relato de caso
o paciente era uma menina de 3 anos com forma colônica total da doença de Hirschsprung. No dia 2 de vida (27 de abril de 2006), foi realizada uma cirurgia de emergência para oclusão do intestino delgado devido à atresia, com remoção de 31 cm de intestino delgado, seguida de ileostomia terminal e colostomia. Uma nutrição parenteral total foi então necessária. Em 25 de agosto de 2006, uma porta de acesso vascular implantável subcutânea (cateter venoso central Cook Spectrum, Cook Ireland Ltd.) foi colocado para nutrição parenteral doméstica após uma remoção acidental do cateter de Nutricath (Vygon, França).
quatro meses depois (dezembro de 2006), foi observado o primeiro episódio séptico, com sete amostras de sangue positivas coletadas através do cateter e de uma veia periférica. A febre resolveu prontamente após o início da terapia antimicrobiana combinando vancomicina (40 mg/kg de peso corporal / dia, 10 dias) e gentamicina (3 mg/kg/dia, 2 dias). Os isolados de sangue foram identificados pela primeira vez como Micrococcus spp. usando galerias bioquímicas de rotina e, posteriormente, como kocuria rhizophila usando ferramentas moleculares. Posteriormente, outros sete episódios sépticos com K. rhizophila (dois em 2007, quatro em 2008 e um em 2009) foram observados e resolvidos com a mesma terapia antimicrobiana. Como se supunha que a colonização do cateter era a causa da sepse, o etanol bloqueia (70% de etanol foi instilado no lúmen do cateter por 12 h E depois retirado do lúmen do cateter; em seguida, foi realizada uma descarga isotônica de cloreto de sódio) no cateter durante os últimos quatro episódios associados aos antibióticos sistêmicos (17). No momento do último evento séptico em 2009, um orifício no cateter foi detectado e reparado usando um kit de reparo específico. Após abril de 2009, nenhum novo episódio séptico foi observado.
Durante o período de 3 anos (2007 a 2009), utilizando a Bactéria/Alerta tridimensional (3D) do sistema (bioMérieux, Marcy l’Etoile, França), de um total de 22 positiva culturas de sangue foram obtidas, com 21 amostras retiradas do cateter e outra de uma veia periférica. Todas as culturas produziram cocos Gram-positivos que ocorreram em pares, tetrads e clusters que foram preliminarmente identificados como espécies de micrococos com características básicas. As colônias cresceram em condições aeróbicas e pareciam lisas e circulares com um tom amarelo-limão ou cor creme no Ágar do sangue. Os isolados foram catalase positiva, oxidase negativa, suscetível à bacitracina e resistente à furazolidona. Apenas algumas reações positivas foram encontradas com a galeria ID 32 Staph (bioMérieux), produzindo Staphylococcus auricularis com fraca probabilidade de 57%. Em 2006 e 2007, a cepa clínica foi considerada Microcócus sem outra investigação no processo de identificação. Em 2008, foi utilizado o cartão Vitek 2 ID-GPC (bioMérieux) que produziu kocuria varians com uma aparente pontuação de confiança “excelente” (98%). Mostrou apenas um único teste discordante (ureia), pois parecia negativo para esta espécie, enquanto deveria ser positivo em 87% dos isolados de K. varians. Para esclarecer este teste discordante e confirmar K. varians, foi utilizada a análise do gene rRNA 16S. A extração de DNA e a análise da sequência gênica do rRNA 16S foram realizadas conforme descrito anteriormente (16). O procedimento foi realizado em 11 isolados clínicos: quatro recuperados em 2006, seis em 2008 e um em 2009. Surpreendentemente, todas as sequências obtidas mostraram uma identidade completa às de K. rhizophila depositadas no banco de dados de nucleotídeos do GenBank. A sequência do gene 16S rRNA do isolado de K. rhizophila mostrou uma semelhança de 98% (457/466) com a do gene 16S rRNA da cepa K. rhizophila DC22201 (GenBank accession no. NC010617) e mostrou similaridade com as sequências de outras 10 cepas de K. rhizophila, incluindo a cepa de tipo Histórico de Kovacs K. rhizophila TA68T (GenBank accession no. Nr_026452; similaridade de 99%) e Micrococcus luteus NCTC 2665 (GenBank accession no. NC012803; similaridade de 93%). Outras espécies de Kocuria mostraram uma semelhança de 451/462 para kocuria carniphila e 452/467 para kocuria marina. Finalmente e recentemente, utilizamos a ionização por dessorção a laser assistida por matriz – tempo de espectrometria de massa de voo (MALDI-TOF MS) conforme descrito anteriormente (6), confirmando a cepa como K. rhizophila. Os perfis espectrais de quatro isolados clínicos foram idênticos ao perfil espectral da estirpe do tipo K. rhizophila (Fig. 1) e, bastante distintos dos perfis de Kocuria kristinae, Kocuria palustris, Kocuria rosea, e Kocuria varians, todos os presentes no Andromas banco de dados. With the disk diffusion method, all the isolates were resistant to ciprofloxacin, intermediate to erythromycin, and susceptible to penicillin, gentamicin, amikacin, tobramycin, tetracycline, vancomycin, and teicoplanin, according to EUCAST breakpoints determined for Staphylococcus spp. since there are not breakpoints available for Kocuria spp. With broth microdilution, MICs were 0.03 mg/liter for penicillin, 0.5 mg/liter for gentamicin, 1 mg/liter for amikacin, 2 mg/liter for tobramycin, 8 mg/liter for ciprofloxacin, 4 mg/liter for erythromycin, 0.125 mg/liter for tetracycline, 0.5 mg/litro para vancomicina e 1 mg/litro para teicoplanina.
MALDI-TOF MS perfis espectrais. Quatro linhas superiores, quatro isolados clínicos de K. rhizophila de nosso paciente; última linha, Tipo estirpe de K. rhizophila usada no banco de dados de Andromas.
os isolados clínicos de genotipagem com a técnica de PCR arbitrariamente preparada precisavam de tempos de rampa prolongados, conforme relatado por Ellinghaus et al. (8). Foi realizado em 9 isolados representativos dos oito episódios sépticos e apresentou o mesmo padrão, representando um K clonal. estirpe de rhizophila recuperada durante 3 anos (Fig. 2).
padrões de PCR arbitrariamente preparados de cepas de K. rhizophila. Faixas: M, o DNA ladder; 1, tipo de deformação DSM 11926; 11, K. rhizophila de outro paciente (cepas de vias 1 e 11 estão relacionados); 2 e 3, dois isolados a partir do primeiro séptico episódio; 4, isolar a partir do segundo episódio; 5, isolar a partir do terceiro episódio; 6, isolar, a partir do quarto episódio; 7, isolar a partir do quinto episódio; 8, isolar a partir do sexto episódio; 9, isolar a partir do sétimo episódio; 10, isolar da última séptico episódio; 12, controle negativo. As faixas 2 a 10 têm padrões semelhantes, indicando a mesma tensão.
espécies Microcócicas foram encontradas em poeira, solo, água e alimentos e na pele e mucosa de humanos e animais. Verificou-se também que membros desses grupos de espécies causam infecções como meningite, endocardite e pneumonia, particularmente em pacientes imunocomprometidos, e infecções relacionadas a dispositivos implantados ou inseridos (18, 21, 30). Entre o gênero recentemente estabelecido Kocuria, os casos humanos documentados de infecções são limitados. O tipo espécie K. rosea foi relatado para causar bacteremia relacionada ao cateter (2). Outro membro do gênero, K. kristinae, também foi relatado para causar bacteremia relacionada a cateter em pacientes com câncer de ovário (3) ou colecistite aguda (14). Em 2009, dois casos de peritonite causada por K. marina foram relatados por Lee et al. (12). Mais recentemente, em 2010, Lai et al. (11) relatou bacteremia relacionada ao cateter e endocardite infecciosa causada por Kocuria sp., enquanto Tsai et al. (27) relatou uma infecção por K. varians associada a abscesso cerebral.
Enquanto K. rhizophila foi isolada de alimentos como queijo (7) e carne de frango (1), até onde sabemos, nosso caso é o segundo relato de infecção humana por K. rhizophila após o primeiro descrito por Becker et al. em 2008 (4). Embora a fonte de nossa cepa K. rhizophila persistente de 3 anos não tenha sido clara, é possível que tenha feito parte da flora cutânea residente do paciente, colonizando o dispositivo intravascular em várias ocasiões. O dispositivo intravascular de longo prazo (3 anos) provavelmente forneceu um nicho para a cepa persistente de K. rhizophila, recorrente através do orifício no dispositivo. O reparo do dispositivo danificado parecia impedir a ocorrência de qualquer novo episódio séptico até agora. Toda a equipe da enfermaria agora é frequentemente lembrada da aplicação estrita do protocolo asséptico relativo ao manejo do cateter venoso central. Atualmente, a criança está em boa saúde e sempre tem fezes líquidas. A nutrição Parenteral pode ser reduzida para 5 dias por semana.
a galeria ID 32 Staph não permitiu uma identificação confiável de K. rhizophila, uma vez que o banco de dados deste kit de diagnóstico disponível comercialmente inclui apenas um número limitado de espécies micrococais, não cobrindo as espécies descritas recentemente e não refletindo a taxonomia estabelecida por Stackebrandt et al. (23). O cartão Vitek 2 ID-GP identificou ambiguamente várias espécies de Kocuria (K. varians, K. kristinae e K. rosea), mas não K. rhizophila. Além disso, a identificação incorreta de estafilococos coagulase-negativos como Kocúria usando análise bioquímica padrão pelo sistema Vitek 2 não é incomum, devido à variabilidade fenotípica (5). Em contraste, o uso de análise gênica rRNA 16S ou MALDI-TOF MS foi adequado para obter uma identificação precisa de K. rhizophila.
atualmente, poucos dados estão disponíveis sobre a suscetibilidade antimicrobiana da Kocuria spp. ou outros micrococci e, além disso, nenhum regime terapêutico geralmente aceito para infecções graves ainda foi definido. Em 1995, von eiff et al. (29) determinado MICs de várias drogas, em 188 micrococcal tensões: MIC90s (mg/litro) de rifampicina, penicilina, imipenem, ampicilina, clindamicina, cefotaxima, vancomicina/teicoplanin, e gentamicina foram, respectivamente, ≤0.031, 0.125, 0.125, 0.25, 0.25, 1, 1/1, e 1, enquanto MIC90s de amicacina, eritromicina, fosfomicina e ácido fusídico foram >2 mg/litro. No nosso caso, a cepa era suscetível à vancomicina e gentamicina, e a combinação dessas duas drogas sempre permitia a esterilização de hemoculturas.
em conclusão, se um organismo semelhante ao micrococci é repetidamente isolado de hemoculturas, é importante usar outros meios além dos sistemas bioquímicos de rotina, como o sequenciamento do gene 16S rRNA ou MALDI-TOF MS, para obter uma identificação precisa das espécies. Recomenda-se também verificar cuidadosamente a integridade dos dispositivos intravasculares de longo prazo e reparar danos às linhas centrais de salvamento de terem que ser removidas.
número de adesão da sequência nucleotídica.
a sequência do gene rRNA 16S do isolado de K. rhizophila foi submetida ao GenBank sob o número de adesão JQ272742.
