um estudo, após um tempo médio de incubação de 4 dias, isso produziu crescimento em todos os casos em comparação com apenas 8 por cento cultivados em placas sólidas tradicionais .
como um patógeno emergente, K. acredita-se que kingae tenha sido confundido com contaminante ou simplesmente identificado incorretamente antes da conscientização e reconhecimento dos principais recursos necessários para a identificação microbiana correta . A adição a este K. kingae também pode parecer Gram-positivo na coloração devido à sua propensão a reter Corante violeta de cristal . O uso de ensaios de amplificação de ácido nucleico (NAAAs) permite a identificação exata mesmo após o uso de antibióticos empíricos e pode melhorar o tempo médio de diagnóstico de 3-4 dias para menos de 24 horas .
o tratamento deve ser direcionado de acordo com as sensibilidades; no entanto, K. kingae é comumente suscetível a uma variedade de antibióticos, incluindo β-lactâmicos, como penicilina, gentamicina , cefalosporinas, macrólidos e tetraciclinas. Note-se que a resistência tem sido mostrada à vancomicina, o que pode complicar o tratamento empírico para presumida infecção articular estafilocócica. Isso destaca a importância da identificação precoce do organismo e da antibioticoterapia direcionada. A resistência também é relatada à eritromicina, clindamicina, trimetoprim e ciprofloxacina in vitro .Para concluir, este é o primeiro caso relatado de artrite séptica isolada ocorrendo em um adulto imunocompetente. Destacamos a necessidade de os cirurgiões ortopédicos estarem cientes da demografia do paciente mais freqüentemente afetada por essa bactéria rara e da técnica de isolamento necessária para obter um diagnóstico precoce e prevenir a destruição articular subsequente.
conflito de interesses
os autores certificam que o paciente envolvido neste relatório deu permissão total para a publicação de seu caso. Não há conflito de interesses a declarar.
