resumo
fundo. A subluxação Radial dos tendões extensores da Comunidade nas articulações metacarpofalângicas (MCP) é raramente relatadavinjúrio. Essas lesões têm se mostrado difíceis de reproduzir em estudos cadavéricos e têm baixa probabilidade biomecânica de ocorrência devido à direção ulnar de tração dos tendões extensores da comunidade. Tem sido sugerido que o juncturae tendinum pode ter um papel estabilizador, impedindo a subluxação radial após a ruptura da banda sagital ulnar; no entanto, isso não foi estabelecido. Meios. 40 dígitos cadavéricos foram dissecados para revelar o mecanismo extensor ao redor das articulações MCP. As bandas sagitais ulnar foram liberadas e então as juncturae tendinum divididas, em etapas, antes de observar para subluxação radial ou luxação durante a flexão dos dedos. Resultado. A subluxação Radial do tendão extensor foi observada em apenas um dígito após a liberação completa da banda sagisttal ulnar. Quando todos os dedos foram flexionados, após a divisão das juncturas tendinorum, quatro tendões adicionais subluxados radialmente e um quinto tendão deslocado nessa direção. Quando os dígitos foram flexionados individualmente, havia oito tendões instáveis no total. Conclusao. Os juncturae tendinum parecem ter um papel em estabilizar os tendões extensores do communis nas junções do MCP e em impedir a subluxação radial após a ruptura sagital ulnar da faixa.
1. Antecedentes
subluxação Ulnar dos tendões extensores da Comunidade nas articulações metacarpofalângicas (MCP) ocorre cronicamente na mão reumatoide, para a qual o reparo cirúrgico é uma técnica bem estabelecida . A ruptura traumática aguda também ocorre e tornou-se comumente chamada de “junta do boxeador”. As descrições do mecanismo de subluxação tendinosa na articulação de boxer concentraram-se em danos às bandas sagitais radiais, sendo a subluxação ulnar nas articulações MCP a deformidade resultante e a dor na formação de punho fechado, muitas vezes a queixa de apresentação dos pacientes.
a subluxação radial traumática ocorre com pouca frequência e apenas alguns casos foram relatados. Ocorreu em boxeadores após trauma de perfuração repetitivo em cinco casos . Também foi descrito como tendo ocorrido após um único soco de karatê bem executado, uma vez depois de” sacudir uma aranha”, e um caso congênito foi relatado .A subluxação na direção ulnar é encontrada mais comumente na articulação de Boxer, e dois estudos cadavéricos confirmaram a probabilidade biomecânica dessa ocorrência . A direção ulnar da tração do tendão extensor da comunidade, de sua origem no epicôndilo lateral do úmero, está no seu maior na articulação MCP do dedo indicador e pelo menos na articulação MCP do dedo pequeno. Esses princípios biomecânicos foram espelhados nos resultados de um estudo cadavérico, com instabilidade ulnar provando ser mais pronunciada no dedo indicador e pelo menos no dedo mínimo . Ao olhar para a subluxação radial após a ruptura da banda sagital ulnar, poderia, portanto, ser antecipado que a subluxação seria mais provável de ocorrer no tendão extensor do dedo pequeno, pois a tração ulnar inibidora é minimizada. A subluxação Radial ocorreu de fato no dedo mínimo em 3 dos 5 casos na única série de casos descrita .
o mecanismo de subluxação radial não é totalmente compreendido e só foi investigado de forma limitada. Young e Rayan dividiram as bandas sagitais ulnar em seu estudo cadavérico, mas descobriram que a subluxação radial não ocorreu com movimentos fisiológicos das mãos . Foi sugerido que as juncturae tendinum (conexões intertendinosas) podem ter um papel estabilizador, inibindo a subluxação radial após a ruptura da banda sagital ulnar; no entanto, isso não foi testado .
este estudo cadavérico teve como objetivo investigar a ocorrência e o mecanismo de subluxação radial dos tendões extensores nas articulações MCP, incluindo o potencial papel estabilizador do juncturae tendinum.
2. Métodos
10 mãos cadavéricas preservadas em formalina foram usadas neste estudo para fornecer 40 dígitos para dissecção. 5 eram mãos direitas e 5 eram mãos esquerdas.
a amplitude passiva de movimento de todas as articulações metacarpofalângicas foi medida, usando um goniômetro portátil, a fim de fornecer comparação com dígitos humanos vivos. Sem a disponibilidade de raios-X no departamento de anatomia, não pudemos comentar sobre mudanças artríticas sutis que poderiam interferir no movimento articular do MCP, mas não houve alterações artríticas grosseiras observadas nos espécimes utilizados.
a dissecção foi mantida ao mínimo, a fim de preservar as relações anatômicas. A pele e o tecido subcutâneo foram dissecados apenas no dorso, desde o nível da articulação do punho até as articulações interfalângicas distais. A dissecção aguda foi empregada para identificar cuidadosamente todos os componentes do sistema retinacular extensor, particularmente as juncturae tendinum e as bandas sagitais (ver Figura 1).
a dissecção aguda para revelar os tendões extensores, o juncturae tendini (indicado pelas setas vermelhas) e sagital bandas para o longo dedo (setas amarelas).
para cada dígito, a posição do tendão extensor sobre a cabeça metacarpiana foi observada ao longo de sua amplitude de movimento normal. Subluxação e deslocamento seriam definidos de acordo com as definições anteriores . A subluxação é, portanto, deslocamento lateral com sua borda atingindo além da linha média, mas permanecendo em contato com o côndilo durante a flexão total da articulação MCP. A luxação é definida como deslocamento do tendão para o sulco entre as duas cabeças metacarpais.
a dissecção contínua seria realizada em etapas (ver Figura 2). Inicialmente, a metade proximal da banda sagital ulnar seria dividida usando um bisturi. Posteriormente, toda a banda sagital ulnar seria dividida. Então, o juncturae tendinum seria dividido em etapas, começando com o mais ulnar juncturae tendini até o mais radial.
Identificação da ulna sagital banda (indicado pela seta amarela) antes do corte.
para cada estágio de dissecção, a articulação metacarpofalângica envolvida foi realizada por meio de sua amplitude de movimento passiva total e o tendão extensor observado para subluxação ou luxação. Este procedimento foi observado com o punho em extensão total, posição neutra e, em seguida, em flexão total. Para simular a posição funcional da formação do punho, nossos experimentos foram realizados com todas as articulações metacarpofalângicas flexionadas em massa. Se nenhuma subluxação fosse observada, o procedimento seria repetido com os dígitos flexionados individualmente.
3. Resultados
um goniômetro portátil foi usado para avaliar a amplitude de movimento passiva dos dígitos cadavéricos, e isso é comparado na Tabela 1 a um estudo anterior da amplitude de movimento ativa em voluntários jovens saudáveis .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o primeiro estágio da dissecção experimental foi romper parcialmente as bandas sagitais ulnar, dividindo a metade proximal com um bisturi. Nenhuma instabilidade do tendão extensor ocorreu como resultado dessa manobra. Posteriormente, as bandas sagitais ulnar foram divididas completamente. A liberação completa da banda sagital ulnar produziu subluxação radial em apenas um dígito. Este foi o tendão do dedo longo e ocorreu tanto na formação do punho quanto após a flexão individual do dígito, mas apenas com a articulação do punho em posição flexionada.
a Tabela 2 resume a ocorrência de subluxação e luxação do tendão após a divisão da banda sagital ulnar e após a divisão subsequente do tendino das juncturas. Todos os resultados para a tabela são para o pulso em posição flexionada, pois apenas um tendão era instável com o pulso na posição neutra. Este era um tendão do dedo anelar, que subluxaria radialmente após a ruptura da banda sagital ulnar sozinho.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
com o pulso na posição flexionada, apenas um tendão subluxaria radialmente, com as juncturas tendíneas deixadas intactas. Este era o mesmo tendão do dedo anelar que subluxaria com o pulso na posição neutra. O tendão estava estável com o pulso em extensão.
uma vez que as juncturas tendínicas foram divididas, quatro tendões adicionais subluxados radialmente e um quinto tendão deslocado nessa direção. Quatro dos seis tendões instáveis eram dedos anulares, com um dedo longo e um dedo indicador. Quando os dígitos foram flexionados individualmente, havia oito tendões instáveis no total. Um dos tendões subluxantes do dedo anelar deslocados após essa manobra e dois tendões adicionais do dedo pequeno subluxados.
4. A discussão
Tabela 1 mostra que a amplitude passiva de movimento dos dígitos cadavéricos foi semelhante à amplitude ativa de movimento, conforme testada em adultos jovens . O significado disso é que foi possível avaliar a subluxação do tendão em uma amplitude de movimento fisiológica.
como pode ser visto na Tabela 2, apenas 1 de 40 dígitos subluxaria radialmente após a divisão completa das bandas sagitais ulnar. Isso era verdade tanto para a flexão combinada de todos os dígitos quanto para a flexão individual dos dedos. Nenhum tendão subluxaria após a divisão proximal parcial das bandas sagitais ulnar. Esses achados reforçam trabalhos anteriores, onde a subluxação radial não foi reproduzida somente após a ruptura da banda sagital ulnar . Uma baixa incidência de subluxação radial também é consistente com o viés ulnar exercido pelos tendões extensores digitorum communis.
apesar de apenas 1 tendão subluxante radialmente após a divisão da banda sagital ulnar, mais 5 tendões subluxados ou deslocados após a divisão adicional do correspondente juncturae tendini. A figura 3 demonstra subluxação radial do tendão extensor communis do dedo longo após divisão completa da banda sagital ulnar, além da divisão das juncturas ulnar tendini. Pode-se ver que este tendão é instável na posição fisiológica de flexão de todos os dígitos nas articulações MCP. Esta é a primeira vez que a subluxação radial é reproduzida nesta posição e dá suporte ao papel estabilizador do juncturae tendinum.
Radial subluxação do longo extensor do dedo communis tendão após concluir cubital sagital banda de divisão e divisão da correspondente cubital juncturae tendinum.
um único caso de subluxação radial foi relatado após “sacudir uma aranha” usando o dedo longo, e isso foi investigado como parte do relato de caso pela dissecção de um único dígito cadavérico . A divisão da banda sagital Ulnar não produziu subluxação ao flexionar todos os dígitos; no entanto, quando o dedo longo sozinho foi flexionado, enquanto a resistência à flexão foi aplicada aos outros dígitos, o tendão subluxaria radialmente. Isso replicou a posição da mão do paciente enquanto ” sacudia uma aranha.”
replicamos a manobra de flexionar o dígito em questão, resistindo à flexão dos outros dígitos, e descobrimos que um dos tendões subluxantes agora se deslocaria e dois tendões anteriormente estáveis agora subluxariam radialmente. Isso fornece suporte adicional à hipótese de Araki et al. que a flexão resistida dos outros dígitos resulta em aumento da tensão no juncturae tendini e fáscia intertendinosa no lado radial do dígito afetado . Esse aumento da tensão desestabiliza ainda mais o tendão em direção ao lado radial. Parece, portanto, que o juncturae tendinum pode atuar como estabilizadores dos tendões extensores communis durante a flexão coordenada dos dígitos, mas também como desestabilizadores potenciais durante a flexão resistida, enquanto adjacente a um dígito flexionado.
todos os tendões da barra um exigiam que o pulso estivesse em uma posição flexionada antes de se tornar instável. Esses resultados estão de acordo com estudos anteriores . Young e Rayan usaram medidas de cateter Swan-Ganz para testar a geração de força nas bandas sagitais e mostraram que a pressão é máxima com o pulso na posição flexionada, fornecendo evidências biomecânicas para apoiar esses achados.
tratamento cirúrgico e não operatório de subluxação ulnar sintomática após lesão da banda sagital em pacientes não-reumatóides foi descrito na literatura . Watson et al. descreva uma técnica bem-sucedida usando um deslizamento distal do tendão extensor no lado da banda sagital afetada para ajudar na reconstrução, fazendo looping através do ligamento metacarpo transverso. Rayan e Murray classificaram as lesões da banda sagital em 3 tipos, com base no aumento da gravidade, e sugeriram que a cirurgia poderia ser reservada para lesões graves ou crônicas, com base em seus resultados bem-sucedidos usando Buddy, ou talas Palmares.
com tão poucos casos de subluxação radial relatados, há pouco precedente em relação ao manejo. O reparo cirúrgico foi relatado como sendo bem-sucedido apenas com o reparo da banda sagital e após o uso de um deslizamento adicional do tendão extensor para ajudar no reparo em um caso após um período falhado de manejo não operatório .
a reconstrução de Juncturae tendinum foi relatada como um manejo cirúrgico para luxação do tendão ulnar após lesão sem lesão da banda sagital . Nesse caso, houve ausência congênita do juncturae tendinorum. Não estava claro se a luxação era aguda, pois também havia luxação do tendão encontrada no lado não lesionado. A reconstrução foi realizada bilateralmente e restabeleceu o alinhamento e a função normais.
em resumo, fornecemos algumas evidências em apoio ao papel do juncturae tendinum na estabilização dos tendões extensores da Comunidade nas articulações do MCP. Eles também podem ter um papel desestabilizador potencial, dependendo do posicionamento do dedo. O conhecimento de seu papel funcional pode ser útil para os cirurgiões ao considerar a estabilização operativa de tendões extensores instáveis.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.
contribuição dos autores
N. Greville concebeu o estudo, participou do desenho, supervisionou a dissecção e ajudou a redigir o artigo. A. Kundra participou do projeto, empreendeu a dissecção e ajudou a redigir o artigo. Ambos os autores aprovaram o artigo final.
