Braz J Med Biol Res, de Março de 2009, o Volume 42(3) 272-278
o Exercício físico pode causar isquemia miocárdica no limiar anaeróbio em programas de reabilitação cardíaca
A. R. C. N. Fuchs1, R. S. Meneghelo1, E. Stefanini4, A.V. De Paola5, P. E. P. Smanio2, L. E. Mastrocolla1, A. S. Ferraz1, S. Buglia1, L. S. Piegas3, A. A. C. Carvalho4
1Serviço de Reabilitação Cardiovascular, 2Seção Médica de Medicina Nuclear, 3Departamento de Saúde, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
4Departamento de Cardiologia, 5Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Abstract Introduction Material and Methods Results Discussion Correspondence and Footnotes
Abstract 
Myocardial ischemia may ocorre durante uma sessão de exercícios em programas de reabilitação cardíaca. No entanto, não foi estabelecido se é provocado quando a prescrição de exercícios é baseada na freqüência cardíaca correspondente ao limiar anaeróbico medido por teste de exercício cardiopulmonar. Nosso objetivo foi determinar a incidência de isquemia miocárdica em programas de reabilitação cardíaca de acordo com a perfusão miocárdica SPECT em programas de exercícios baseados no limiar anaeróbio. Trinta e nove pacientes (35 homens e 4 mulheres) diagnosticados com doença arterial coronariana por angiografia coronariana e estresse tecnécio-99m-sestamibi gated SPECT associado a um teste de exercício cardiopulmonar basal foram avaliados. As idades variaram de 45 a 75 anos. Um segundo teste de exercício cardiopulmonar determinou a intensidade do treinamento no limiar anaeróbio. O gated-SPECT repetido foi obtido após um terceiro teste de exercício cardiopulmonar na carga de trabalho prescrita e frequência cardíaca. As imagens de perfusão miocárdica foram analisadas usando um sistema de escore de 6,4 em repouso, 13,9 no pico de estresse e 10.7 durante o exercício prescrito (P < 0,05). A presença de isquemia miocárdica durante o exercício foi definida como uma diferença ≥2 entre o escore de estresse somado e o escore de repouso somado. Assim, 25 (64%) pacientes foram classificados como isquêmicos e 14 (36%) como não isquêmicos. O MIBI-SPECT mostrou isquemia miocárdica durante o exercício dentro do limiar anaeróbio. A prevalência de isquemia de 64% observada no estudo não deve ser considerada representativa de toda a população de pacientes submetidos a programas de exercícios. Mudanças nos programas de atendimento ao paciente e exercícios foram implementadas como resultado do nosso achado de isquemia durante o exercício prescrito.
palavras-Chave: teste de Exercício; limiar Anaeróbico; isquemia Miocárdica; doença arterial Coronariana; Tecnécio; 99mTc-sestamibi
Introdução
de Acordo com as diretrizes atuais, a intensidade do exercício em programas de reabilitação cardíaca não deve precipitar isquemia miocárdica durante uma sessão de treinamento (1-6). No entanto, foi demonstrado por imagens de perfusão miocárdica SPECT que o exercício físico dentro da capacidade funcional, com base no teste padrão de estresse por exercício, pode causar isquemia, caracterizada por um defeito de perfusão reversível, mesmo sem sintomas de angina ou depressão do segmento ST (7).
com o atual uso generalizado de testes de exercício cardiopulmonar, a intensidade do exercício pode ser definida com base no limiar anaeróbio (8-11). Nesse nível de esforço físico, o treinamento físico melhora a capacidade funcional geral dos pacientes e pode ser aplicado até mesmo àqueles com doença arterial coronariana e disfunção ventricular (12,13). No entanto, ainda não foi estabelecido se a intensidade do exercício determinada pelo limiar anaeróbio provoca isquemia miocárdica.
estudos de perfusão miocárdica são mais eficazes na identificação de isquemia induzida por exercício do que outros métodos utilizados para o diagnóstico e estratificação de risco de doença arterial coronariana aterosclerótica obstrutiva (14-16). O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de isquemia miocárdica na prescrição de exercícios com base no limiar anaeróbio em programas de reabilitação cardíaca, utilizando o teste SPECT de perfusão miocárdica.
material e métodos
de junho de 2005 a setembro de 2006, foram avaliados 153 pacientes consecutivos encaminhados ao Departamento de Medicina Nuclear do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Todos apresentaram defeito reversível nas imagens SPECT de perfusão miocárdica e estenose de ≥70% de diâmetro na angiografia coronariana em pelo menos uma das três principais artérias coronárias (artéria descendente anterior esquerda, artéria coronária direita, artéria circunflexa esquerda e seus ramos). Na análise inicial, foram excluídos 95 pacientes com pelo menos uma das seguintes características: idade acima de 75 anos, presença de fibrilação atrial, marcapasso, bloqueio de ramo esquerdo, preexcitation síndrome, hemodinamicamente significativa, doença cardíaca valvular, dificuldade na submetidos a procedimentos de estudo de forma adequada, a impossibilidade de participar de um programa de exercícios após o estudo, e pacientes que já se encontram a frequentar um programa de reabilitação cardíaca. Os 58 pacientes restantes foram submetidos à realização de história, exame clínico e eletrocardiografia padrão de 12 derivações, além de repetir a perfusão miocárdica SPECT após um teste de exercício cardiopulmonar usando um sistema Medical Graphics CardiO2 (EUA). Isso foi realizado sem a interrupção de qualquer medicação tomada regularmente. Foi utilizado um protocolo de rampa individualizado com cicloergômetro. Os critérios para o término do exercício foram os estabelecidos pelo American College of Cardiology e American Heart Association guidelines (17). Uma quantidade de 740 Mbq (ou 20 mCi) de tecnécio-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi) foi administrada a pacientes com peso igual ou inferior a 85 kg, e uma quantidade de 0,31 mCi/kg foi administrada a pessoas com peso superior a 85 kg. O radiotraçador foi injetado na frequência cardíaca quase máxima (FC; definida como 220 anos) ou na presença de exaustão iminente, depressão do segmento ST de esforço igual ou superior a 0,3 mV ou angina de peito. Após a injeção, o exercício foi continuado por 30 a 60 s, e a perfusão miocárdica SPECT foi realizada 60 min depois. A perfusão miocárdica de repouso SPECT foi realizada dentro de uma semana após o primeiro teste de exercício cardiopulmonar. Sob medicação regular, apenas 39 pacientes apresentaram um defeito reversível persistente nas imagens SPECT de perfusão miocárdica e foram elegíveis para a próxima fase do estudo. Trinta e cinco deles eram homens (89%) e quatro eram mulheres (10,3%). As idades variaram de 45 a 73 anos (média de 59,76) e o índice de massa corporal médio foi de 28,4.
o segundo teste de exercício cardiopulmonar foi semelhante ao primeiro, mas não foi associado à imagem de perfusão miocárdica, e foi usado para determinar o limiar anaeróbio usando o método V-slope (18). O nível de treinamento foi definido na carga de trabalho e na FC correspondente ao limiar anaeróbico. O terceiro teste de exercício cardiopulmonar foi realizada na carga de trabalho prescrito para os ensaios sobre mecanicamente travado bicicletas, o mesmo utilizado no programa de reabilitação cardíaca, durante um período de 20 min, correspondente à contínua fase aeróbia de um programa de reabilitação cardíaca sessão. A dose de 99mTc-sestamibi foi injetada aproximadamente 19 min no teste e as imagens foram adquiridas 60 min depois.
as imagens stress e rest SPECT foram processadas usando o software dedicado QGS (CEDAR) (19). Foram realizadas análises qualitativas e semiquantitativas. A captação de radiotraçadores foi comparada em 17 segmentos do miocárdio. As imagens de perfusão miocárdica foram analisadas por 3 observadores cegos para os dados dos pacientes usando um sistema de pontuação para cada um dos 17 segmentos com base em cinco visões tomográficas: fatia basal de eixo curto, fatia de eixo curto midventricular, fatia apical de eixo curto, fatia vertical de eixo longo e fatia horizontal de eixo longo. Para cada fatia, o segmento com maior absorção foi classificado como zero. Os demais segmentos foram classificados de acordo com os seguintes critérios: um, captação levemente reduzida; dois, captação moderadamente reduzida; três, absorção severamente reduzida e quatro, absorção ausente. Para cada imagem SPECT, Obteve-se um escore somado somando-se os 17 escores segmentares. Nenhuma diferença entre o escore de estresse somado e o escore de repouso somado indicou ausência de hipoperfusão induzida por estresse, ou seja, ausência de isquemia. A isquemia miocárdica é definida como uma diferença ≥2 entre os escores de estresse e repouso, de acordo com o estudo de Berman et al. (20), um critério que tem sido utilizado em estudos de referência recentes (21).
a análise estatística foi realizada usando análise de variância de medidas repetidas (ANOVA). O teste de comparação múltipla de Bonferroni foi usado para detectar diferenças entre os testes de exercício cardiopulmonar e os escores derivados de imagens SPECT obtidas em repouso, no pico de estresse e durante o exercício prescrito. O escore de diferença somada (pico-repouso e Exercício-repouso prescrito) foi comparado pelo teste de Wilcoxon. Os valores de p ≤0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todos os escores para as três situações mencionadas acima são apresentados como médias e intervalos de confiança de 95% (IC95%). A FC média foi comparada usando o teste T de Student pareado. As alterações do segmento ST entre repouso, injeção de 99mTc-sestamibi no pico de estresse e Exercício prescrito foram analisadas pelo teste McNemar. O teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher foi usado para determinar a associação entre grupos com pontuação de diferença somada (≥2 e <2) em relação aos dados clínicos, angiográficos e eletrocardiográficos. A idade foi comparada pelo teste T de Student.
o protocolo do estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em pesquisa da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina) e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido sobre os procedimentos envolvidos por escrito.
resultados
as características clínicas e angiográficas dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Angiografia coronária revelou estenose significativa envolvendo a esquerda descendente anterior da artéria em 27 pacientes, a artéria coronária direita em 25 pacientes, e a esquerda com acento circunflexo da artéria, em 28 pacientes
cardiopulmonar variáveis avaliadas, em todos os três cardiopulmonar de exercício testes são mostrados na Tabela 2.
teste de exercício cardiopulmonar basal para o primeiro SPECT de perfusão miocárdica
a carga de trabalho média alcançada foi de 75,05 ± 4,23 watts. A FC média variou de 69,62 ± 2,32 bpm em repouso a 119,2 ± 2,84 bpm no pico de estresse. 99mTc-sestamibi foi injetado em aproximadamente 114,61 ± 2,70 bpm, correspondendo a 71,47 ± 1,67% da FC máxima prevista para a idade e 52,66 ± 1,84% do VO2máx previsto. Depressão do segmento ST ≥1 mm ocorreu em 20 pacientes (51,20%), angina de peito em 11 (28,20%) e claudicação intermitente em 1 (2,56%).
Segundo teste de exercício cardiopulmonar para a determinação do nível de prescrição de exercício
O limiar anaeróbio foi atingido em uma média de carga de trabalho de 33.57 ± 2.70 watts e a média de FC de 89.89 ± 2.47 bpm, correspondente a 56.12 ± 1.62% da FC máxima prevista para a idade.
terceiro teste de exercício cardiopulmonar durante o exercício prescrito com base no limiar anaeróbio, a fim de obter o segundo SPECT de perfusão miocárdica
a carga de trabalho prescrita Média foi de 32,87 ± 2,56 watts. A FC média durante o exercício foi de 90,36 ± 2,37 bpm, correspondendo a 55,92 ± 1,46% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade e 40,89 ± 1,46% do VO2máx previsto. A FC no momento da injeção de 99mTc-sestamibi foi de 91,41 ± 2,38 bpm, correspondendo a 57,01 ± 1,58% da FC máxima prevista para a idade e 40,89 ± 1 46% do VO2máx previsto. Apenas 7 pacientes (18%) apresentaram depressão do segmento ST ≥1 mm, enquanto 32 pacientes (82%) não apresentaram alterações no ECG. Apenas 2 pacientes (5, 12%) apresentaram angina de peito.
frequência Cardíaca de comparação
houve uma diferença significativa entre a FC no pico do estresse (114 ± 2,70 o bpm) e prescrição de exercício (91 ± 2.38 bpm; P = 0,001) em relação 99mTc-sestamibi injeção, correspondente a 71 ± 1.67 e 57 ± 1.52% da prevista por idade máxima de RH, respectivamente. Não foram encontradas diferenças entre a frequência cardíaca no momento da injeção de 99mTc-sestamibi durante o exercício prescrito (91 ± 2.38 bpm) e a HR prescrita (90 ± 2,37 bpm). O pico de FC foi significativamente maior durante o exercício prescrito do que em repouso (67 ± 2,49 bpm; P < 0,0001) e foi significativamente maior 119 ± 2,84 bpm do que o HR prescrito (P < 0,0001).
perfusão Miocárdica SPECT
diferenças Significativas (P < 0.0001) foram encontradas entre os escores médios das imagens de SPECT em repouso (6.44, 95%CI = 4.09-8.79), o pico do estresse (13.90, 95%CI = 10.48-17.32), e prescrição de exercício (10.77, 95%CI = 7.69-13.85) (Tabela 3). Quando a isquemia miocárdica foi definida como uma diferença ≥2 entre o escore de estresse somado e o escore de repouso somado, o escore de diferença somado foi 10,09 ± 1,40 no pico do exercício e 6,83 ± 0,99 durante o exercício prescrito (Tabela 3). A análise individual mostrou que, durante o exercício prescrito, o escore de diferença somada foi ≥2 em 25 (64%) pacientes e <2 em 14 (36%). Entre as características clínicas consideradas, a saber, história prévia de infarto do miocárdio, revascularização prévia, depressão do segmento ST e características angiográficas, apenas esta última foi significativamente diferente entre os grupos. A incidência de doença de três vasos foi maior no grupo com um escore de diferença somado ≥2 (Tabela 4).
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Quadro 1. Características clínicas e angiográficas dos 39 pacientes que participaram deste estudo. |
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Tabela 2. Variáveis do teste de exercício cardiopulmonar (CPET) dos 3 testes realizados em 39 pacientes. |
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Tabela 3. Pontuação de estresse resumida( SSS), pontuação de diferença resumida (SDS) pico/exercício prescrito, pontuação de descanso resumida para 39 pacientes. |
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Quadro 4. Dados clínicos, angiográficos e eletrocardiográficos de acordo com o escore de diferença resumida na prescrição de exercícios para 39 pacientes. |
Discussão
Entre os vários métodos utilizados para prescrever a intensidade do exercício para a doença arterial coronariana de pacientes, cardiopulmonar de exercício de testes para determinar o limiar anaeróbio tem vindo a vanguarda, não só devido a sua ampla disponibilidade, mas também porque é um extremamente valioso instrumento para a estratificação de risco de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva terciárias cardíaca centros. Em pacientes pós-infarto do miocárdio recebendo betabloqueadores, o limiar anaeróbio foi considerado um “padrão-ouro” para prescrição de exercícios (22). O uso do método V-slope para determinar a intensidade do treinamento é individualizado, pois depende da Idade do paciente e do nível de condicionamento físico. É submáxima e predominantemente aeróbica, permitindo que exercícios sejam realizados por períodos prolongados (23). O limiar anaeróbio tem a vantagem de ser independente da motivação do paciente e, portanto, mais objetivo e reprodutível do que a captação máxima de oxigênio (23,24). No entanto, não foi estabelecido se este tipo de receita é suficientemente seguro de acordo com as diretrizes atuais, que recomenda que o exercício físico deve ser prescrito para pacientes com doença arterial coronariana em um nível que não provocam isquemia miocárdica, caracterizada pela angina de peito e/ou ST-segmento de depressão (2).
o presente estudo justifica-se porque a intensidade do exercício imediatamente abaixo do limiar isquêmico provou produzir isquemia miocárdica, medida pela varredura SPECT (7,25). Isso pode ser realizado por meio de monitoramento clínico e eletrocardiográfico da sessão de reabilitação. No entanto, em algumas condições, como infarto do miocárdio pós-agudo, hipertrofia ventricular e alterações anteriores do segmento ST, entre outras, a perfusão miocárdica SPECT permite uma identificação mais precisa da presença de isquemia miocárdica durante um programa de reabilitação cardíaca. Este método foi utilizado no presente estudo devido à sua superioridade diagnóstica.
embora não constituíssem um grupo homogêneo, os pacientes incluídos no presente estudo apresentavam doença arterial coronariana previamente documentada por angiografia coronariana. Trinta e um (79,5%) tinham pelo menos doença de dois vasos e 8 (20,5%) tinham doença de vaso único, mas com pelo menos 70% de estenose, justificando a presença de absorção reduzida nas imagens de estresse.
todos os 39 pacientes apresentavam angina estável ou eram assintomáticos e estavam sendo tratados clinicamente por seus cardiologistas com base em critérios clínicos e angiográficos. Essas características tornam esses pacientes semelhantes aos encaminhados para reabilitação supervisionada. Pode-se notar que o grupo de 39 pacientes estudados foi significativamente menor do que a amostra inicial de 153 selecionados entre os pacientes rotineiramente tratados no Departamento de Cardiologia Nuclear de nossa instituição. Isso pode ser explicado pela necessidade de excluir todos os pacientes nos quais a interpretação do segmento ST seria prejudicada por suas condições basais. Em um centro terciário de Cardiologia Nuclear, um número elevado de pacientes é encaminhado para perfusão miocárdica SPECT exatamente porque eles não podem ser avaliados adequadamente por teste padrão de estresse por exercício. Outro motivo de exclusão foi a dificuldade do paciente em participar de um programa de reabilitação.
ao realizar análises SPECT qualitativas e semiquantitativas, foi possível minimizar potenciais vieses associados apenas à interpretação qualitativa. O uso de um escore de diferença somada igual ou superior a 2 seguiu as recomendações dos estudos que introduziram essa técnica (21).
recentemente, um escore de diferença somado de 2 foi considerado indicativo de isquemia miocárdica no COURAGE trial (21), um grande estudo multicêntrico altamente influente entre os cardiologistas. Portanto, o escore de diferença somado ≥2 encontrado aqui em 25 pacientes (64%) sugere a presença de isquemia miocárdica induzida pelo exercício. Embora a precisão de SPECT foi não avaliados no presente estudo, este já havia sido feito em um estudo anterior realizado em nossa instituição, mostrando um elevado grau de concordância entre interpretações (k = 0.810) (26). Com base na diferença entre o escore de estresse somado e o escore de repouso somado, a isquemia miocárdica, medida pelos estudos de perfusão SPECT, foi quantificada da seguinte forma: 0-1 = sem isquemia; 2-6 = isquemia leve a moderada e >6 = isquemia grave (coragem). De acordo com esses critérios, 14 pacientes (35,89%) não apresentaram isquemia, 15 (38.47%) apresentaram isquemia leve a moderada e 10 (25,64%) apresentaram isquemia grave. Um quarto dos nossos pacientes, portanto, apresentava isquemia grave, sugerindo que esses pacientes deveriam ter seus parâmetros clínicos e eletrocardiográficos monitorados durante as primeiras sessões de um programa de reabilitação. Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade ou dados clínicos, angiográficos e eletrocardiográficos de pacientes com pontuação de diferença somada ≥2 e < 2, exceto pela presença de doença de três vasos (P = 0,048; Tabela 4). Talvez esses pacientes sejam candidatos a uma avaliação clínica mais completa. Pacientes com isquemia miocárdica documentada por SPECT miocárdico foram prescritos cargas de trabalho Abaixo de seu limiar anaeróbico e encaminhados para um programa especial que consiste em treinamento intervalado durante todas as fases aeróbicas de reabilitação. Alternativamente, esses pacientes foram prescritos exercício de resistência muscular em cerca de 40% de contração máxima, para complementação.
o objetivo deste estudo não foi recomendar o uso rotineiro de perfusão miocárdica SPECT para avaliar a precisão da prescrição de exercícios em programas de reabilitação, mas sim abrir a possibilidade de usar medicina nuclear para avaliar o grau de isquemia induzida por exercícios regulares de reabilitação em pacientes selecionados. Limitações: este estudo foi realizado em um único centro em um pequeno número de pacientes, e o sexo feminino foi sub-representado. A amostra do estudo foi uma amostra de conveniência, ou seja,, foi composto por pacientes com cardiopatia isquêmica devido a doença aterosclerótica difusa e extensa recrutada em um centro terciário, e não deve ser considerado representativo do universo maior de pacientes com cardiopatia isquêmica para os quais programas de exercícios supervisionados são indicados.
implicações clínicas: nossos resultados sugerem que, em programas supervisionados de treinamento físico, a prescrição de exercícios com base no limiar anaeróbio ainda é recomendada para doença arterial coronariana com isquemia miocárdica induzida por estresse. No entanto, como a isquemia miocárdica pode estar presente, a presença de depressão do segmento ST e angina de peito deve determinar uma redução na intensidade do exercício. Essas recomendações são válidas, mesmo após a publicação do estudo de Noel et al. (27), que não encontraram alterações significativas no curso de apenas 11 pacientes na presença de depressão do segmento ST de 1 mm. Em pacientes com doença arterial coronariana difusa e grave, a perfusão miocárdica SPECT pode ser um complemento útil para uma detecção mais adequada e precisa da isquemia, uma vez que permite que o exercício seja prescrito com mais segurança abaixo da zona isquêmica, independentemente do limiar anaeróbico.
com base em nossos resultados, as seguintes conclusões podem ser tiradas: em pacientes com doença cardíaca isquêmica devido à aterosclerose grave e difusa, a isquemia miocárdica foi detectada por 99mTc-sestamibi perfusão miocárdica SPECT durante a fase aeróbica contínua prescrita com base no limiar anaeróbio, mesmo em pacientes clinicamente estáveis. Angina de peito e / ou alterações isquêmicas do ECG têm baixa sensibilidade para identificar isquemia miocárdica durante a fase aeróbica de uma sessão de reabilitação cardíaca. A prevalência de isquemia de 64% observada no estudo não deve ser considerada representativa de toda a população de pacientes submetidos a um programa de exercícios. As mudanças no programa de atendimento ao paciente e exercício foram implementadas como resultado de nossos achados (isquemia durante o exercício prescrito).
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Padrões de exercícios para testes e treinamento: uma declaração para profissionais de saúde da American Heart Association. Circulação 2001; 104: 1694-1740.
2. Faculdade americana de Medicina Esportiva. Diretrizes para testes de exercícios e prescrição. 7ª edn. Philadelphia: J. B. Lippincott; 2007.
3. Gaziano JM, Manson JE, Ridker PM. Prevenção primária e secundária de doença cardíaca coronária. Em: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald e (Editores), doença cardíaca de Braunwald. 7ª edn. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2005. p 1057-1081.
4. King ML, Williams MA, Fletcher GF, Gordon NF, Gulanick M, King CN, et al. Responsabilidades do diretor médico para Reabilitação Cardíaca ambulatorial / programas de prevenção secundária: uma declaração científica da American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulação 2005; 112: 3354-3360.
5. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Reabilitação cardíaca e prevenção secundária de doença coronariana: an American Heart Association scientific declaração do Conselho sobre Cardiologia Clínica (Subcomissão de Exercício, Reabilitação Cardíaca e Prevenção) e o Conselho de Nutrição, Atividade Física e Metabolismo (Subcomissão de Atividade Física), em colaboração com a American Association of Cardiovascular e Reabilitação Pulmonar. Circulação 2005; 111: 369-376.
6. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair Sn, Corrado D, Estes na III, et al. Exercício e eventos cardiovasculares agudos colocando os riscos em perspectiva: uma declaração científica do Conselho de Nutrição, Atividade Física e metabolismo da American Heart Association e do Conselho de Cardiologia Clínica. Circulação 2007; 115: 2358-2368.
7. Meneghelo RS, Magalhães HM, Smanio PE, Fuchs AR, Ferraz AS, Buchler RD, et al. Avaliação da prescrição de exercício, para reabilitação de pacientes com doença arterial coronariana por cintilografia miocárdica. Arq Bras Cardiol 2008; 91: 223-251.
8. Gordon NF, Scott CB. Prescrição de intensidade de exercício em doenças cardiovasculares. Base teórica para determinação do limiar anaeróbico. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15: 193-196.
9. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati m, Kligfield P, Balady GJ, et al. Avaliação da capacidade funcional em ambientes clínicos e de pesquisa: uma declaração científica do Comitê de Exercício, Reabilitação e prevenção da American Heart Association do Conselho de Cardiologia Clínica e do Conselho de Enfermagem Cardiovascular. Circulação 2007; 116: 329-343.
10. Gibbons ES. O significado do limiar anaeróbico na prescrição de exercícios. J Sports Med Phys Fitness 1987; 27: 357-361.
11. Vivacqua RCC. Ergoespirometria. In: Vivacqua RCC, Carreira MAMQ( Editors), Ergometria, ergoespirometria, cintilografia e ecocardiografia de esforço. São Paulo: Atheneu; 2007. p 125-153.
12. Ferrand-Guillard C, Ledermann B, Kotzki N, Benaim C, Givron P, Messner-Pellenc P, et al. É necessário reabilitar pacientes com doença arterial coronariana com base no limiar ventilatório? Ann Readapt Med Phys 2002; 45: 204-215.
13. Bussotti M, Apostolo A, Andreini D, Palermo P, Contini M, Agostoni P. evidência cardiopulmonar de isquemia silenciosa induzida por exercício. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 249-253.
14. Hachamovitch R, Berman DS. O uso da cardiologia nuclear na tomada de decisão clínica. Semin Nucl Med 2005; 35: 62-72.
15. Brindis RG, Douglas PS, Hendel RC, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, et al. Critérios de Adequação ACCF/ASNC para imagem de perfusão miocárdica de tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT MPI): um relatório do American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group e da American Society of Nuclear Cardiology endossado pela American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1587-1605.
16. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al. Diretrizes ACC / AHA / ASNC para o uso clínico de imagens de radionuclídeos cardíacos-resumo executivo: um relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitê ACC/AHA / ASNC para revisar as Diretrizes de 1995 para o uso clínico de imagens de radionuclídeos cardíacos). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1318-1333.
17. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. Atualização da diretriz ACC/AHA 2002 para testes de exercícios: artigo resumido. Um relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitê para atualizar as Diretrizes de teste de exercício de 1997). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1531-1540.
18. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. Um novo método para detectar limiar anaeróbico por troca gasosa. J Appl Physiol 1986; 60: 2020-2027.
19. Germano G, Erel J, Lewin H, Kavanagh PB, Berman DS. Quantificação automática do movimento Regional da parede miocárdica e espessamento do tecnécio fechado-99m sestamibi perfusão miocárdica tomografia computadorizada de emissão de fóton único. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1360-1367.
20. Berman DS, Kang X, Van Train KF, Lewin HC, Cohen I, Areeda J, et al. Valor prognóstico comparativo da análise quantitativa automática versus análise visual semiquantitativa do exercício perfusão miocárdica tomografia computadorizada de emissão de fóton único. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1987-1995.
21. Shaw LJ, Heller GV, Casperson P, Miranda-Peats R, Slomka P, Friedman J, et al. Tomografia computadorizada de emissão de fóton único de perfusão miocárdica fechada nos resultados clínicos utilizando revascularização e avaliação agressiva de drogas (COURAGE), Veterans Administration Cooperative study No. 424. J Nucl Cardiol 2006; 13: 685-698.
22. Chaloupka V, Elbl L, Nehiba s, Tomaskova I, Jedlicka F. prescrição de intensidade de exercício após infarto do miocárdio em pacientes tratados com betabloqueadores. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 361-365.
23. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Princípios de teste e interpretação de exercícios, incluindo fisiopatologia e aplicações clínicas. 4ª edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
24. Singh VN. O papel da análise de gás com testes de exercício. Prim Care 2001; 28: 159-179.
25. Milani M. Avaliação da prevalência e do significado funcional da isquemia miocárdica quantificada pela cintilografia de esforço antes e após a reabilitação cardiovascular. . Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP; 2007.
26. Smanio PE, Carvalho AC, Tebexreni AS, Thom A, Rodrigues F, Meneghelo R, et al. Coronary artery disease in asymptomatic type-2 diabetic women. A comparative study between exercise test, cardiopulmonary exercise test, and dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy in the identification of ischemia. Arq Bras Cardiol 2007; 89: 263-267.
27. Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. a isquemia miocárdica induzida por exercício prolongado pode ser inócua? EUR Coração J 2007; 28: 1559-1565.
Correspondência e notas de Rodapé
Endereço para correspondência: R. A. Fuchs, R. São Vicente de Paulo, 435, Apto. 32, 01229-010 São Paulo, SP, Brasil. Fax: +55-11-3554-1505. E-mail: [email protected]
parte da dissertação de Doutorado apresentada por A. R. Fuchs to the Departamento de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Publicação apoiada pela FAPESP. Recebido Em 9 De Março De 2008. Aceito Em 28 De Janeiro De 2009.
