L-NMMA (um inibidor da sintase de óxido nítrico) é eficaz no tratamento de choque cardiogênico

L-NMMA é um inibidor não específico da sintase. É um dos vasoconstritores mais potentes conhecidos; portanto, foi examinado em vários tipos de choque. No entanto, o L-NMMA não foi examinado em choque cardiogênico devido a preocupações com um possível efeito proiscêmico.

métodos

pacientes

pacientes com infarto do miocárdio extenso complicado com choque cardiogênico foram considerados para este estudo. Todos os pacientes foram tratados com ventilação mecânica e bomba de balão intraaórtico (IABP). Imediatamente após a admissão, todos os pacientes foram submetidos a cateterismo coronariano e intervenção coronária percutânea primária, quando viável. Os pacientes receberam aspirina, heparina IV, fluidos IV e gotejamento IV de furosamida. A dopamina IV e a dobutamina foram administradas a doses de pelo menos 10 µg · kg−1 · min−1 por pelo menos 3 horas antes da inscrição. Choque cardiogênico foi definido como persistente unaugmented pressão arterial sistólica (pressão arterial sistólica medida sem IABP aumento) abaixo de 100 mm Hg, acompanhado por congestão pulmonar determinada pelo raio-x do tórax, índice cardíaco <2,5 L/min · m2), e a pressão em cunha >15 mm Hg apesar do acima mencionado tratamento.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Pacientes foram incluídos no estudo, se eles sofreram o choque cardiogênico refratário (choque cardiogênico que persistiram ou piorou >24 horas após a admissão e coronária, cateterismo) e, se for considerado além do tratamento pelos chefes de cardiologia e coronariana, unidade de terapia intensiva (UTI). Após a seleção dos pacientes, os pacientes e as famílias foram obrigados a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido.Foram excluídos pacientes com taquiarritmia ou bradiarritmia significativa, doença cardíaca valvar significativa ou outras complicações mecânicas (insuficiência cardíaca secundária, febre >38°C ou creatinina >200 µmol/mL).

Protocolo de tratamento

uma linha arterial e cateter Swan-Ganz foram inseridos pelo menos 3 horas antes da administração de l-NMMA. Ao longo do tratamento, a saturação de O2, pulso, pressão arterial, débito urinário, pressão de cunha e débito cardíaco foram monitorados continuamente.

L-NMMA (Clinalfa, Cal-Biochem) foi administrado em bolus de 1 mg/kg e, em seguida, continuou como Gotejamento de 1 mg · kg−1 · h−1 por 5 horas. Durante a administração de l-NMMA, o tratamento com fluidos, catecolaminas, ventilação mecânica e IABP foi mantido constante. O estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão ética do hospital e do Ministério da Saúde.

medidas de desfecho

desfecho primário

alterações nas variáveis hemodinâmicas durante a administração de l-NMMA.

desfecho secundário

(1) desfecho clínico durante 1 mês de seguimento. (2) eventos adversos durante o período de tratamento.

métodos estatísticos

o teste T de Student de 2 caudas com medidas emparelhadas foi usado para comparar variáveis contínuas. Mudanças dentro de um determinado parâmetro durante o período do estudo foram analisadas por ANOVA com medidas repetidas. Valores de probabilidade < 0,05 foram considerados significativos.

resultados

onze pacientes foram recrutados para este estudo. As características basais da população estudada são apresentadas na Tabela 1.

alterações hemodinâmicas

alterações no pulso, pressão pulmonar e resistência vascular, e resistência vascular sistêmica (SVR) estão apresentadas na Tabela 2.

pressão Arterial média e débito urinário

a pressão arterial média basal não aumentada (Pam) foi de 76±9 mm Hg e o débito urinário foi de 63±25 cc/h. ambos aumentaram acentuadamente em resposta à administração de l-NMMA (Figura 1).

índice cardíaco

índice cardíaco basal(Figura 2) foi de 2,0±0,5 L/(min · m2). Diminuiu 15% durante a primeira hora de tratamento, enquanto o MAP e o SVR aumentaram dramaticamente (P=0,001); no entanto, apesar de não haver mais alterações no MAP após 3 horas de tratamento, o índice cardíaco começou a se recuperar, aumentando para acima do nível basal em 24 horas de acompanhamento.

pressão de cunha capilar pulmonar

semelhante ao débito cardíaco, a pressão de cunha (Figura 2) aumentou durante a primeira hora de tratamento em 13%. No entanto, na segunda hora de tratamento, a pressão de cunha diminuiu para a linha de base do pré-tratamento e permaneceu inalterada às 24 horas.

resultados clínicos

dez dos onze pacientes puderam ser desmamados da ventilação mecânica e do IABP após a administração de l-NMMA. Oito pacientes receberam alta da UTI coronariana. Sete pacientes receberam alta para casa. Eles estavam vivos em 1 a 3 meses de acompanhamento. A fração de ejeção na visita de 1 mês foi de 30,8±4,5%. Os 4 pacientes que morreram sucumbiram à falência multiorgânica, sepse, sepse e hemorragia e êmbolos de colesterol em 1, 2, 3 e 6 dias após a administração de l-NMMA, respectivamente.

segurança

nenhum doente morreu durante a administração de l-NMMA. Não foi possível detectar qualquer efeito adverso clínico ou laboratorial do tratamento com L-NMMA.

discussão

o tratamento farmacológico ideal do choque cardiogênico é indescritível. Os tratamentos projetados para melhorar a contratilidade miocárdica de pacientes com choque cardiogênico falharam repetidamente em estudos clínicos. Isso pode ser explicado pela descoberta de que os parâmetros da função cardíaca (índice cardíaco, fração de ejeção) na faixa encontrada na maioria dos pacientes com choque cardiogênico são comumente encontrados em pacientes sem choque. No entanto, como demonstrado no presente estudo, as medições de SVR na maioria dos pacientes com choque cardiogênico estão apenas ligeiramente acima do normal. Portanto, é possível que mecanismos desadaptativos, em vez da diminuição da função cardíaca em si, possam contribuir para a alta morbidade e mortalidade no choque cardiogênico.

no presente estudo, descobrimos que a administração de l-NMMA em pacientes com choque cardiogênico induz uma vasoconstrição seletiva e significativa, levando a um aumento acentuado da MAP sem sinais clínicos de isquemia cardíaca ou outra. Este aumento na RVV (pós-carga) foi acompanhado por uma diminuição pequena e transitória do índice cardíaco e praticamente nenhuma alteração na taxa de pulso e pressão capilar pulmonar (pré-carga), o que implica que a contratilidade miocárdica aumenta durante a administração de l-NMMA. Consequentemente, o L-NMMA induziu uma diurese rápida e permitiu o desmame rápido da ventilação mecânica e do IABP. Sete em cada onze pacientes considerados por 2 cardiologistas seniores para estar além do tratamento estão vivos e bem em 1 mês de acompanhamento. Os resultados do presente estudo podem ser explicados pelos seguintes mecanismos:

melhoria da perfusão miocárdica

a revisão da literatura mostra dados conflitantes sobre o efeito do L-NMMA no fluxo sanguíneo coronariano. Em alguns estudos, foi demonstrado que o L-NMMA realmente aumenta o fluxo sanguíneo coronário após a isquemia, melhorando assim a contratilidade.1 em outro estudo, a perfusão miocárdica não foi restaurada apesar da revascularização bem-sucedida da artéria relacionada ao infarto em pacientes com isquemia aguda.2 Portanto, é possível que exista um ciclo viscoso, começando com uma diminuição da contratilidade cardíaca não compensada por vasoconstrição periférica suficiente, o que leva à diminuição da MAP. Na presença de isquemia, a autoregulação do fluxo coronário no miocárdio relacionado ao infarto é perdida; portanto, a diminuição da PAM leva a comprometimento da perfusão miocárdica, induzindo mais isquemia, atordoamento e diminuição adicional do desempenho cardíaco. Consequentemente, o aumento significativo da MAP alcançado pelo L-NMMA pode melhorar a perfusão miocárdica, aliviando assim a isquemia e o atordoamento e melhorando o desempenho miocárdico.

efeito direto na contratilidade miocárdica

dados experimentais recentes mostraram que o NO tem efeito bifásico no miocardo3 : em níveis baixos, nenhum induz um efeito benéfico no acoplamento da contratilidade miocárdica local ao suprimento coronário e no relaxamento miocárdico, mantendo assim o mecanismo de Frank-Starling.4 Portanto, pouca liberação pode levar a isquemia autoperpetuante e edema pulmonar. De fato, demonstramos que em pacientes com edema pulmonar grave não complicado por hipotensão, a administração de nitratos em altas doses melhora o controle do edema pulmonar e previne o infarto do miocárdio.5 No entanto, em concentrações mais elevadas, não diminui a contratilidade miocárdica, efeito que pode ser revertido com a administração de l-NMMA.Este efeito é especialmente importante no contexto do presente estudo, pois foi demonstrado que nenhum nível aumenta substancialmente durante a descompensação cardíaca aguda.8

dois outros mecanismos podem explicar o efeito benéfico do L-NMMA. Primeiro, o NO inibe a resposta inotrópica positiva à estimulação β-adrenérgica em humanos. Portanto, o L-NMMA pode aumentar o efeito das catecolaminas. Em segundo lugar, não pode ter alguns efeitos negativos sobre o metabolismo isquêmico da glicose do miocárdio, que pode ser bloqueado por L-NMMA

no presente estudo preliminar, não conseguimos determinar qual mecanismo é responsável pelo efeito benéfico observado do L-NMMA. No entanto, uma conclusão importante emerge de nossos dados, bem como estudos recentes de choque cardiogênico. Parece que drogas que aumentam o desempenho cardíaco têm um efeito negativo em tais pacientes; IABP tem apenas um efeito transitório sobre as variáveis hemodinâmicas sem melhorar o resultado e até mesmo revascularização coronariana imediata foi mostrado ultimamente para produzir apenas um efeito modesto na sobrevida imediata.9 Portanto, o aumento da contratilidade cardíaca per se não deve mais ser considerado como o único alvo no tratamento do choque cardiogênico. É possível que na insuficiência cardíaca aguda, semelhante a insuficiência cardíaca crônica, o efeito de neurohormonal vascular mediadores pode ser um importante determinante do resultado clínico e definição de objectivos específicos para estes deletérios mediadores devem ter precedência para inespecíficos e possivelmente prejudiciais tentativas para aumentar o débito cardíaco e a pressão arterial. A manipulação do caminho NO poderia ser uma dessas novas estratégias de tratamento.

Limitações do Presente Estudo

Os resultados do presente estudo são apenas um relatório preliminar de L-NMMA em um pequeno número de pacientes com a forma mais extrema de choque cardiogênico. Estudos maiores, prospectivos e controlados por placebo são necessários para examinar o efeito de diferentes doses de l-NMMA em pacientes com choque cardiogênico de várias etiologias e diferentes graus de gravidade.

notas de rodapé