Qual é a incidência de ulceração jejunal desenvolvida após gastrojejunostomia Roux-en-Y?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
a aplicação mais comum de ressecção gástrica parcial tem sido o tratamento de problemas gástricos, como úlcera péptica . A aplicação de ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y foi reservada em muitos centros apenas para casos graves, às vezes mesmo após procedimentos anti-refluxo fracassados. Os dados de acompanhamento de uma série substancial de pacientes com ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y após a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são muito limitados. Na literatura de cirurgia gástrica após úlcera gastroduodenal, informações sobre a reconstrução de Roux-en-Y estão disponíveis apenas em algumas séries. A terapia cirúrgica mais popular para úlceras gastroduodenais foi uma reconstrução Billroth-II ou uma reconstrução Billroth-I ao lado da vagotomia. A recorrência da úlcera após a cirurgia para úlcera gástrica primária é bastante incomum e foi relatada em menos de 4% dos casos publicados . Em pacientes após a cirurgia, a recorrência da úlcera duodenal é apenas marginalmente maior após casos ressecados. De várias publicações, a taxa de recorrência de úlceras após gastrectomia subtotal sem vagotomia está na área de 4-5% .
as razões para a recorrência da úlcera após ressecção gástrica e reconstrução de Roux-en-Y são um antro distal insuficiente, em casos raros uma síndrome de Zollinger-Ellison retida ou outro motivo de hipergastrinemia. Fatores agravantes que também contribuem para o desenvolvimento de úlceras recorrentes no local anastomótico podem ser uso excessivo de tabaco ou álcool, drogas ulcerogênicas, como antiinflamatórios não esteróides, ou um problema de esvaziamento do remanescente gástrico devido a problemas de alça jejunal. Refluxo enterogástrico excessivo de conteúdo duodenal, especialmente bile e suco pancreático, causa ulcerações no remanescente gástrico ou diretamente na área anastomótica, mas o refluxo geralmente não ocorre após reconstruções de Roux-en-Y. Em casos extremamente raros, foi observado em reconstruções Roux-en-Y com uma alça eferente muito curta para a jejuno-jejunostomia.
a razão mais importante para uma ulceração jejunal em uma reconstrução de Roux-en-Y após gastrectomia parcial é uma ressecção gástrica inadequada. Uma parte substancial do estômago, ou seja, 2/3 do volume gástrico, deve ser ressecada para reduzir a capacidade de produção de ácido do estômago o suficiente para dar à mucosa jejunal a possibilidade de compensar o fluxo de ácido restante na anastomose. Na Europa, pelo menos 60-80% do volume gástrico foi ressecado quando uma reconstrução de Roux-en-Y foi considerada . Nos Estados Unidos, a gastrectomia parcial com reconstrução de Roux-en-Y geralmente consistia em uma ressecção máxima de 50% do volume gástrico geralmente combinada com alguma forma de vagotomia . Este último, no entanto, muitas vezes causou problemas de motilidade que ficaram conhecidos como síndrome de Roux-en-Y. Ao considerar uma reconstrução de Roux-en-Y, a ressecção de dois terços do estômago é necessária sem uma vagotomia combinada para obter uma redução de ácido suficiente. Se apenas metade do estômago for ressecada, a recorrência da úlcera pode chegar a 36% .
vinte anos atrás, apenas alguns centros focaram seu interesse de pesquisa na reconstrução de Roux-en-Y. Portanto, faltam informações sobre os resultados de longo prazo com esse método de reconstrução. Atualmente, a indicação para uma reconstrução de Roux-en-Y e ressecção parcial em pacientes com DRGE avançada ou com úlcera gastroduodenal complexa e recorrência são extremamente raras . A reconstrução de Roux-en-Y elimina os componentes do refluxo biliar e pancreático que atingem o estômago. No entanto, devido à complexidade do distúrbio funcional subjacente, os sucessos na redução dos sintomas são variáveis. Em alguns pacientes, os sintomas gastrointestinais superiores podem persistir. É muito importante identificar individualmente as causas desses problemas, pois os sintomas remanescentes e ulcerações recorrentes, como ulcerações jejunais, dependem da extensão da ressecção, do grau de problemas de motilidade envolvidos e também da probabilidade de problemas de refluxo remanescentes.
a síndrome de Roux-en-Y foi proposta como um distúrbio de motilidade baseado no membro jejunal causando dor abdominal, estase gástrica e vômito. O potencial de ajuste de ritmo ectópico foi descrito após gastrectomias de Roux-en-Y. No entanto, esta síndrome não aparece em pacientes nos quais a gastrectomia parcial é realizada sem vagotomia . Isso foi comprovado em um estudo prospectivo em que os pacientes após a reconstrução de Roux-en-Y não tiveram maior prevalência de sintomas ou qualquer resultado ruim no esvaziamento gástrico em comparação com os pacientes controle que foram randomizados com gastrectomia padrão de Billroth-II.
em nosso próprio estudo, foram utilizadas 24 horas de monitoramento do pH gástrico para avaliar o ambiente ácido no lúmen gástrico, ou seja, o perfil de pH gástrico de 24 horas em vários procedimentos de reconstrução. A figura 1 mostra o motivo da ulceração jejunal na reconstrução de Roux-en-Y. Na maioria dos casos de pacientes com ulceração jejunal, houve uma acidez gástrica persistente documentada em 24 horas de monitoramento do pH gástrico, apesar de o estômago ter sido parcialmente ressecado . Como consequência, pode-se recomendar uma investigação de monitoramento do pH gástrico de 24 horas antes de qualquer cirurgia gástrica para determinar a capacidade ácida do estômago. Se houver uma acidez gástrica persistente grave, de preferência 7080% do volume gástrico deve ser ressecado. Outra etapa poderia ser a avaliação da acidez do remanescente gástrico após ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y. Se ainda houver, durante o período pós-operatório, uma acidez gástrica persistente, é aconselhável uma cobertura médica adicional que reduza a acidez intraluminal por inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores H2. Em nossa série, a taxa de ulceração jejunal após ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y com quase 80% de redução do volume gástrico foi inferior a 1,5%.
em resumo, a ulceração jejunal após ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y depende de vários fatores. A razão mais importante para o desenvolvimento de ulceração jejunal é uma capacidade ácida remanescente no estômago que não pode ser compensada pela mucosa jejunal. Na literatura, esse problema ocorre em cerca de 4-5% após a ressecção gástrica de 2/3 do volume gástrico. Se apenas metade do estômago for ressecado, essa taxa pode chegar a 36% nos casos sem vagotomia combinada. Uma vagotomia combinada causa problemas de motilidade
e, portanto, deve ser abandonado. O problema da ulceração jejunal após ressecção gástrica parcial e reconstrução de Roux-en-Y pode ser limitado a aproximadamente 1% dos casos se uma porção suficiente do estômago for ressecada e o membro de Roux-en-Y for longo o suficiente.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. resultados de cinco a oito anos do estudo controlado de Leeds/York de cirurgia eletiva para úlcera duodenal. Br Med J 1968;I: 781.
2. Preço nós, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Resultados da operação para úlcera duodenal. Surg Gynecol Obstet 1970;131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. Uma avaliação prospectiva da vagotomia-piloroplastia e vagotomia-antrectomia no tratamento eletivo da úlcera duodenal. Ann Surg 1970;172:547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Vagotomia Truncal com antrectomia ou piloroplastia para úlcera duodenal: um estudo de acompanhamento de cinco anos. Acta Chir Scand 1972;138:499.
9. Como baixar e instalar Minecraft 1.0.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2. Estudo prospectivo randomizado de desvio duodenal de Roux-en-Y versus fundoplicatura para esofagite de refluxo grave. Br J Surg 1984; 71:181.
10. Fekete F, Pateron D. Qual é o lugar da antrectomia com Roux-en-Y no tratamento da doença do refluxo? Experiência com 83 desvios duodenais totais. Mundo J Surg 1992;16:349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Efeito da gastrectomia com anastomose Roux-en-Y ou Billroth II na função do intestino delgado. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Secreção de ácido gástrico e medição do pH gástrico na úlcera péptica. Prob Gen Surg 1992; 9:138-151.
