O tratamento da dor no joelho do zero

evidências sugerem que as órteses dos pés podem ajudar a aliviar os sintomas dolorosos do joelho e possivelmente até mesmo ajudar a prevenir lesões. A chave pode ser o controle de pronação, que por sua vez afeta a rotação interna tibial e o alinhamento do plano frontal.

por Paul R. Scherer, DPM

a literatura médica ficou em silêncio sobre as origens mecânicas da dor no joelho até que, na minha opinião, a comunidade médica atlética reconheceu uma possível relação causal entre as articulações do pé hipermóvel e a dor no joelho nos corredores. A dor no joelho já havia sido considerada o resultado da osteoartrite e pensava-se que não tinha outra etiologia, exceto danos ligamentares, resultando em articulações instáveis do joelho. O efeito do movimento do pé não foi uma consideração. Agora, no entanto, a literatura reflete uma compreensão mais completa da patomecânica da dor no joelho induzida mecanicamente e do papel das órteses do pé no tratamento.

nem toda dor no joelho deve ser atribuída a mecânica anormal. Da mesma forma, a intervenção com dispositivos que alteram a biomecânica para tratar toda a dor no joelho, independentemente da origem, certamente resultará em mais falhas de tratamento do que sucessos. A literatura sugere que a origem da maioria das dores no joelho é mecânica, principalmente no atleta. Mas deve-se mencionar as outras causas potenciais de dor no joelho antes que se possa estabelecer uma base teórica para o uso de órteses para os pés. Descartar os outros diagnósticos diferenciais é essencial para uma terapia ortótica bem-sucedida. Anedoticamente, os imitadores incluem danos às estruturas intra-articulares (particularmente os meniscos e seus ligamentos coronários), danos nos ligamentos colaterais, tendinite peripatelar ou bursite, síndromes plicas, doença de Osgood-Schlatter, neuromas, gânglios e várias outras patologias que ocorrem raramente.

as origens mecânicas da dor no joelho de um paciente muitas vezes podem ser trazidas à luz, tentando alterar a mecânica da extremidade inferior para ver se os sintomas melhoram. Cintas, gravuras, exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais, acolchoamento em cunha e órteses pré-fabricadas oferecem ferramentas de diagnóstico baratas para verificar se os sintomas também são de origem mecânica (com o entendimento de que, como com outras ferramentas de diagnóstico, resultados falsos negativos são possíveis). 1-4

Figura 1. A pronação da articulação subtalar com subsequente colapso da articulação midtarsal cria rotação interna da tíbia e produz um torque rotacional significativo no joelho. O controle ortótico do pé limita a quantidade e a velocidade da rotação interna.

a patologia da dor no joelho, para o propósito deste artigo, pode ser dividida em três áreas anatômicas ou geográficas: dor anterior no joelho, referida mais recentemente como síndrome da dor patelofemoral (PFPS); dor medial ou lateral no joelho; e lesões ligamentares no joelho, principalmente lesões do ligamento cruzado anterior, que aparecem com mais frequência em atletas do sexo feminino.

visando a tíbia
a quantidade de rotação interna da tíbia e o momento do plano transverso resultante na articulação do joelho é determinado pela pronação da articulação subtalar e consequente colapso da articulação do meio.5,6 foi ainda sugerido que a quantidade e a velocidade da pronação excessiva do pé aumentam a quantidade e a força da rotação interna tibial.7 este processo aumenta o momento de deslocamento no joelho no plano transversal. Demonstrações mostraram que as forças articulares e particularmente os momentos na articulação do joelho podem ser alterados usando órteses durante a corrida.8

O plano frontal de biomecânica que levam a medial e lateral do joelho dor foram uma vez pensado para ser controlado proximalmente pela posição do fêmur no quadril, alterando a posição do joelho no genu valgum ou varum. Reduzir o ângulo Q em pacientes com genu varum em suporte de membro único aumenta o momento de inversão na articulação do joelho.9 Dados publicados sugerem que o encravamento lateral de vários desenhos ortóticos do pé pode reduzir esse momento de inversão na articulação do joelho, uma função importante das órteses do pé.9

acredita-se que a etiologia da PFPS seja multifatorial, mas pesquisas sugerem que a patomecânica descrita acima desempenha um papel.10 especificamente, estudos que ligam a postura do pé ao alinhamento da articulação patelofemoral sugerem que o ângulo Q é afetado pela rotação interna tibial, bem como pela anteversão femoral.

um dos primeiros estudos cinemáticos de corrida postulou que o movimento do plano transversal da perna e o movimento excessivo do plano frontal do pé, na direção da pronação, produzem um acoplamento anormal e contribuem para o desalinhamento da patela no fêmur.5 um estudo anterior sugeriu que a pronação excessiva e a rotação tibial interna resultante da perna produzem um atraso na rotação tibial externa enquanto o fêmur continua com um curso de rotação externa, novamente criando um torque prejudicial no joelho.7,11 a relação entre o ângulo Q e a dor PFPS continua a ser debatida, mas um estudo de 1986 demonstrou uma redução no ângulo Q Quando a rotação interna é evitada por órteses.12 esta investigação demonstrou uma relação causal entre o aumento do ângulo Q e PFPS e sugeriu que uma solução potencial pode estar à mão com órteses funcionais personalizadas.12-14

resultados Ortóticos

Figura 2. A técnica de skive do calcanhar lateral altera a simetria do copo do calcanhar, produzindo maior força de reação do solo lateral ao eixo da articulação subtalar.

até que sejam desenvolvidos métodos que confirmem a ligação exata entre a mecânica anormal do pé e a mecânica da articulação patelofemoral, os médicos precisarão contar com estudos de resultados para orientar sua tomada de decisão clínica em relação às órteses, personalizadas ou não. Vários estudos demonstram esmagadoramente um resultado positivo usando órteses funcionais. Embora o dispositivo real usado varie muito com materiais, construção, fundição ou flexibilidade, todos são projetados para limitar o movimento do pé entre o contato do calcanhar e o elevador do calcanhar, se não especificamente para limitar a pronação da articulação subtalar.

Eng et al utilizaram órteses de pé mole com exercícios de alongamento / fortalecimento por oito semanas em pacientes adolescentes do sexo feminino com dor patelofemoral e relataram reduções significativamente maiores na dor durante a corrida e a caminhada na escada do que um grupo controle que apenas fez os exercícios.4 Outro estudo utilizou um dispositivo Termoplástico semi-rígido, em apenas um atleta, mas encontrou melhora significativa na dor e na função.15 além disso, um estudo usando órteses semi-rígidas personalizadas em participantes com dor patelofemoral descobriu que as classificações de rigidez, dor e função física melhoraram após o uso dos dispositivos por apenas duas semanas.16 além disso, um estudo que utilizou dispositivos funcionais personalizados clássicos destinados a ser órteses do tipo raiz, fabricados a partir de positivos corrigidos e equilibrados, relatou uma melhora de 67% na dor após seis meses. Todos, exceto três dos 41 pacientes que preencheram questionários de acompanhamento, disseram que ainda usavam seus dispositivos seis meses após o início do tratamento.17 curiosamente, nenhum relatório sugere um aumento na dor patelofemoral pelo uso de órteses pré-fabricadas ou personalizadas projetadas para retardar, reduzir ou limitar a pronação do pé.

o artigo de Saxena de 200318 sobre PFPS chamou a atenção do podólogo, bem como das Comunidades de Ortopedia e fisioterapia. Esta revisão retrospectiva avaliou a eficácia das órteses Tipo raiz semi-rígida personalizadas em 102 pacientes com queixa de sintomas de condromalácia patelar, PFPS ou displasia retropatelar. Todos os sujeitos receberam dispositivos personalizados funcionais semelhantes, fabricados a partir de moldes de suspensão neutros e formados a partir de polipropileno com postes de pé ou antepé. A maioria dos postes do pé traseiro era de 2º ou um pouco mais em varo, um componente ortótico semelhante a um skive medial de 2 mm. Duas a quatro semanas após a órtese dispensal, 76.5% dos pacientes relataram melhora na dor no joelho com intervenção ortótica. Dois por cento dos pacientes eram assintomáticos e 17% não tinham Alteração.

o ensaio clínico randomizado mais recente relacionado a órteses e dor no joelho avaliou o uso de órteses funcionais no tratamento da dor patelofemoral.14 o estudo comparou uma terapia ortopédica funcional pré-fabricada ao tratamento com um protocolo de fisioterapia específico em um esforço para reduzir os sintomas de PFPS. As órteses pré-fabricadas foram projetadas para limitar a pronação subtalar.(Figura 1) os pacientes foram randomizados para receber as órteses de teste, órteses falsas, fisioterapia ou uma combinação de fisioterapia e órteses.

infelizmente, as órteses de teste usadas não eram apenas pré-fabricadas; elas eram usadas não para controlar a função do pé, mas sim “ajustadas aos sapatos com conforto como objetivo principal.”As órteses de teste também foram personalizadas em algum grau para” otimizar o conforto ” através da moldagem por calor e adicionando cunhas ou aumentos de Calcanhar.

Independentemente disso, os resultados do estudo ainda foram muito impressionantes em termos de demonstrar o valor das órteses. Às seis e 12 semanas, as órteses de pé de teste foram significativamente mais eficazes do que os dispositivos falsos para melhora na dor e função, e fizeram bem como seis sessões de 20 a 60 minutos de fisioterapia, gravação e exercícios em casa combinados. Combinar fisioterapia com terapia ortótica não melhorou o resultado.

o mais interessante é o Fator de custo do tratamento. O estudo foi realizado na Austrália, onde o custo da fisioterapia para as seis sessões foi de US $ 495. Três pares de órteses para cada paciente custam US $174, incluindo uma estimativa das taxas de consulta.

mecânica do compartimento Medial
a patomecânica da dor no joelho do compartimento Medial apresenta um cenário totalmente diferente do mecanismo que produz dor anterior no joelho. A dor medial no joelho envolve principalmente tração nos ligamentos do joelho e subsequente lesão dos tecidos moles, progredindo para alterações cartilaginosas e ósseas. Três artigos identificam uma estreita associação entre pronação excessiva do pé e lesão do LCA.18-21 tem sido bem documentado que a pronação da articulação subtalar combinada com o colapso médio-dorsal resultante produz rotação interna tibial excessiva, fazendo com que o joelho se mova para valgo, o que, por sua vez, aumenta a tensão no LCA.22 a tensão também é aumentada nos ligamentos colaterais mediais quando o joelho está na posição de valgo. O aumento da tensão no ligamento de uma articulação geralmente resulta de forças que não agem perpendicularmente ao eixo da articulação. Essas mesmas forças dinâmicas também podem induzir o desgaste de uma articulação que pode levar à osteoartrite não traumática (OA). Isso levanta a possibilidade de que o controle ortótico do movimento do pé, em um esforço para atenuar esse movimento não perpendicular ao redor do eixo, possa impedir ou minimizar o OA resultante.

diversos artigos documentam a eficácia das órteses do pé para a dor medial do joelho do compartimento.23 Um estudo de pacientes com osteoartrite do joelho do compartimento medial descobriu que as órteses personalizadas lateralmente encravadas não apenas reduziram a dor no joelho em um grau maior do que as mesmas órteses sem a cunha lateral, mas que o dispositivo encravado também reduziu o momento máximo de adução do joelho durante a postura inicial.9 pesquisas anteriores ligaram esse momento de adução patológica à progressão da osteoartrite do joelho ou à incapacidade de se recuperar totalmente de osteotomias tibiais altas para corrigir deformidades genu varum.24 outro estudo semelhante comparou uma palmilha lateralmente encravada com palmilhas neutras em pacientes com OA do joelho e descobriu que aos seis meses a ingestão de analgésicos foi significativamente menor e a adesão foi maior naqueles que usavam as palmilhas encravadas.25

o uso excessivo e a lesão ligamentar podem ser influenciados por órteses personalizadas. Um estudo que demonstrou esse conceito envolveu a avaliação de um grupo de corredores do sexo feminino com histórico de uso excessivo de dor no joelho, mas excluiu a lesão do ligamento do joelho.26 as órteses funcionais semirigidas personalizadas para os pés foram dispensadas aos corredores depois que as impressões foram tiradas com um molde de suspensão neutro. A intervenção ortótica de seis semanas produziu uma redução significativa na dor em comparação com a linha de base. Curiosamente, o estudo também demonstrou que as órteses, reduzindo a dor, também aumentaram o momento máximo de rotação externa no joelho e diminuíram o ângulo máximo de eversão calcâneo. Esses efeitos biomecânicos podem, por sua vez, reduzir o momento máximo de adução.9,14,23 esta demonstração apoia o conceito de que a rotação interna da tíbia, causada pelo movimento subtalar e médio-dorsal, contribui para a dor no joelho induzida mecanicamente.

medidas preventivas
por último, as órteses personalizadas podem controlar a incidência ou prevalência de lesão ligamentar no joelho? Vários artigos27, 28 demonstraram que dispositivos personalizados são eficazes na redução de fraturas por estresse em recrutas militares, e há algumas evidências na literatura de medicina esportiva que isso também é verdade para lesões ligamentares no joelho.

cento e cinquenta e cinco jogadoras de basquete femininas colegiadas foram investigadas para lesão do ligamento cruzado anterior e colateral.22 os atletas, durante um período de quatro anos, não utilizaram órteses nos treinos ou jogos. Então, nos nove anos seguintes, todos os membros da equipe usaram órteses nos pés durante todas as atividades relacionadas ao basquete. O LCA foi 7,14 vezes mais propenso a sofrer lesões e os ligamentos colaterais foram 1,72 vezes mais propensos a sofrer lesões nos atletas que não usavam as órteses. Os resultados sugerem que, ao diminuir a rotação interna da tíbia e melhorar o tempo de pronação da articulação subtalar, as órteses do pé facilitam alterações biomecânicas que reduzem o risco de lesão do ligamento do joelho pelos atletas.

objetivos Ortóticos para dor no joelho
embora pesquisas adicionais possam precisar ser mais específicas, evidências existentes apóiam o uso de órteses nos pés não apenas para reduzir a dor na dor no joelho induzida mecanicamente, mas também potencialmente para prevenir lesões no ligamento do joelho. Existem dois mecanismos que parecem ser dominantes na literatura. Primeiro, a rápida rotação interna da tíbia causada pela pronação precoce e excessiva do pé cria um torque no joelho e posiciona a patela de forma desigual contra o fêmur. Em segundo lugar, o desalinhamento do plano frontal do joelho é exagerado pela pronação excessiva do pé, colocando tração indesejada nos ligamentos. As órteses dos pés podem controlar e possivelmente reverter esses cenários, evitando o movimento indesejado do pé ou alterando o momento do plano frontal no joelho. 29

o objetivo de controlar a dor anterior no joelho, incluindo PFPS, pode ser alcançado controlando a rotação interna da perna usando um dispositivo semi-rígido e apertado que evita a eversão calcâneo e evita o colapso da articulação do meio do dorsal. Na minha experiência clínica, um dispositivo semi-rígido com um skive de Calcanhar medial, poste de pé traseiro plano e um preenchimento mínimo de arco aborda esses problemas.

o objetivo de controlar a dor medial no joelho parece ser alcançado criando um momento de eversão maior no eixo da articulação subtalar por cunha lateral, intrinsecamente ou extrínseca, em uma órtese, evitando o movimento excessivo do meio-dorsal resultante com um dispositivo semi-rígido. Um dispositivo semi-rígido com uma lâmina lateral, poste plano do pé traseiro e um preenchimento de arco padrão aborda esses problemas. (Figura 2)

o objetivo de prevenir lesões do ligamento colateral medial e do LCA é limitar o movimento no pé. Esse conceito foi adotado por décadas em todos os esportes por meio de gravação e cintas, mas a lógica sugere que isso é melhor realizado com um dispositivo ortótico que controla o movimento médio e subtalar. Um dispositivo mais flexível, com um enchimento do arco, permite que o dispositivo seja movimento restritivo quando o pé inteiro está na terra mas flexível no contato do salto e no elevador do Salto. (Figura 3)

independentemente do material específico utilizado, a capacidade das órteses dos pés de limitar o movimento indesejado ou compensatório parece levar à reversão dos sintomas e à prevenção de danos adicionais. Modificações ortóticas que reduzem os braços de momento prejudiciais e estabilizam o movimento indesejado produzem dispositivos ortóticos mais eficazes.Paul R. Scherer, DPM, é o ex-presidente imediato do Departamento de Biomecânica aplicada do Samuel Merritt College em Oakland, CA. Ele é CEO da Prolab Orthotics, localizada em Napa, CA.

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Quadro 1. Órteses Recomendações para PFPS

• Neutro suspensão fundido
• Semi-rígida de polipropileno dispositivo
• Equilibrada positivo para perpendicular
• Mínimo elenco preencher a parte dianteira do pé para controle de movimento do retropé
• Retropé postagem
• 2mm medial skive, especialmente com um evertido calcâneo
• Um topcover que se ajusta ao paciente sapato acessórios ou calçados

Tabela 2. Órteses Recomendações para o Compartimento Medial do Joelho Dor

• Neutro suspensão fundido
• Semi-rígida de polipropileno
• Saldo positivo para perpendicular
• Padrão elenco de preenchimento
• Retropé post
• 12mm copa do calcanhar
• 4 mm lateral skive
• Topcover consistente com o paciente e sapatos de atividade

Tabela 3. Órteses Recomendações para o Ligamento do Joelho Profilaxia

• Neutro suspensão fundido
• Semi-rígida de polipropileno
• Positivo elenco de correção equilibrada para perpendicular
• Mínimo elenco de preenchimento
• EVA órteses arco de preenchimento
• 12mm copa do calcanhar
• Plano de retropé post
• Sem bisel retropé post
• Topcover consistente com o paciente e sapatos de atividade