discussão
a endometriose é observada principalmente em mulheres entre menarca e menopausa devido aos níveis flutuantes de estrogênio e progesterona, necessários para a estimulação do tecido endometrial . Esta doença afeta aproximadamente 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva . Além disso, essa patologia pode ser observada no período pós-menopausa de maneira atípica que pode levar a complicações graves .
três tipos de endometriose são descritos de acordo com a morfologia e localização: endometriose ovariana, peritoneal superficial e infiltrativa profunda (DIE). Morrer mais comumente invade o espaço retovaginal, ligamentos uterossacrais, intestino ou trato urinário . Nosso caso foi um dado por causa da invasão ureteral direita.
o envolvimento do trato urinário por endometriose é observado em 1% das mulheres com endometriose pélvica e o órgão urinário mais afetado é a bexiga . A endometriose Ureteral (UE) é um fenômeno grave raro e geralmente assintomático que pode causar uropatia obstrutiva unilateralmente ou bilateralmente. Isso pode ser observado em doenças mínimas ou extensas: UE é uma expressão de morrer e geralmente está relacionada a outros locais de endometriose, como espaço retovaginal, ligamentos uterossacrais, trato intestinal e paramétrio . Propõe-se que os segmentos distais dos ureteres, comumente do lado esquerdo, estejam mais envolvidos devido aos órgãos reprodutivos vizinhos . Em nosso relato de caso, o segmento ureteral invadido também foi a parte distal, mas um ponto interessante foi que estava do lado direito. O ureter esquerdo foi normal e não foram observados sinais de endometriose. Não suspeitamos de nenhum tecido endometrial durante a cirurgia e não realizamos biópsias para o estadiamento da endometriose.
existem dois tipos patológicos principais de endometriose ureteral: intrínseca e extrínseca. O tipo extrínseco é o mais comum e causado pela invasão apenas da adventícia do ureter ou tecido conjuntivo circundante por células glandulares ou estromais endometriais. Por outro lado, o tipo intrínseco de endometriose ureteral pode ser definido como envolvimento de muscularis própria, lâmina própria ou lúmen ureteral com tecidos endometriais . Nossa paciente apresentava endometriose ureteral direita intrínseca, o que foi confirmado pelo resultado patológico, com a invasão do lúmen causando estenose focal.
os sintomas da endometriose do trato urinário podem ser confusos devido ao seu amplo espectro. Embora presente apenas em 20% dos casos, a hematúria bruta cíclica é patognomônica para a endometriose da bexiga . Se uma mulher em idade reprodutiva está tendo esses sintomas sem infecção documentada, deve-se suspeitar de endometriose. Os sintomas são especialmente agravados durante a menstruação, porque o sangue é aumentado dentro dos órgãos invadidos e isso pode distender o tecido circundante ou peritônio . Os sintomas do nosso caso foram apenas dor no flanco direito, disúria e dor suprapúbica. Ela não tinha queixas de dismenorréia, dispareunia ou infertilidade. Além disso, ela não se queixou de nenhum sintoma urinário Cíclico, suspeito de endometriose urinária. Um exame vaginal deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de endometriose . Ela fez um exame vaginal normal antes da cirurgia e em visitas de acompanhamento.
as modalidades de tratamento da UE são um dilema; mas os principais objetivos da terapia devem ser a preservação da função renal, o alívio da obstrução e a prevenção da recorrência. A terapia Hormonal não altera a obstrução secundária ao tecido fibroso e aderências na UE . Não preferimos uma terapia hormonal em nosso paciente devido à obstrução ureteral e hidroureteronefrose grave. Se houvesse um atraso no tratamento do nosso paciente, a função renal poderia ter sido perdida. Embora o tratamento médico possa ser eficaz em alguns casos de morte, há concordância entre diferentes especialistas em remover todas as lesões endometrióticas visíveis, especialmente lesões endometrióticas profundas durante a cirurgia .
a terapia cirúrgica é obrigatória em pacientes com UE com sintomas persistentes e / ou hidroureteronefrose . Abordagens laparoscópicas como ureterólise, ureterostomia, ureterectomia distal, reimplante ureteral ou para estenoses ureterais secundárias à UE podem ser realizadas com as vantagens de exposição superior, visão ampliada e fácil identificação da doença no peritônio ou pelve .
as modalidades cirúrgicas da UE podem variar de acordo com o tipo intrínseco ou extrínseco. A ureterólise eletiva por abordagem laparoscópica ou aberta deve ser indicada em pacientes com UE extrínseca, se houver lesão extrínseca < 3cm e / ou envolvimento ureteral não obstrutivo . A ureterólise é contrindicada em pacientes com EA intrínseca devido à alta taxa de recorrência e estenose ureteral. O tratamento de pacientes com EA intrínseca inclui ressecção do ureter, se o segmento afetado for > 3cm e abaixo do nível dos vasos ilíacos . Preferimos uma ureterectomia parcial aberta e ureteroneocistostomia com retalho de Boari para o nosso caso devido à UE intrínseca, que envolveu um segmento > 3cm no ureter distal direito. A falta de experiência em cirurgia laparoscópica reconstrutiva nos fez preferir a abordagem aberta para este paciente.
