Figura 1: PCNL ultra-som de pedra fragmentação
Nos últimos 20 anos, a abordagem minimamente invasiva tem sido o padrão ouro no tratamento de pacientes afetados por pedras urinárias. Ureteroscopia( URS), cirurgia intra – renal retrógrada (RIRS) e nefrolitotripsia percutânea (PCNL) foram introduzidas com sucesso na prática clínica, embora complicações graves – como o risco de sangramento e infecções não controladas com aumento da taxa de urosepsia-tenham sido descritas. O Novo Progresso tecnológico recente e rápido em instrumentos e dispositivos cirúrgicos permitiu uma maior conformidade do paciente com a alta hospitalar anterior.
o manejo é desafiador
no entanto, a taxa de complicações infecciosas após procedimentos endourológicos ainda é considerável e seu manejo ainda desafiador. As infecções do trato urinário (itu) são agora as complicações mais comuns após o manejo do cálculo urinário com vários cenários clínicos graves, desde febre pós-operatória (4,4%) até urosepsia (0,7%), apesar da profilaxia antimicrobiana perioperatória adequada. A alta incidência de complicações infecciosas pode ser devido ao aumento do risco de cálculos infectados e ao risco de cepas bacterianas resistentes a beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) e/ou multi-drogas. O mecanismo patogenético mais provável para complicações infecciosas é que pedras contendo bactérias entram na urina com transudação sistêmica, resultando em Itu sintomática ou sepse. Para reduzir o risco de desenvolver infecções, as diretrizes da American Urological Association (aua) recomendam a realização de litotripsia apenas em pacientes com urina estéril. Assim, foi introduzida a necessidade de cultura de urina e tratamento antibiótico prolongado adequado antes de qualquer abordagem cirúrgica. Além disso, algumas recomendações, como irrigação de baixo fluxo durante a verificação do fluxo contínuo, não devem exceder 2 horas de tempo de operação e os pacientes devem ser cuidadosamente observados nas primeiras 6 horas, também foram incluídas como recomendações apropriadas para o tratamento de cálculos urinários.
diretrizes da EAU
por outro lado, as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) sobre profilaxia antibiótica pré-operatória recomendam a administração de antibióticos apenas em caso de alto risco de infecções relacionadas ao tamanho da pedra ou localização da pedra, sangramento e experiência do cirurgião. Hsieh et al. comparou o uso de profilaxia antibiótica versus nenhum tratamento em 212 candidatos para Litotripsia ureterorenoscópica. Eles demonstraram que a profilaxia antibiótica reduz significativamente o risco de piúria pós-operatória, bacteriúria e infecção febril do trato urinário. No entanto, alguns autores afirmaram recentemente que as indicações relativas ao tratamento antibiótico apropriado poderiam ser obtidas a partir da urina coletada diretamente do trato urinário superior antes do tratamento endoscópico ou do fluido de irrigação durante a litotripsia. Além disso, outros autores enfatizaram a necessidade de obter informações valiosas da cultura da pedra renal após o PCNL para prevenir episódios de sepse usando antibioticoterapia apropriada.
bactérias cultivadas
Boeri et al. as bactérias cultivadas comparadas tomaram da urina de 71 candidatos consecutivos para procedimentos endourological em épocas diferentes durante a cirurgia. Urina da bexiga e urina seletiva da pelve renal (atrás ou ao redor da pedra) foram coletadas antes da Litotripsia, amostras de fluido de irrigação foram coletadas durante a fragmentação da pedra e fragmentos de pedra foram coletados e cultivados após a litotripsia. Eles descobriram que a cultura de pedra é o melhor preditor de infecção, mas a concordância entre a cultura de pedra e as amostras de fluido de irrigação foi encontrada em 93,3% dos casos. A cultura de pedra representa um bom método para confirmar a presença de bactérias resistentes a antibióticos. Outros autores confirmaram esses dados mostrando uma discordância de cepas bacterianas entre a cultura de urina pré-operatória na urina retirada da bexiga e a cultura de pedra em pelo menos 52% dos 224 candidatos para uretroscopia e Litotripsia. Da mesma forma, Korets et al. descobriu-se que a urina da pelve renal e a cultura de pedra devem ser consideradas úteis para identificar patógenos causadores e o tratamento antimicrobiano apropriado para prevenir infecções significativas após o PCNL.
experiência multicêntrica
considerando essas considerações, planejamos um estudo de coorte prospectivamente longitudinal para definir diferentes aspectos das infecções do trato urinário. Isso estava de acordo com a abordagem multiinstitucional minimamente invasiva dos cálculos urinários e caracteriza o tipo de tratamento antibiótico usado no curso da doença e na administração de profilaxia antibiótica.
de janeiro de 2017 a dezembro de 2018, 63 pacientes consecutivos foram inscritos. 45 pacientes foram submetidos a RIRS, 4 ureteroscopia mais Litotripsia e 14 PCNL. Amostras de urina foram coletadas de todos os pacientes antes do procedimento e uma profilaxia perioperatória foi administrada de acordo com as diretrizes da EAU. Se uma cultura de urina fosse positiva para a presença de bactérias, a antibioticoterapia direcionada era administrada e as amostras de urina eram verificadas novamente até que a cultura fosse negativa. A urina da pelve Renal foi coletada antes do procedimento endourológico usando uma punção de calix renal no caso de PCNL e um cateter de extremidade aberta ureteral no caso de URSL e RIRS. Amostras de fluido de irrigação foram coletadas antes, durante e após o procedimento. Fragmentos urinários de pedra também foram coletados para cultura.
“…a taxa de complicações infecciosas após procedimentos endourológicos ainda é considerável e seu manejo ainda desafiador…”
complicações infecciosas sintomáticas foram registradas e correlacionadas com dados microbiológicos e clínicos. A infecção urinária da bexiga foi encontrada em 13 casos. Estes foram tratados adequadamente antes do procedimento cirúrgico. Infecção urinária da pelve Renal e bactérias no fluido de irrigação foram encontradas em 52,3% e 30% dos casos, respectivamente. A cultura positiva de cálculos foi encontrada em 92% dos casos, embora a infecção sintomática pós-operatória com febre tenha sido encontrada apenas em 14 de 63 pacientes.
principais achados e aplicações clínicas
nossos achados confirmaram que informações adicionais sobre a identificação de patógenos potencialmente causadores podem ser facilmente obtidas a partir dos fragmentos de pedra e da cultura de urina da pelve renal, mas menos prováveis do fluido de irrigação intraoperatória.
A evolução dos sintomático complicações infecciosas durante endourological tratamento de pedras urinárias pode ter várias razões, tais como a presença de infectados pedras (pedra pode ser oculto fonte de bactérias; o processo de fragmentação pode aumentar o risco de complicação infecciosa devido aos micro-fragmentos de ferir o calix/pelve mucosa) e inadequada perioperatório antibiótico profilaxia devido à presença de multi-droga resistente a bactérias.
a disseminação de bactérias no fluido de irrigação foi sugerida por diferentes autores no passado, mas em nossa experiência não foi encontrada correlação entre uma ITU sintomática comprovada em laboratório e a presença de bactérias no fluido de irrigação. Algumas variáveis, como o volume de fluido de irrigação e o aumento do risco de alta pressão intra-renal, podem ser consideradas um fator de risco para o desenvolvimento de infecção sintomática. No entanto, em nossa experiência, não foi encontrada correlação significativa entre o volume de fluido de irrigação e a ITU sintomática. Além disso, o volume de fluido de irrigação pode impactar com diluição significativa do conteúdo intra-renal e reduzir a probabilidade de identificação da cepa bacteriana durante o procedimento. Em relação ao tipo antibiótico utilizado para profilaxia perioperatória, não foram encontradas diferenças significativas entre os pacientes que receberam fluoroquinolonas e aqueles que receberam beta-lactâmicos ou outros compostos.
aspectos Interessantes
Em conclusão, nossos multicêntrico de experiência sublinha alguns aspectos interessantes a respeito de oportunidades para evitar complicações infecciosas no curso do endourological abordagem de pedras urinárias:
- os Pacientes devem ser pré-operatório ser diagnosticada pela presença de bactérias na bexiga, a urina e adequadamente tratada com antibióticos;
- Perioperatório a profilaxia antibiótica deve ser adotada com tempo adequado e dosagem e repetida no curso de longos procedimentos, de acordo com Orientações EAU;
- amostras de urina da pelve Renal, bem como fragmentos de pedra, devem ser tomadas para investigações microbiológicas, apesar da profilaxia antibiótica perioperatória. Os resultados da cultura estarão disponíveis nos dias seguintes. Eles podem fornecer informações relevantes sobre as possíveis opções para a melhor escolha de tratamento antibiótico em caso de sepse;
- a drenagem ótima pós-operatória do rim através de stents ureterais ou tubos de nefrostomia deve sempre ser mantida para evitar obstrução ou outros fatores de risco envolvidos no potencial desenvolvimento de infecções.
devido à recente crise de antibióticos e à alta taxa de complicações infecciosas após procedimentos urológicos, todos os urologistas devem melhorar sua adesão à administração antimicrobiana e às diretrizes da EAU.
