resultados de Curto prazo para a artroplastia total do joelho de pacientes com active extensão gal

Introdução

a artroplastia Total do joelho (TKA) é o mais eficiente procedimento para os pacientes que sofrem da fase final debilitantes artrite do joelho, demonstrando excelentes resultados e redução da dor (1,2). Apesar desses resultados positivos, a força do quadríceps muitas vezes pode não se recuperar para níveis de coortes saudáveis e pareadas por Idade anos após a cirurgia (3). Isso pode levar a consequências funcionais profundas, como deficiências com equilíbrio (4), velocidade de caminhada (5), escalada de escadas (6) e aumento do risco de queda (7). Além disso, quase 50% dos pacientes relatam deficiências na função física 1 ano após a ATJ (8). Entre esse grupo, a fraqueza do quadríceps pode se manifestar como uma limitação na extensão ativa . Isso é definido como incapacidade do paciente de mover ativamente uma articulação para seu limite passivo (8), o que contrasta com uma contratura de flexão na qual os pacientes apresentam limitações patológicas na extensão ativa e passiva do joelho. Mais especificamente, o q-lag pode ser definido como uma incapacidade de atingir os 15 graus finais de extensão ativa do joelho (9). Este corte foi baseado em um estudo demonstrando um necessário aumento de 60% na força de contração do quadríceps de -15 a 0 graus de extensão, e, como tal, é mais sensível para a fraqueza do quadríceps (10).

o atraso ativo da extensão pode originar-se pre-operativamente nos pacientes que sofrem da artrite severa do joelho. Em um estudo que constituiu 348 mulheres submetidas a exames de imagem radiográfica e força do quadríceps, Palmieri-Smith et al. (11) demonstrou que a força média do quadríceps foi 22% maior em pacientes sem evidência radiográfica de osteoartrite do que em pacientes com osteoartrite (P<0,05). Este achado também foi corroborado em um estudo observacional realizado por Petterson et al. (12). Nesse estudo, composto por 132 indivíduos com osteoartrite ipsilateral, os autores descobriram que a ativação muscular volitiva do quadríceps no membro osteoartrítico (0,76±0,21) foi 8% menor do que a do membro contralateral sem osteoartrite (0,83±0,16) (P<0,001). A interrupção adicional da função do quadríceps também pode ocorrer intraoperativamente e durante o período pós-operatório imediato após um TKA. Isto é devido a danos nos tecidos moles que ocorrem durante a substituição do joelho (13), o que pode incitar a inibição muscular secundária à falha de recrutamento das unidades motoras musculares (14), contribuindo assim para a recuperação pobre da força do quadríceps.

atualmente, há uma escassez de estudos que avaliam os resultados a médio prazo de pacientes com ATJ com Q-lag persistente após a alta da fisioterapia (PT). Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os desfechos de curto prazo dos pacientes submetidos à ATJ e que receberam alta da PT com Q-lag. Mais especificamente, comparamos: (I) escores numéricos de 1 a 10 escores de dor em escala; e (II) taxas de readmissão para PT em pacientes com ATJ que tiveram 15 graus ou mais de atraso de extensão ativo após a alta do PT para pacientes que não apresentaram Q-lag.

métodos

seleção do paciente

revisão do Conselho Institucional a aprovação isenta foi obtida para a revisão retrospectiva de 168 pacientes contínuos submetidos à substituição total primária do joelho em nossa instituição entre os anos de 2013 e 2015. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade entre 50 e 85 anos e submetidos a ATJ primária unilateral com acompanhamento mínimo de 12 meses. Pacientes que tiveram diagnóstico de artrite inflamatória (n=6), síndromes de dor crônica (n=3), história de abuso de opiáceos ou drogas ilícitas (n=3), foram submetidos à revisão ATJ e/ou ATJ bilateral (n=3), ou recentemente (dentro de 1 ano) foram submetidos à artroplastia total do quadril foram excluídos da análise (n=3). Esses pacientes foram excluídos para mitigar variáveis de cofundação que influenciariam os resultados. Um total de 18 pacientes foram excluídos, deixando de 150 para análise (112 mulheres e 38 homens), com média de idade de 63.0 anos (intervalo, 50.0–85,0 anos) e um tempo médio de acompanhamento de 30,7 meses (intervalo, 18.0–47.0 meses) (Tabela 1).

Tabela 1 dados demográficos do Paciente
tabela

procedimento Cirúrgico

Todas as cirurgias foram submetidos padrão medial para-patelar abordagem. Os cortes ósseos foram feitos perpendicularmente ao eixo mecânico com a ajuda de um sistema de alinhamento intramedular. A tíbia proximal também foi cortada perpendicularmente ao eixo mecânico da tíbia com a ajuda de guias extramedulares. Todas as patelas foram ressurgidas. Um anestésico espinhal foi usado para todos os pacientes. Todos os joelhos foram fechados em flexão. Torniquete não foi usado. Todos os pacientes foram submetidos à mesma via pós-operatória. Os pacientes receberam alta hospitalar após demonstrarem controle adequado da dor e capacidade funcional. Todos os pacientes do estudo receberam alta para terapia ambulatorial dentro de uma semana após a cirurgia. Após a cirurgia, cada paciente recebeu uma prescrição de oxicodona 5 mg Q4-6 PRN dor por 4 semanas com 0 recargas. Nenhuma população do estudo solicitou nem recebeu recargas de prescrição após a prescrição original.

Ambulatorial PT protocolo

linha do tempo de um pós-operatório curso de reabilitação após uma substituição total do joelho é como segue: (I) aguda internados PT dura de 1 a 3 dias; (II) ambulatório PT com duração de 1 a 6 semanas, com foco na amplitude de movimento passivo (ROM), deambulação normal e melhorar a força do quadríceps; (III) voltando ao normal, atividade diária em 4 a 8 semanas (14). As modalidades utilizadas para cada paciente foram previamente publicadas como abordagem multimodal (15). A alta da PT ocorre quando o terapeuta determina que o paciente atingiu a máxima melhora médica, onde não há mais benefício da PT continuada ou voltou a um nível funcional diário de atividade.Os níveis de dor foram medidos em uma escala numérica de 0-10, sendo 0 sem dor presente e 10 sendo “pior dor imaginável”. Uma diferença mínima de 2 foi designada como o limiar para Diferença clinicamente importante mínima (MCID) (16-18). Os pacientes que foram incluídos para readmissão ao PT foram feitos se o cirurgião ortopédico assistente escrevesse uma prescrição adicional após o curso inicial de tratamento após a ATJ. Normalmente, algumas das razões do paciente para readmissão podem incluir aumento da dor, diminuição da ROM ou instabilidade.

análise estatística

q-lag foi definida como uma perda de 15 graus ou mais de extensão ativa do joelho da extensão específica do paciente basal. Todos os dados dos pacientes foram avaliados por meio de prontuários antes da cirurgia e na apresentação ao PT. A extensão ativa basal foi calculada como a média de extensão ativa registrada pelo paciente em cada consulta clínica e antes da cirurgia. Todos os pontos de dados foram avaliados quanto à normalidade por meio de inspeção visual do gráfico Q-Q Normal e de seus histogramas (16). A média harmônica foi usada devido à sua robustez a outliers significativos. Um teste T de amostra independente foi realizado para comparar as médias das variáveis dependentes. O teste de Levene foi realizado post-hoc para avaliar a homogeneidade de variância em que um valor de P >0.05 foi necessário aceitar a hipótese nula de que não havia diferença de variância entre os dois grupos. Na avaliação das médias, foi considerado o limiar de significância estatística um valor de P bicaudal < 0,05. Todas as análises foram realizadas usando o SPSS versão 24 (IBM corporation, Armonk, Nova York, EUA).

Resultados

análise Inicial do grupo de demografia que não houve diferença significativa na idade do paciente (62.7 vs. de 63,4 anos; P=0.579), índice de massa corporal (IMC) (32.86 vs. 33.21 kg/m2; P=0.915) e composição por sexos (72.5% de mulheres e 27,5% homens vs 76.3% mulheres e 23,7% homens; P=0,618) entre os dois grupos (Tabela 2). A avaliação do atraso de extensão ativo demonstrou um Q-lag médio de 17,1 graus (intervalo, 15,0–30,0 graus) entre a coorte com Q-lag de 5,7 graus (intervalo, 0,0–10,0 graus) entre a coorte sem q-lag. Enquanto não houve diferenças significativas no pré-operatório active ROM (107.5 vs. 109.8 graus; P=0.321), houve um verdadeiro diferença no pré-operatório passivo ROM entre os dois grupos (114.1 vs. 117.6 graus; P=0.046).

Tabela 2 características de Grupo
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Qui-quadrado análise demonstrou que não houve diferença significativa nas taxas de PT readmissão TKA entre os pacientes que apresentaram P-gal, e pacientes que não apresentaram P-gal (de 23,5% em relação a 13,4%; P=0.118) (Tabela 3). A análise dos escores médios de dor entre os grupos demonstrou um MCID e estatisticamente significantes diferentes escores médios de dor nas datas do último acompanhamento (1,9 vs. 3,9; P=0,043).

Tabela 3 taxas de Readmissão e escores de dor para pacientes com e sem P-atraso no mais recente follow-up
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Discussão

Apesar da eficácia do TKA, os pacientes podem não atingir completo de pré-cirúrgicos active ROM no pós-operatório. A predisposição a esse fenômeno tem sido bem descrita na literatura e tem sido atribuída às alterações degenerativas progressivas presentes na artrite progressiva do joelho. Além disso, os danos nos tecidos moles e nos ossos sofridos durante um procedimento de ATJ desempenham um papel no desenvolvimento do atraso de extensão ativo (q-lag) através da inibição da dor das unidades motoras musculares ativas. Embora a etiologia subjacente do q-lag associado à artrite do joelho e à ATJ tenha sido descrita, há ausência de literatura comparando os resultados de médio prazo de pacientes com ATJ com e sem q-lag. Este estudo compara as taxas de readmissão e os escores de dor de 150 pacientes TKA consecutivos (acompanhamento médio de 30,7 meses) que receberam alta do PT com Q-lag de 15 graus ou mais. Nossos resultados não demonstram diferença nas taxas de readmissão; no entanto, mostrou uma diferença clinicamente estatística na dor na data do último acompanhamento.

Havia algumas limitações que existiam neste estudo. Este estudo é de natureza retrospectiva e, portanto, é limitado em sua capacidade de controle para confundidores ocultos. Esses fatores de confusão incluem motivação do paciente e expectativa de recuperação do paciente pré-operatório (19) . Felizmente, a ADM pré-operatória do paciente não desempenhou um papel nos resultados. Isso é evidenciado pelo fato de que não houve diferença significativa entre na ROM pré-operatória entre os dois grupos. Além disso, a dor é de origem multifatorial e, embora existam medidas validadas como a escala visual analógica (20), essas medidas não são responsáveis por fatores psicossociais que podem influenciar a percepção da dor. Portanto, encorajamos futuros investigadores a avaliar fatores que influenciam a percepção da dor no que diz respeito aos pacientes com ATJ. Apesar das limitações do estudo, este estudo é o primeiro de seu tipo e pode ser usado para orientar os cuidados ortopédicos para pacientes com ATJ pós-operatórios com Q-lag.

embora a literatura seja escassa na avaliação do q-lag após ATJ, existem estudos que avaliaram fatores associados à redução da força e ativação do quadríceps. Ishii et al. (21) pré-formou um ensaio de controle randomizado avaliando a força do quadríceps a longo prazo em pacientes com ATJ bilateral que receberam implantes de retenção cruzada (CR) de um lado e implantes de suporte móvel de desenho de estabilização posterior (PS) do outro. Uma coorte de 68 joelhos (34 pacientes) foi comparada a uma coorte de 70 joelhos (35 pacientes) controles pareados por idade avaliando a força média do quadríceps usando um dinamômetro. Os resultados demonstraram força muscular média significativamente menor em relação ao peso corporal (MS/BW) para joelhos CR e PS, quando comparados aos controles pareados por idade (3,3 vs. 3,4 vs. 4,6; P=0,0032). O estudo em conjunto com nossa pesquisa atual demonstra a necessidade contínua de melhorar a força do quadríceps após a ATJ.

Thomas et al. (22) avaliou a força e ativação do quadríceps após a ATJ. Uma coorte de dez pacientes com ATJ foi comparada a dez indivíduos controle. Seus resultados revelaram que a força do quadríceps foi maior nos controles em relação aos pacientes no pré-operatório cirúrgico, um membro vs. controle, P<0.001; não cirúrgicos membro vs. controle, P=0,021), 1 mês (cirúrgica do membro vs. controle, P<0.001; não cirúrgicos membro vs. controle, P=0,008), e de 6 meses períodos de tempo (cirúrgica do membro vs. controle, P<0.001; não cirúrgicos membro vs. controle, P=0,027). Mizner et al. (14) mediu a força pré e pós-operatória do quadríceps e a ativação muscular voluntária em 20 pacientes com ATJ. Os autores relataram uma diminuição média de 62% e 17% na força do quadríceps e ativação voluntária, respectivamente (P<0,01). Além disso, os autores revelaram que a falha da ativação muscular voluntária e atrofia muscular significativa explicaram 85% da perda na força do quadríceps.

também é importante entender a importância econômica de nossas descobertas. Nos últimos anos, há esforços crescentes para reduzir sistematicamente os custos de cuidados relacionados à artroplastia (23-28). Um objetivo frequente para esses esforços tem sido minimizar os custos de cuidados pós-agudos (29) (ou seja,, PT) manifesta-se como uma duração cada vez mais curta do prestador de cuidados dirigido PT (30). Como tal, muitos pacientes podem estar preparados para um regime de PT que fica aquém de seus resultados funcionais esperados. Embora nosso estudo não tenha demonstrado diferença nas taxas de readmissão, a diferença na dor, embora pequena, é de importância clínica e pode justificar a discussão sobre os modelos que melhor visam reduzir custos, otimizando o resultado do paciente durante o período pós-agudo.

conclusões

este estudo comparou os resultados de curto prazo de pacientes com e sem 15 graus de q-lag. Este estudo não revela diferença estatística significativa nas taxas de readmissão entre os dois grupos; no entanto, níveis de dor aumentados clinicamente significativos foram encontrados. Como tal, é fundamental que cirurgiões de artroplastia e fisioterapeutas concentrem os pacientes na restauração da força do quadríceps, a fim de otimizar os resultados e reduzir a dor do paciente (31). Estudos prospectivos maiores são necessários para validar nossos achados.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota de rodapé

conflitos de interesse: os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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