flucloxacilina é amplamente utilizado na prática comunitária para o tratamento de infecções menores e mais graves da pele e dos tecidos moles. É recomendado pelas “diretrizes antibióticas” para essas indicações1 e, a cada ano, mais de um milhão de prescrições são subsidiadas pelo Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). Em muitos aspectos, a flucloxacilina é um medicamento valioso e apropriado para infecções da pele e dos tecidos moles. Tem um espectro estreito de atividade ideal para cobrir os patógenos gram-positivos adquiridos pela comunidade, principalmente Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Os efeitos adversos são comparativamente poucos, sendo a intolerância gastrointestinal superior e a erupção cutânea as mais comuns.2
no entanto, em 1989, foi relatada uma associação com uma hepatite colestática prolongada, muitas vezes grave e debilitante.3 isso logo foi seguido por outros relatórios na literatura médica Australiana5 e um rápido aumento na conscientização sobre essa reação adversa. Em agosto de 1994, havia 310 casos relatados ao adverso drug Reactions Advisory Committee (ADRAC), incluindo 17 mortes, com 9 deles parecendo ser atribuíveis exclusivamente a essa reação.6 estima-se que a incidência desta reação colestática seja de 1 em 12 000 a 1 em 100 000. Estimativas Suecas recentes colocam a taxa em 1 por 10 000-30 000 prescrições. Pacientes com mais de 55 anos e aqueles que tomam o medicamento por mais de 14 dias têm um risco aumentado.
dado que a reação pode ser fatal, as autoridades se sentiram obrigadas a agir. Primeiro, um aviso foi colocado sob a lista de flucloxacilina no cronograma da PBS, mas as prescrições não diminuíram. Em agosto de 1994, a flucloxacilina tornou-se um benefício restrito para infecções estafilocócicas graves, e uma nota especial foi colocada na frente do cronograma. No momento, está sendo dada séria consideração à listagem de flucloxacilina como “autoridade apenas” se essas restrições não reduzirem seu uso. No geral, a história é uma reminiscência da associação entre cloranfenicol e anemia aplástica, onde uma reação relativamente incomum (1 em 20 000-40 000), idiossincrática, mas potencialmente fatal, levou ao desaparecimento da droga do uso geral. O cloranfenicol agora está amplamente confinado ao tratamento da meningite bacteriana (além de seu uso tópico popular na conjuntivite).
a questão agora surge, o que pode ser usado no lugar da flucloxacilina para infecções simples da pele e dos tecidos moles na prática comunitária? Várias opções se apresentam, embora haja problemas potenciais Com todas elas.Cefalexina, uma cefalosporina oral, 7 inclui S. aureus e S. pyogenes em seu espectro, mas tem um espectro mais amplo do que a flucloxacilina devido à atividade contra bactérias Gramnegativas comuns. Assim, seu uso para esses patógenos gram-positivos provavelmente adicionará pressão seletiva desnecessária à flora intestinal e aumentará os níveis de resistência nessas bactérias Gram-negativas. Há menos certeza na mente de alguns médicos sobre sua eficácia como medicamento antiestafilocócico, embora seja recomendado e amplamente utilizado como substituto da flucloxacilina em pacientes com hipersensibilidade à penicilina (a menos que o paciente tenha tido uma reação acelerada, caso em que todas as cefalosporinas são contra-indicadas). A cefalexina é mais barata que a flucloxacilina.
Cefaclor também pode ser usado,mas como tem um espectro mais amplo do que a cefalexina, 7 provavelmente é melhor reservado para infecções do trato respiratório.
macrólidos como eritromicina e talvez Roxitromicina também podem ser considerados. No entanto, cepas resistentes à eritromicina de S. aureus são agora comuns (28%) e estão surgindo em S. pyogenes(4,9%).8 o aumento do uso para infecções da pele e dos tecidos moles provavelmente exacerbará esse problema.
a clindamicina é um medicamento bem comprovado para infecções estafilocócicas e estreptocócicas. No entanto, tem sido fortemente associado a diarreia associada a antibióticos e colite pseudomembranosa, com uma incidência estimada de 1%.9 a última complicação pode ser problemática e ocasionalmente fatal; portanto, a clindamicina foi relegada para o tratamento de segunda ou terceira linha de infecções mais graves. Além disso, há preocupações contínuas sobre a possibilidade de resistência cruzada com eritromicina, que não aparece necessariamente em testes laboratoriais.10 por esse motivo, muitos laboratórios relatarão todos os estafilococos e estreptococos resistentes à eritromicina como resistentes à clindamicina, independentemente do resultado do teste de clindamicina.
amoxicilina / clavulanato de potássio é um candidato mais recente para substituir a flucloxacilina. O clavulanato de potássio é um potente inibidor da beta-lactamase estafilocócica, restaurando assim a atividade da amoxicilina contra os 90% da comunidade adquirida S. aureus que produzem esta enzima. Amoxicilina / clavulanato de potássio tem um espectro muito amplo, e estender suas indicações de rotina além das recomendações atuais de ‘Diretrizes antibióticas’ para infecções do trato respiratório não é aconselhável. O uso extensivo provavelmente aumentará significativamente a “carga” do antibiótico e a seleção de resistência agora sendo observada em patógenos comuns, como E. coli. Além disso, a amoxicilina / clavulanato de potássio tem sido recentemente associada à hepatite11, embora o prognóstico possa ser mais benigno do que para a hepatite devido à flucloxacilina.
o ácido fusídico também foi proposto como uma alternativa potencial. No entanto, esta droga também tem uma série de problemas. Primeiro, houve uma preocupação de longa data sobre a seleção da resistência durante o tratamento. A seleção de variantes resistentes ocorre prontamente in vitro. No entanto, o ácido fusídico tem sido amplamente utilizado no Reino Unido e na Dinamarca, com pouca evidência de resistência crescente.12 taxas de resistência ao ácido fusídico na Austrália são atualmente muito baixas.8 talvez isso ocorra porque seu uso é mínimo e amplamente direcionado a infecções hospitalares por S. aureus multi-resistentes (MRSA), onde é invariavelmente combinado com outro medicamento, como a rifampicina. Mais importante ainda, o ácido fusídico tem pouca atividade contra S. pyogenes.Como as infecções estreptocócicas são frequentemente difíceis de distinguir clinicamente das infecções estafilocócicas, o uso empírico de ácido fusídico pode levar a uma cobertura inadequada. Finalmente, o ácido fusídico tem uma incidência considerável de náusea grave em sua dosagem atualmente recomendada e uma incidência menor, mas ainda comum, de hiperbilirrubinemia.14
a rifampicina é um potente medicamento antiestafilocócico. É usado para o tratamento de infecções por MRSA e também para profilaxia de tuberculose, hanseníase e meningite. Deve ser reservado para estas indicações devido a sua eficácia e à seleção pronta da resistência que emerge quando é usada como uma única droga. A rifampicina também tem pouca atividade contra estreptococos, é cara e tem uma série de interações medicamentosas problemáticas relacionadas à indução de enzimas hepáticas.
a ciprofloxacina, embora ativa contra quase todas as estirpes de S. aureus adquiridas na comunidade, tem atividade limítrofe contra S. pyogenes. Emergência de resistência em MRSA já se tornou um problema em algumas partes da Austrália, e o uso generalizado pode levar a um rápido aumento da resistência na comunidade adquirida meticilina suscetível S. aureus. Também é muito caro.
as tetraciclinas nunca tiveram um papel importante no tratamento de infecções da pele e dos tecidos moles. Eles poderiam ser usados, mas, infelizmente, a resistência é prevalente em S. aureus e S. pyogenes.8
a possibilidade de usar outras penicilinas antiestafilocócicas também deve ser considerada. Atualmente, apenas a cloxacilina está disponível na Austrália. Há algum interesse em drogas usadas em outros países, como oxacilina e nafcilina para uso parenteral, e dicloxacilina para uso oral. No entanto, existem algumas ressalvas aqui também. Reações hepáticas foram registradas com oxacilin16 e cloxacilina.17 até que haja evidências que sugiram que a frequência das reações é menor do que a da flucloxacilina, não seria sensato sugerir uma mudança em qualquer um desses medicamentos.
onde isso deixa o prescritor médio? Não há dúvida de que o medicamento-chave para infecções estafilocócicas graves deve continuar a ser flucloxacilina. Nessas infecções, a morbidade e a mortalidade potencial são altas e os benefícios da flucloxacilina superam claramente os riscos. Para infecções de pele e tecidos moles menos graves, são necessárias alternativas à flucloxacilina. As coleções de pus requerem drenagem, o que pode evitar a necessidade de antibióticos. Se forem necessários antibióticos, os dois melhores candidatos são cefalexina e eritromicina (ou talvez Roxitromicina). A cefalexina mantém a borda sobre a eritromicina em termos de tolerância e relativa falta de resistência.
