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Comum de derrame, são um indicador importante da doença, incluindo trauma, infecções, artrite, outras condições inflamatórias, e tumores benignos e malignos . O trabalho seminal realizado por Hall na década de 1970 mostrando que o sinal de separação da almofada de gordura é um indicador preciso do derrame do joelho foi realizado com radiografia lateral aérea. A radiografia lateral aérea tem sido considerada mais sensível do que as vistas laterais de mesa cruzada para a detecção de derrames no joelho à medida que o fluido se desloca para os recessos laterais da Bolsa suprapatelar com o paciente em decúbito dorsal. Isso foi anedoticamente mostrado com artrografia em alguns pacientes . No entanto, até onde sabemos, a eficácia real da radiografia lateral de tabela cruzada em comparação com um padrão de referência para efusão não foi determinada.
Hall realizou artrocentese imediatamente após a radiografia como padrão de referência para a presença de derrame articular. No entanto, a aspiração pode deixar uma pequena quantidade de fluido residual, e seu uso como padrão de referência para efusão tem sido questionado . A ressonância magnética é sensível à presença de líquido intraarticular, demonstrou detectar apenas 1 mL de líquido instilado no joelho e, nos tornozelos, é mais sensível do que a ultrassonografia ou a radiografia para a detecção de derrame .
Schweitzer et al. delineou a distensão da Bolsa suprapatelar com injeção de diferentes volumes de fluido em joelhos cadavéricos e descobriu que 4 mL de fluido, a definição clínica de um derrame significativo, produziu uma medida sagital da linha média de 4 mm e uma medida sagital mais larga de 10 mm. Kolman et al. correlacionou a quantidade de líquido articular com desarranjo interno na RM e constatou que uma medida de 10 mm do aspecto lateral da Bolsa suprapatelar era um limiar razoável para o diagnóstico de derrame articular anormal. Portanto, avaliamos a linha média sagital e as medidas mais amplas de 4 e 10, respectivamente, como limiares para nossos padrões quantitativos de referência de ressonância magnética.
Anatomicamente, prevíamos que a linha média sagital medição do suprapatellar bolsa iria representar mais de perto o suprapatellar bolsa, como visto em uma cross-mesa lateral radiografia do que a maior sagital medição porque o último inclui o fluido que se estende posterior ao da prefemoral almofada de gordura e, assim, não contribuir para a almofada de gordura separação de sinal (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). De fato, houve correlação superior da medida da Bolsa suprapatelar na radiografia lateral de mesa cruzada com a visão sagital da linha média MRI em comparação com a visão sagital mais ampla, com coeficientes de correlação de 0,71–0,77 e 0,49–0,50 (p < 0,01), respectivamente; assim, a visão sagital da linha média foi usada em análises posteriores.
a medida quantitativa da Bolsa suprapatelar pelos três observadores da radiografia mostrou alta correlação com as medidas da ressonância magnética sagital da linha média, com coeficientes de correlação variando de 0,71 a 0,77 (p < 0,01). A classificação visual qualitativa dos efusões articulares em radiografias mostrou uma tendência para melhor correlação com o grau de efusão na RM para o radiologista musculoesquelético assistente e residente do terceiro ano do que para o residente do primeiro ano, com coeficientes de correlação de 0,61 e 0,62 versus 0,50 (P < 0,01, Tabela 1). Isso sugere que a experiência do leitor pode ser importante na classificação precisa de efusões conjuntas em radiografias por avaliação visual qualitativa, mas isso pode ser compensado usando avaliação quantitativa.
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Fig. 3A-mulher de 46 anos com derrame articular no joelho. Medidas sagitais da linha média (a) e sagitais as mais largas (B) MRI do malote suprapatellar no paciente com efusão pequena.
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Fig. Mulher de 3B —46 anos com derrame articular no joelho. Medidas sagitais da linha média (a) e sagitais as mais largas (B) MRI do malote suprapatellar no paciente com efusão pequena.
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Fig. Mulher de 3C —46 anos com derrame articular no joelho. As medidas Cruz-referenciadas correspondentes na imagem gorda-saturada T2-weighted axial do MR mostram que a medida lateral maior estende posterior à almofada gorda prefemoral e assim não contribui ao sinal gordo da separação da almofada visto na radiografia lateral.
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Fig. 3D-mulher de 46 anos com derrame articular no joelho. A radiografia lateral de mesa cruzada revela a medida da Bolsa suprapatelar semelhante à da imagem de RM sagital da linha média.
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a classificação visual qualitativa das radiografias laterais de mesa cruzada teve alta sensibilidade, independentemente da experiência do leitor, variando de 90% a 92% para os três observadores. O residente do primeiro ano apresentou tendência para menor especificidade e acurácia do que o residente do terceiro ano e o radiologista assistente, com especificidade de 39% versus 54%, e acurácia de 69% versus 75 e 76% (Tabela 2). Quantitativamente, usando uma medida suprapatelar média de bolsa maior ou igual a 4 mm em comparação com um padrão de referência da linha média sagital de RM, a sensibilidade permaneceu alta em 100%, a especificidade permaneceu baixa em 44% e a precisão foi de 66%.
extrapolando do trabalho anterior que mostrou que 4 mL de líquido distende a bolsa suprapatelar para 4 mm na ressonância magnética sagital da linha média e aplicando medidas repetidas modelagem mista não linear, a medida correspondente da Bolsa suprapatelar nas radiografias laterais de mesa cruzada foi estimada em 7 mm. Embora Hall tenha considerado qualquer separação de gordura maior ou igual a 5 mm para representar um derrame em seu estudo, ele e outros consideraram 5-10 mm uma faixa equívoca, e uma medida de 10 mm ou maior é amplamente aceita como definitivamente anormal .
usando o novo limiar suprapatelar bolsa medida de 7 mm, sensibilidade, especificidade e precisão foram recalculados em comparação com um padrão de referência sagital da linha média de ressonância magnética e foram 76%, 83% e 81%, respectivamente. Isso se comparou favoravelmente com os dados de Hall para radiografias laterais aéreas, que apresentaram sensibilidade de 78%, especificidade de 80% e precisão de 79%.
alguns fatores na metodologia de Hall valem a pena considerar ao fazer essa comparação. Primeiro, ele fez dois conjuntos de radiografias em diferentes kV e mAs para cada um dos 200 pacientes em seu estudo para garantir que um mostrasse adequadamente a bolsa suprapatelar, enquanto as radiografias laterais de mesa cruzada em nosso estudo foram obtidas com apenas uma exposição. Em segundo lugar, apenas 139 de seus 200 casos (69.5%) foram considerados satisfatórios para o diagnóstico de líquido articular e para incorporação nos resultados finais. Dos 61 casos excluídos do Hall, 30 foram devidos à flexão excessiva (> 45°), 29 foram devidos ao mau alinhamento condilar femoral e alguns foram excluídos por razões anatômicas, como escassez de gordura suprapatelar ou patela baixa. Na investigação atual, nosso observador radiográfico mais rigoroso poderia classificar visualmente 106 de 108 (98,1%) casos e medir a bolsa suprapatelar em 92 de 108 (85,2%) casos, com um total de 87 de 108 (80.6%) trigêmeos completos de medições de Bolsa suprapatelar dos três leitores. Por último, Hall afirmou que a flexão mínima do joelho foi necessária para melhor visualizar a bolsa suprapatelar e aludiu a 15° de flexão como ideal. Isso contrasta com o que é publicado em Atlas padrão e amplamente utilizados de posicionamento radiográfico, que afirmam que a flexão correta para a radiografia lateral aérea é de 20-30°, portanto, a técnica real usada em muitos departamentos de Radiologia pode estar em maior flexão do que a usada por Hall.
possíveis vantagens da radiografia lateral de mesa cruzada para a detecção de derrame articular podem incluir menos compressão dos tecidos moles suprapatelares devido à maior extensão e alinhamento melhorado e mais reprodutível dos côndilos femorais como resultado da palpação Tecnóloga dos côndilos para minimizar a rotação. Além disso, os níveis de gordura–fluido podem ser detectados e o grau de extensão do joelho pode ser avaliado.
existem algumas limitações neste estudo. Um deles é que o desenho do estudo foi retrospectivo, e a comparação com a radiografia aérea não foi direta, mas baseada em dados históricos. Outra é que permitimos até 1 semana entre radiografia e ressonância magnética para um determinado joelho, e a quantidade de fluido articular pode ter mudado durante esse período. Também baseamos alguns de nossos cálculos no trabalho de Schweitzer et al. nos joelhos cadavéricos; uma possível falha desse estudo foi que a ressonância magnética inicial não foi realizada para confirmar que os joelhos estavam secos antes da instilação do fluido. Uma limitação potencial adicional é que o joelho não é girado para a radiografia lateral de mesa cruzada, mas normalmente é mantido no 5-15° natural de rotação externa durante a ressonância magnética . Isso pode afetar diferencialmente a distribuição do fluido articular e, portanto, tentamos explicar essa diferença de posição usando o método estatístico de modelagem mista de medidas repetidas não lineares. Finalmente, pedimos tanto a radiografia e ressonância magnética leitores para medir a suprapatellar bolsa em sua base no ponto médio da anterior suprapatellar almofada de gordura para padronizar as medições, mas não é provável que um não-lineares distensão da base da suprapatellar bolsa, com o aumento da distensão do superior aspecto da bolsa com maiores derrames. No entanto, nosso cálculo com medidas repetidas modelagem mista não linear também tentou explicar isso.
em conclusão, a radiografia lateral de mesa cruzada do joelho oferece as vantagens da capacidade de detectar lipohemartrose e deformidade em flexão. A avaliação qualitativa da radiografia lateral de mesa cruzada é altamente sensível para a detecção de derrame, independentemente do nível de treinamento do leitor. A experiência do leitor pode ser importante para a classificação qualitativa do fluido articular, mas isso pode ser compensado pela realização de medição quantitativa da Bolsa suprapatelar. Determinamos um novo critério de medição da Bolsa suprapatelar de 7 mm na radiografia lateral de mesa cruzada para o diagnóstico de derrame, que fornece sensibilidade, especificidade e precisão comparáveis aos dados históricos para radiografia aérea.
