Radioterapia após biópsia linfonodal Sentinela positiva: dilema do oncologista radiologista

resumo do caso

DP, mulher afro-americana de 40 anos, apresentou massa palpável na mama esquerda. Seu trabalho levou ao diagnóstico de carcinoma ductal aninfiltrante. A paciente foi submetida a partialmastectomia e biópsia linfonodal sentinela, com patologia demonstrando carcinoma de alto grau A2, 8 cm que foi ER (-), PR ( -), HER2 ( -); 1 dos linfonodos sentinela 2 amostrados demonstrou doença metastática.Depois disso, ela recebeu 4 ciclos de Adriamicina e Citoxano densos em dose, seguidos por paclitaxel semanal. Após a quimioterapia, ela recebeuradioterapia em uma instituição externa para a mama intacta para um totaldose de 5040 cGy, seguido por um aumento de 1400 cGy para o leito tumoral para dose total de 6440 cGy.

infelizmente, ela palpou uma massa Abaixo de sua clavícula, que foi biopsiada e confirmou doença recorrente 3 anos após a terapêutica. Ela foi tratada com quimioterapia de indução e teve uma boa resposta. Ela então apresentou ao nosso centro de câncer para consideração poroutra terapia local. O paciente foi submetido a uma dissecção de linfonodo axilar completada, que demonstrou múltiplos linfonodos residuais envolvidos com câncer. Posteriormente, foi oferecida radioterapia para a fossa axilar e supraclavicular, que incluía uma área de cobertura de seus campos de radiação anteriores. Para minimizar o risco de efeitos tardiosradiação, um esquema hiperfracionado foi empregado (1 GY lance para 50 Gywith 6 horas entre os tratamentos). O paciente está atualmente livre dedoença um ano após o tratamento com radiação. Este caso ilustra um ponto importante em relação à adoção dos resultados do estudo AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 em todos os pacientescom linfonodos sentinelas envolvidos.

achados de imagem

uma tomografia computadorizada/PET realizada no local da recorrência demonstrou um linfonodo axilar alto palpável alarge com um valor máximo padronizado de captação (SUV) de 8,9 (Figura 1).

DIAGNÓSTICO

Recorrentes invasivo carcinoma ductal no alto da axila

DISCUSSÃO

resultados da ACOSOG Z0011 têm sido amplamente aceito na surgicalcommunity como o novo padrão de tratamento para pacientes que têm undergonebreast cirurgia com conservação na ausência de um clinicamente envolvidos axillawhere é comum a prática de não se submeter a uma conclusão dissecção.Este caso ilustra que essas falhas nodais ocorrem, e é vital para o praticante perceber como essas falhas são um desafio significativo para curar e tratar pacientes com segurança. Ao gerenciar essas falhas segmentares, os riscos de recorrência local e distantemente são muito altos. Falhas nodais após tratamento definitivo para pacientes com câncer de cabeça e pescoço1 e ginecologicos2 são curáveis, principalmente porque a radiação não é normalmente oferecida. Câncer de mama, as falhas nodais foram recuperáveis na pré-quimioterápica, mas provavelmente serão menores quando as metástases à distância forem diminuídas com hemoterapia.3 ao oferecer terapia de radiação após falha amarginal, os médicos devem pesar os riscos e benefícios da terapia para o local específico tratado, especialmente dado que o irradiatedtissue terá uma tolerância menor. Neste caso específico, a toxicidade da pele etecido subcutâneo, fibrose na bacia nodal linfática, andirradiando um pequeno volume do Plexo Braquial, foram todos considerados fatores de risco. Como o risco de recorrência foi considerado substancial,e minimizar a sobreposição usando orientação de imagem e intensidade-moduladaradioterapia (IMRT) não iria prevenir a sobreposição, hiperfractionedradiotherapy foi recomendado para minimizar os efeitos colaterais tardios.4,5

dar um passo para trás, revendo a literatura sobre a omissãode uma dissecção linfonodal é vital. ACOSOG Z0011 foi um estudo de Grupo Cooperativo prospectiverandomizado projetado para testar o benefício da dissecção axilar completa para pacientes tratados com cirurgia de conservação de mama que planejavam receber irradiação adjuvante de mama inteira.6,7 os achados demonstraram resultados semelhantes sem doença e overallsurvival, com substancialmente menos efeitos colaterais quando a axilarydissection foi omitida, o que levou os médicos a adotar rapidamente essa abordagem. Esses resultados estimularam um interesse significativo emextrapolação para pacientes fora do escopo deste estudo, levando a uma mudança no padrão de prática cirúrgica. Isso deixou os radiaciononcologistas se perguntando quanto da axila e outras áreas linfnódicas regionais devem ser direcionadas, especialmente à luz de dados emergentes sobre os benefícios do tratamento de todos os linfonodos regionais.8-10

no cenário pós-mastectomia, o benefício do tratamento de nodos regionais é inequívoco. O British Columbia e o Danish trialsdemonstraram que uma redução de 75% nas recurrencestraduzido regional local em uma vantagem de sobrevivência quando a primeira geração de modernaquemoterapia foi usada.11-13 deve-se enfatizar que estesetrais implicavam irradiação da parede torácica, axila inteira,fossa supraclavicular e cadeia interna dos linfonodos mamários. Os estudos apoiam o benefício de adicionar terapia de radiação em pacientes com pós-mastectomia com linfonodos positivos. No entanto, muitos médicos acreditam que 1) a radioterapia para pacientes com linfonodos positivos de 1 a 3 não é necessária e, 2) o alvo não precisaincluir a axila ou linfonodos mamários internos.14 Por que essa controvérsia persiste?

para obter um benefício da radioterapia, o risco de recorrência deve ser> 15%. A maior experiência na literatura dos EUA relatou resultados de 4 estudos prospectivos que omitiram a radioterapia, nos quais a taxa de recorrência loco-regional foi de 12,9% aos 10 anos.15 Descontention com estes dados, a reanálise dos ensaios de British Columbia anddinish demonstrou um benefício de sobrevivência absoluto semelhante (9%) de irradiação nodal regional em ambos os pacientes que têm 1 a 3 positivenodes, e aqueles com 4 ou mais nós positivos.16 Este latterdata é apoiado pela recente meta-análise do grupo colaborativo de Trialistas de câncer de mama precoce, que demonstra uma redução significativa na mortalidade por câncer de mama aos 20 anos (p = 0,01).17de nota, a maioria dos dados inclui pacientes que tiveram irradiação da axila ou linfonodos mamários internos. Estes ensaios são certamentecom base em dados mais antigos, e populações de pacientes com doença potencialmente mais avançada quando comparado com Z0011, mas há razões lógicas para acreditar que eles oferecem informações significativas para o tratamento de pacientes com câncer de mama de hoje.

a primeira questão a destacar é a população de pacientes incluída nesses ensaios recentes. Os inscritos no Z0011 tinham principalmente fatores goodprognostic: 67% tinham mais de 50 anos, 70% tinham tumores T1, 80% eram ER+ ou PR+, 71% tinham tumores de grau 1 ou 2, 62% não tinham invasão do espaço linfovascular, 71% tinham apenas 1 Nó positivo, 44% tinham micrometástases e o tamanho médio do tumor era de 1,6 cm. Esses detalhes são importantes paraconsidere ao extrapolar os resultados do estudo para pacientes comfatores prognósticos pobres. No caso descrito acima, o paciente erajovem, com um grande tumor de alto grau que não demonstrou superexpressão de ER, PR ou HER2 /neu (não relatado em Z0011). Todas essas característicasaumentar o risco de recorrência local e regional e, portanto, mustfactor na tomada de decisão.18

fundamentalmente, o estudo Z0011 fez uma pergunta referente aoextente da cirurgia; não abordou diretamente o papel da radiaçãoterapia. Vamos mudar nossa atenção para os 2 grandes grupos cooperativosestudos que recentemente demonstraram resultados semelhantes de mudança de paradigmas, especificamente para o projeto de campo de radioterapia para uma população de pacientes semelhantes.

o primeiro estudo é o NCIC Clinical Trials Group MA.20, que foi iniciado para testar o benefício da adição de irradiação à teaxila, fossa supraclavicular e linfonodos mamários internos, cirurgia de preservação de mama e dissecção axilar seguida de radioterapia padrão-mamária.10 Este estudo incluiu mais pacientes do que Z0011, e uma população de pacientes muito semelhante em relação ao envolvimento nodal (Ver Tabela 1). O que é diferente éque a mãe.20 estudo incluiu um pouco mais de pacientes com caraterísticas poorprognostic, tais como: histologia de alto grau (42% vs. 28%), ER-(25,5% vs. 17,3%), e tumores > 2 cm (47.5% vs. 30,7%). Como resultado, mais da mãe.20 pacientes receberam quimioterapia (91% vs. 69,4%). Os resultados deste estudo demonstraram uma melhoria marginal no controle lcorregional como resultado da adição de nodalirradiação abrangente (94,8% vs. 96,8%). Mais importante ainda, houve uma melhoria substancial na sobrevida livre de doenças (87% vs. 92,4%), que se traduziu em um aumento de 2% na sobrevida geral. Houve um aumento na morbidade relacionada aos maiores volumes de radiação: grau 2 e maior pneumonitiaaumentou de 0,2% para 1,3% (p = 0,01), e o linfedema aumentou de4, 1% para 7.3% (p = 0,004).

a discrepância entre o controle locorregional e a sobreviva livre de doenças pode ser atribuída à incapacidade de detectar uma recorrência nodal por exame físico, especialmente na axila dissecada e na cadeia internalmamária. O caso apresentado ilustra esse ponto, uma vez que issogrande linfonodo foi perdido no exame clínico.

uma segunda explicação para a falta de um benefício avassalador no controle lcorregional pode ser devido à maneira como os pacientes foram categorizados. No geral, esta doença parece ser um prenúncio de distantemetástases, e no momento em que uma recorrência regional é observada, distantea doença já pode estar presente. Esses pacientes podem não ter sido designados como tendo uma recorrência locorregional, pois é prática comum em muitos ensaios registrar apenas o primeiro local de recorrência, categorizando esses pacientes no grupo de falha à distância.

o segundo estudo que examina o papel da nodalirradiação abrangente é o ensaio EORTC 22922/10925. Este estudo foi projetado para determinar se há um benefício geral de sobrevivência da terapia de addingradiation para os nós supraclaviculares mamários e mediais internos para a parede torácica padrão ou irradiação de mama inteira. Pacientes elegíveis para o estudo foram obrigados a ter um dos seguintes fatores prognósticos adversos: linfonodos axilares positivos ou localização tumoral Central/medial na ausência de linfonodo axilar. Em contraste com o Z0011, este estudo incorporou pacientes que não fizeram mastectomia, bem como uma grande coorte de pacientes com risco menor, incluindo 44% dos pacientes com nó negativo (Ver Tabela 1). Este estudo acumulou 4004 pacientes de 1996 a 2004. Com um acompanhamento mediano de 10,9 anos, a adição de irradiação nodal foi encontrada parareduzir a taxa de recorrência regional de 4,2% para 2,7%. Semelhante ao theMA.20 estudo, houve uma melhora mais impressionante na sobrevida livre de distantmetastases com uma razão de risco de 0,86 (p = 0.029), que se traduziupara um aumento na sobrevida global em 10 anos de 80,7% para 82,3% (taxa de risco 0,87 com p = 0,0496). O EORTC de dados implica que lowerrisk os pacientes também podem substancialmente benefício, como um subconjunto analysisstratified por nodal fase sugere que aqueles com nó negativo doença maybenefit mais: hazard ratio para N0 é 0.79, em contraste com 0.89 forpN1, 0,85 para pN2, e 1,00 para pN3.

à medida que avançamos com os resultados desses ensaios, a questão agoratorna-se: “Qual é o volume alvo ideal para oncologistas de radiaçãoao tratar pacientes com doença positiva do nó?”Todos os três ensaios randomizados de pós-mastectomia RT demonstraram um benefício quando toda a axila,fossa supraclavicular e a cadeia mamária interna foram incluídas;no entanto, há controvérsia sobre quais volumes-alvo devem ser cobertos. A maioria dos especialistas acredita que o maior benefício é cobrir a parede mais fina e a fossa supraclavicular e, portanto, propositalmenteexcluir a axila e a cadeia linfática mamária interna devido ao potencialaumento da morbidade. Por exemplo, o American College of Radiologyapropriateness criteria for post-mastectomy radiotherapy recommendsradiotherapy to the chest wall, and does not make any specificrecommendations regionally lymph nodes.14 nas diretrizes do theNCCN (NCCN guidelines for invasive breast cancer versão 3), a região nodal visada inclui os nós paraclaviculares e a axila, incluindo apenas a cadeia mamária interna se estiver envolvida clinicamente ou comprovada por biópsia. Com base nos dados apresentados, os linfonodos regionais parecem ter um impacto substancial nos resultados. TheMA.20 estudo exigiu irradiação da parede torácica em ambos os tratamentosarmas, e houve um claro benefício na mortalidade por câncer de mama com a adição de áreas nodais regionais no campo da RT. Em Z0011, a axila foi tratada em ambos os braços e não houve prejuízo na mortalidade por câncer de mama,não importa quais campos foram tratados, 19 sugerindoos linfonodos mamários internos e linfonodos supraclaviculares mediais têm um grande impacto na melhoria da mortalidade por câncer de mama.

conclusão

os oncologistas e cirurgiões de radiação devem ter cautela ao aplicar os achados do ensaio z0011 a pacientes com biópsia linfonodal positivosentinel e fatores prognósticos ruins. Além disso, traduzir o tratamento usado em Z0011 para pacientes em estágio inicial pode não ser apropriado. O benefício de sobrevivência no cenário de adição mínimamorbidade demonstrada em MA.20 e EORTC sugerem que podemos sersubretratar certos pacientes. Paciente SD foi tecnicamente uma candidatapara o julgamento Z0011,mas por causa de sua idade e status triplo-negativo, pode ter sido melhor tratá-la inicialmente de forma mais agressiva como perthe MA.20 protocolo. É extremamente importante considerar as características do paciente e do tumor ao aplicar o tratamento adjuvante por radiaçãoabordagens usadas no ensaio Z0011 para uma ampla população de pacientes sem considerar o benefício potencial de sobrevivência da irradiação Regional do nó(RNI).

em nossa instituição, os volumes de tratamento são baseados no risco de envolvimento adicional de linfonodos, características individuais do paciente,dose para estruturas circundantes e expectativa de vida dos pacientes. Priorto os resultados de MA.20 e EORTC 22922/10925, usamos o MemorialSloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 e MD Anderson Hospital (MDAH)21 risknomograms. Se um paciente tivesse um risco > 15% de encontrar linfonodos não Sentinela adicionais, os níveis 1 e 2 foram tratados. Se um paciente tivesse uma chance > 15% de encontrar 4 ou mais linfonodos, então o Nível 3 e o campo supraclavicular foram tratados.22 Atualmente, nós prescrevemos irradiação nodal abrangente para todos os pacientes macroscopicamente nodepositivos e consideramos fortemente para pacientes mais jovens com alto grau de ER/PR negativo e HER2/neu tumores positivos ou aqueles com alesion em um local medial/central. Omissão de radiação para os gânglios linfáticos mamários internos, ou consideração de terapia de prótons éexplorado quando o coração V30 > 5%, V10 > 30% se IMRT for usado, ouquando a dose média do coração é > 10 Gy. Se uma mulher tem um risco cardiológicofator como história de doença cardíaca isquêmica, diabetes, tabagismo oualto IMC, uma dose cardíaca média mais baixa (< 10 Gy) é perseguida. Mulheres com múltiplos fatores de risco cardíaco requerem uma dose cardíaca média ainda menor e são julgadas caso a caso para nodeomissão interna da linfa mamária ou consideração para terapia de prótons. Essa abordagem fornece excelente controle locorregional com morbidade aceitável e auxiliará nas recorrências observadas no caso do paciente DP.

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