o transplante renal é uma modalidade de tratamento bem-sucedida para doença real em estágio final e o modo preferido de terapia de reposição renal. A sobrevida do paciente e do aloenxerto em 1 ano é > 90% na maioria dos centros de transplante. O sucesso do transplante levou, de fato, a um aumento da demanda por órgãos e a um aumento do tempo de espera pelos rins de doadores falecidos. Isso, por sua vez, estimulou o aumento da doação viva e o uso de rins doadores falecidos de critérios estendidos, incluindo aqueles doados após a morte cardíaca. Além disso, embora estratégias imunossupressoras mais potentes e complexas tenham reduzido as taxas de rejeição aguda e melhorado a sobrevida do enxerto a curto prazo, as taxas de sobrevida do enxerto a longo prazo não melhoraram tão dramaticamente. Isso se deve em parte à falha contínua do enxerto causada por fibrose e atrofia do aloenxerto (também conhecida como nefropatia crônica do aloenxerto ou CAN), bem como à morte com enxerto funcional. Os nefrologistas de transplante agora estão se concentrando no manejo médico de seus pacientes com mais atenção aos detalhes do manejo médico das comorbidades. Assim, este suplemento do Clinical Journal of the American Society of Nephrology explorará as principais complicações médicas após o transplante renal, com atenção à etiologia, detecção e manejo.
embora se acredite que a doença cardiovascular seja a principal causa de morte em receptores de transplante renal, há ampla evidência para apoiar a ideia de que o transplante reduz o risco de doença cardiovascular. Compreender a contribuição de fatores pré e pós – transplante no desenvolvimento de doenças cardiovasculares ajudará no desenho racional do estudo e nas estratégias de tratamento destinadas a reduzir o impacto desses fatores. Em seu artigo, Gill explora o impacto de fatores de risco tradicionais e não tradicionais, incluindo o papel dos medicamentos imunossupressores no desenvolvimento de doenças cardiovasculares após o transplante.
um dos principais contribuintes para doenças cardiovasculares na população de transplantes é o diabetes mellitus. Além disso, o diabetes por si só tem um impacto negativo significativo na sobrevida do paciente e do enxerto. Crutchlow e Bloom discutem os fatores que contribuem para o desenvolvimento de diabetes de novo início após o transplante, incluindo a relevância das infecções virais. As principais etapas no manejo, incluindo o uso de terapia com não-insulina, são discutidas no contexto do cenário do transplante. A detecção e o gerenciamento agressivos podem ser críticos para melhorar os resultados a longo prazo.
o desenvolvimento de anemia após o transplante é mais comum do que seria esperado se extrapolado do grau de disfunção renal quando comparado com doença renal nativa. Em seu artigo, Winkelmayer e Chandraker discutem a patogênese e como o if pode ser diferente da anemia na DRC nativa. A dificuldade em fornecer diretrizes de tratamento como resultado da falta de evidências também é discutida. Serão discutidas estratégias de gestão utilizadas e seu impacto com base em relatórios específicos do centro.
Considerando que a perda aguda do enxerto pode ser praticamente conquistada, pouco progresso na sobrevida a longo prazo dos aloenxertos renais parece ter sido feito. Jevnikar e Mannon abordam os problemas de uma doença, uma vez simplesmente rotulados como CAN. Eles apresentam uma atualização nas considerações histológicas e descrevem o papel potencial do alloanticorpo. O impacto da lesão celular tubular e o papel da transformação epitelial-mesenquimal são discutidos no contexto da identificação de novos biomarcadores e estratégias de manejo.
o declínio constante nos episódios de rejeição aguda não veio sem algum custo. O aumento do uso da terapia de indução e a introdução de agentes imunossupressores mais potentes contribuíram significativamente para a redução dos episódios de rejeição aguda, mas também levou a um aumento das complicações infecciosas após o transplante. A correlação mais óbvia entre o aumento da imunossupressão e a infecção é o surgimento do vírus do polioma BK como causa da disfunção do transplante renal. Dall e Hariharan revisam a incidência, patogênese e tratamento dessa infecção. Embora descrito há 40 anos, o BK era praticamente desconhecido antes de 1995, após o qual emergiu rapidamente como um bete-noir de muitos centros de transplante. Embora ainda seja difícil de tratar uma vez estabelecido dentro do aloenxerto, a triagem de sua presença, juntamente com a redução criteriosa da imunossupressão, parece ter percorrido um longo caminho para limitar a perda do enxerto por essa infecção viral invasiva.
há também uma paisagem em mudança de outras infecções virais vistas após o transplante. O citomegalovírus, antes da profilaxia antiviral eficaz, foi uma causa significativa de morbidade e mortalidade em receptores de aloenxerto renal. A disponibilidade de novos ensaios de monitoramento e o aumento da conscientização sobre potenciais agentes infecciosos virais levaram a um aumento da detecção de um espectro mais amplo de agentes infecciosos virais em receptores de transplantes. Essas questões, bem como estratégias de prevenção e tratamento, são discutidas no artigo de Weikert e Blumberg.
o impacto da imunossupressão também é evidente, pois as taxas de malignidade após o transplante estão aumentando e a contribuição da malignidade para a mortalidade do receptor está crescendo. Em sua revisão abrangente, Wong et al. resuma as evidências atuais para o rastreamento do câncer em populações gerais e avalie a eficácia dessas estratégias na população pós-transplante. Criticamente, eles identificam uma insuficiência de evidências para aplicar as práticas atuais de triagem na população de pacientes imunossuprimidos e recomendam que estudos adicionais sejam considerados para encontrar métodos econômicos e eficazes para rastrear o câncer após o transplante.
o papel contributivo negativo dos agentes imunossupressores para a sobrevida tanto do paciente quanto do aloenxerto tem levado ao aumento do interesse em estratégias voltadas à redução ou eliminação dos agentes imunossupressores após o transplante. Os esteróides têm sido alvo devido à sua contribuição para uma ampla variedade de condições que contribuem para o aumento da morbidade após o transplante. Os inibidores da calcineurina, por outro lado, são bem conhecidos por causar nefrotoxicidade aguda e crônica. Srinivas e Meier-Kriesche argumentam que, apesar da recente popularidade, particularmente das estratégias de eliminação de esteróides entre os centros de transplante dos EUA, a segurança, o benefício e a eficácia a longo prazo dessas estratégias estão longe de serem comprovados.Finalmente, reconhecendo que um objetivo fundamental do transplante é devolver os pacientes a vidas mais saudáveis e produtivas, McKay e Josephson apresentam uma revisão abrangente dos dados sobre reprodução após o transplante. Como discutido em sua revisão, a fertilidade geralmente melhora após o transplante bem-sucedido. Como vários imunossupressores são contra-indicados na gravidez, os receptores e seus médicos devem equilibrar o desejo de ter filhos com alterações na terapia que possam afetar a função e o resultado do enxerto. Gravidezes bem-sucedidas agora fazem parte do gerenciamento pós-transplante. Ser capaz de conceber após o transplante renal pode ser o indicador final do sucesso deste transplante como modalidade de tratamento.
temos o prazer de apresentar esta série de artigos que revisam as principais questões do cuidado pós-transplante, proporcionando uma compreensão atualizada da etiologia, manejo e terapia. Ao reconhecer essas comorbidades após o transplante e implementar as respectivas estratégias de manejo, podemos continuar a manter um recurso precioso, evitando perdas desnecessárias em um momento que simplesmente não podemos dar ao luxo de tomar qualquer transplante renal como garantido.
