Relacionados com a Idade, Alterações na Função Renal e Estrutura
A taxa de filtração glomerular (JOY) é baixa no nascimento, abordagens níveis de adultos até o final do segundo ano de vida, e é mantida em aproximadamente 140 ml/min/1.73 m2 até a quarta década. Conforme indicado pelos estudos clássicos de depuração de inulina de Davies e choque (4), a TFG diminui em cerca de 8 ml/min/1,73 m2 por década depois (4,5). Estudos usando estimativas de TFG em dados populacionais sugerem que o declínio pode começar mais cedo, após a segunda década de vida (6). Embora clinicamente importante em muitos indivíduos mais velhos, deve-se notar que há grande variabilidade entre os indivíduos na queda relacionada à idade na TFG. Há um debate contínuo sobre a distinção entre a perda de TFG relacionada à idade e a presença de doença renal crônica (DRC) em idosos, como é discutido em outras partes deste volume.
estudos Epidemiológicos sugerem que a aceleração de relacionados com a idade, a perda da função renal pode estar associada com a hipertensão arterial sistêmica (7,8), a exposição ao chumbo (9), tabagismo (8,10), dislipidemia (8), doença aterosclerótica (10), a presença de marcadores inflamatórios (11,12), aumento dos níveis de advanced glycosylation endproducts (12), e, possivelmente, a obesidade (13,14) e sexo masculino (15). Recentemente, uma história de um ou mais episódios de lesão renal aguda também foi reconhecida como fator de risco para o desenvolvimento ou progressão subsequente da DRC (16).
a redução relacionada à idade na depuração da creatinina (CrCl) é acompanhada por uma redução na excreção diária de creatinina urinária devido à redução da massa muscular. Consequentemente, a relação entre creatinina sérica (SCr) e CRCL muda. O efeito líquido é quase constante de SCr, enquanto a TFG verdadeira (e CrCl) diminui e, conseqüentemente, reduções substanciais de TFG ocorrem apesar de um nível de SCr relativamente normal. No entanto, como discutido em outras partes deste volume, permanece considerável controvérsia quanto ao método mais preciso de estimar a TFG em idosos, e várias fórmulas alternativas foram propostas.
ocorrem alterações semelhantes no fluxo sanguíneo renal (RBF), de modo que o RBF é bem mantido em cerca de 600 ml/min até aproximadamente a quarta década e, em seguida, diminui cerca de 10% por década (17,18). A redução da RBF não se deve inteiramente à perda de massa renal, pois estudos de lavagem de xenônio demonstram uma redução progressiva do fluxo sanguíneo por unidade de massa renal com o avanço da idade. A diminuição da RBF é mais profunda no córtex renal; a redistribuição do fluxo do córtex para a medula pode explicar o ligeiro aumento da fração de filtração observada nos idosos (17,18).
estudos de Micropuntura em modelos de ratos idosos elucidaram as alterações hemodinâmicas glomerulares que ocorrem com o envelhecimento (19). Em ratos com o equivalente ao final da meia-idade, os valores para a TFG de néfron único (SNGFR) e a taxa de fluxo plasmático capilar glomerular (QA) permaneceram semelhantes aos de animais mais jovens. No entanto, os ratos mais velhos apresentaram uma redução significativa na AR, a resistência arteriolar aferente. A queda na AR permitiu um aumento da pressão hidráulica capilar glomerular (PGC), apesar da ausência de alteração na pressão arterial sistêmica. Além disso, os ratos mais velhos apresentaram uma redução significativa no Kf, o coeficiente de ultrafiltração capilar glomerular. A importância da perda da responsividade arteriolar aferente foi demonstrada em estudos do rato espontaneamente hipertenso(SHR) (20). Em ratos SHR jovens, a vasoconstrição arteriolar aferente protetora impede a transmissão de altas pressões para a rede capilar glomerular; o PGC é mantido em níveis normais e pouca lesão se desenvolve apesar da hipertensão sistêmica grave. Com o envelhecimento, a queda na AR permite que o PGC aumente, e essa mudança é acompanhada pelo desenvolvimento de proteinúria e esclerose glomerular progressiva (20). A hemodinâmica Glomerular não pode ser medida diretamente em humanos, mas pode ser estimada usando técnicas morfológicas e fisiológicas sofisticadas. Em um estudo com doadores renais saudáveis de diferentes idades, Hoang, et al (21) confirmaram esses padrões em doadores mais velhos. Em comparação com indivíduos com menos de 40 anos, indivíduos com mais de 55 anos demonstraram reduções na TFG e na RBF e uma redução significativa na FK. A redução da FK foi calculada para resultar de reduções tanto na permeabilidade capilar glomerular quanto na área de superfície disponível para filtração (21).
estudos em animais sugerem que outra anormalidade funcional no envelhecimento é um aumento na permeabilidade da membrana basal glomerular (GBM), levando a um aumento na excreção urinária de proteínas, incluindo albumina (22). Mudanças adaptativas na morfologia dos podócitos também contribuem para a proteinúria em animais idosos (23). Estudos em humanos idosos demonstram diminuição da sulfatação dos glicosaminoglicanos GBM (24), O que seria esperado para tornar o GBM mais permeável às macromoléculas. Estudos populacionais também indicam que a incidência de microalbuminúria e proteinúria evidente aumenta com o avanço da Idade (25), mesmo na ausência de diabetes, hipertensão ou DRC.
a massa Renal aumenta de cerca de 50 gms ao nascer para mais de 400 gms durante a quarta década, após o que diminui para menos de 300 gms na nona década. O peso renal reduzido se correlaciona com a redução da área da superfície corporal (26-28). A perda de massa renal é principalmente cortical, com relativa economia da medula (28,29). O número Glomerular diminui, mas os estudos diferem no tamanho dos glomérulos restantes (27,30,31). A forma Glomerular também muda (30), com o glomérulo esférico no rim fetal desenvolvendo recortes lobulares à medida que amadurece. Com o envelhecimento, a lobulação tende a diminuir e o comprimento do perímetro do tufo glomerular diminui em relação à área total. O GBM sofre dobramento progressivo e depois espessamento (32,33). Este estágio é acompanhado por simplificação glomerular, com a formação de anastomoses livres entre um número reduzido de Alças capilares glomerulares. Freqüentemente, a dilatação da arteríola aferente perto do Hilo é vista nesta fase. Embora variável, a hialinose substancial das arteríolas aferentes pode se desenvolver (34). Eventualmente, o GBM dobrado e engrossado condensa-se em material hialina com colapso do tufo glomerular. A degeneração dos glomérulos corticais resulta em atrofia das arteríolas aferentes e eferentes, com esclerose global. Nos glomérulos justamedulares, a esclerose do tufo glomerular é acompanhada pela formação de canais diretos entre as arteríolas aferentes e eferentes, resultando em arteríolas aglomerulares (32,33). Essas arteríolas aglomerulares, que presumivelmente contribuem para a manutenção do fluxo sanguíneo medular, raramente são vistas em rins de adultos jovens saudáveis, mas sua frequência aumenta tanto no envelhecimento dos rins quanto na presença de DRC (33).
a incidência de esclerose glomerular aumenta com o avanço da idade. Os glomérulos escleróticos compreendem menos de 5% do total com menos de 40 anos; posteriormente, a incidência aumenta de modo que a esclerose envolve até 30% da população glomerular na oitava década (35-37). Assim, tanto a diminuição da lobulação glomerular quanto a esclerose dos glomérulos tendem a reduzir a área de superfície disponível para filtração e, portanto, contribuem para o declínio observado relacionado à idade em Kf e TFG. Além disso, mudanças relacionadas à idade na hemodinâmica cardiovascular, como redução do débito cardíaco (38) e hipertensão sistêmica, provavelmente desempenharão um papel na redução progressiva da perfusão e filtração renal. A fibrose tubulointersticial também contribui. Em ratos idosos, esse processo é acelerado pela perda da densidade capilar peritubular (39), em associação com uma queda na expressão do fator de crescimento endotelial vascular (40). Por fim, supõe-se que os aumentos no estresse oxidativo celular que acompanham o envelhecimento resultam em disfunção celular endotelial e alterações nos mediadores vasoativos, resultando em aumento da aterosclerose, hipertensão e glomerulosclerose (41).
