relação cetogênica
a relação cetogênica é definida como a proporção de gramas de gordura para gramas de carboidrato mais proteína. Proporções mais altas resultam em maiores graus de cetose. Tradicionalmente, o KD foi calculado com base em proporções específicas, com base na Idade do paciente. Bebês e adolescentes foram geralmente iniciados em uma proporção de 3:1 e outras crianças em uma proporção de 4: 1. A relação dietética foi ajustada para manter as cetonas urinárias na faixa moderada a alta (80-160 mg/dL). Embora proporções mais altas possam conferir melhor controle das crises, elas também podem resultar em menor tolerabilidade da dieta (Nylen et al. 2005).
uma pesquisa sobre o uso mundial do KD mostrou que os centros na Índia e na Ásia usam proporções mais baixas com bom sucesso (Kossoff e McGrogan JR, 2005). Além disso, variações “mais recentes” da dieta, como a dieta Atkins modificada e a dieta de baixo índice glicêmico, têm proporções significativamente mais baixas, mas eficácia semelhante à dieta tradicional (Kossoff et al. 2003, Pfeifer e Thiele, 2005).
estudos avaliaram a associação entre maiores proporções cetogênicas e melhor controle convulsivo. Em animais, proporções mais altas se correlacionam com maior eficácia. Bough alimentou grupos de ratos KDs com proporções variando de 1: 1 a 9: 1 (Bough et al. 2000). Todas as dietas foram restritas em calorias a aproximadamente 90% das necessidades diárias normais. Os animais foram mantidos na dieta de P37 a P57-58, quando foram realizados testes para determinar a suscetibilidade a convulsões induzidas pelo pentilenetetrazol (PTZ). O ganho de peso e o grau de cetose foram avaliados para cada grupo. Proporções mais altas correlacionaram-se significativamente com ganho de peso mais pobre e níveis médios mais altos de B-hidroxibutirato (p<0,05 para ambos). A eficácia foi significativamente maior para animais alimentados com dietas superiores a uma proporção de 6:1, em comparação com aqueles alimentados com proporções de 4:1 ou 5: 1 (p=0,009 e p=0,02), como evidenciado por maior resistência às convulsões.
Seo comparou eficácia e tolerabilidade de uma dieta 3:1 e 4:1 em 76 crianças com epilepsia intratável (Seo et al. 2007). Os grupos foram comparáveis para idade, sexo e frequência de convulsão, mas o grupo 3:1 teve mais pacientes com convulsões parciais. A eficácia foi maior com uma proporção de 4:1 (p<0, 05) – aos 3 meses, 55% no grupo 4:1 versus 31% no grupo 3: 1 estavam livres de convulsões. Dez das 22 crianças que estavam livres de convulsões na dieta 4:1 aos 3 meses mudaram para uma dieta 3:1 e todas permaneceram livres de convulsões. Doze das 22 crianças que não estavam livres de convulsões em uma dieta 3:1 aos 3 meses mudaram para a dieta 4:1; enquanto 75% experimentaram uma redução adicional nas convulsões, nenhuma ficou livre de convulsões. Curiosamente, não foram encontradas diferenças significativas nos níveis de cetona entre os grupos 4:1 e 3:1. Em relação à tolerabilidade, as crianças apresentaram significativamente menos intolerância gastrointestinal no 3:1 em comparação com a razão 4: 1 (p<0,05), embora não houvesse diferença significativa nas taxas de manutenção entre os grupos. Os autores recomendaram iniciar uma dieta de maior proporção e diminuir a proporção naqueles com intolerância gastrointestinal significativa.
a dieta Atkins modificada não tem restrições sobre proteínas, calorias ou fluidos, e pode ser uma opção para pacientes incapazes de tolerar a KD tradicional mais restritiva. Vinte crianças, de 3 a 8 anos, foram tratadas prospectivamente por seis meses com essa dieta (Kossoff et al. 2006). Os carboidratos foram inicialmente limitados a 10 gramas por dia e as gorduras foram incentivadas. Aos seis meses, 80% permaneceram na dieta, 65% experimentaram uma redução >50% e 35% uma redução superior a 90% nas convulsões. Esses resultados foram comparáveis a um grande estudo prospectivo do KD tradicional, no qual 51% tiveram uma redução >50% e 32% tiveram uma redução superior a 90% nas convulsões (Freeman et al. 1998). Todas as crianças na dieta Atkins modificada alcançaram cetose moderada dentro de 4 dias após o início da dieta. Embora apenas 29% mantivessem cetose grande a longo prazo, 80% que perderam cetose urinária grande não perderam o controle das crises, sugerindo que o grau de cetose pode ser menos importante do que se pensava anteriormente.
embora a dieta Atkins modificada pareça igualmente eficaz para o KD tradicional, o limite ideal de carboidratos inicial não era conhecido. Kossoff realizou uma comparação aleatória e cruzada dos limites diários de carboidratos em 20 crianças (randomizadas para 10 ou 20 gramas / dia) (Kossoff et al. 2007). Aos três meses, 60% dos 10 gramas versus apenas 10% do grupo de 20 gramas alcançaram uma redução superior a 50% nas convulsões (P=0,03). Os níveis de cetona e as proporções cetogênicas não foram significativamente maiores no grupo de 10 gramas e nem foram preditivos de eficácia. Dezesseis crianças cruzaram para o braço oposto aos 3 meses – 82% não apresentaram alteração na frequência das crises. No geral, a maioria (82%) sentiu que a dieta de 20 gramas era mais tolerável. Em conclusão, uma maior restrição de carboidratos pareceu melhorar a eficácia desde o início, no entanto, os carboidratos poderiam ser liberalizados aos três meses sem agravamento das convulsões.
uma forma ainda menos restritiva do KD, o tratamento de baixo índice glicêmico (LGIT), foi utilizado em 20 pacientes com epilepsia refratária (Pfeifer e Thiele, 2005). Carboidratos com índice glicêmico < 50, em relação à glicose, foram permitidos e o carboidrato total foi restrito a 40-60 gramas por dia. Onze pacientes foram iniciados de novo, oito (73%) dos quais experimentaram uma redução superior a 50% nas convulsões, com 4 (36%) alcançando liberdade convulsiva. Nove pacientes foram transferidos para o LGIT devido à incapacidade de tolerar um KD tradicional – apenas 2 (22%) experimentaram um agravamento das convulsões.
o trabalho acima sugere que muitos pacientes alcançam controle convulsivo com menores proporções cetogênicas do que os tradicionalmente usados, com melhor tolerabilidade da dieta. No entanto, em uma minoria, proporções mais altas resultam em melhor eficácia.
