Falso Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT) Custa Dinheiro Real
- escrito por Irene Boskovic & Harald Merckelbach
- editado por Reine van der Wal
Como um diagnóstico, Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) repousa inteiramente sobre o que as pessoas relatam sobre seus sintomas. Assim, muitas pessoas, como Robert, Lisa e até mesmo um senador, que lutam por Dinheiro de compensação ou outros benefícios, relatam falsamente sofrer com isso. Embora mentir sobre o PTSD possa ser fácil, detectar aqueles que fabricam o PTSD é um verdadeiro desafio.
um estudo descobriu que 94% dos indivíduos sem conhecimento prévio sobre TEPT poderiam atuar com sucesso na parte. Imagem de www.pexels.com coberto pelo liscense CC0.
se alguém o instruísse a entrar em uma clínica psiquiátrica e alegasse que você sofre de graves consequências psicológicas da exposição ao trauma, você acha que saberia que está mentindo? Como mostrado em um estudo de Hickling e seus colegas (2002), eles provavelmente não o fariam.
A idéia básica por trás do diagnóstico do Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT) – que o trauma pode perturbar as pessoas mentalmente existe desde a década de 1880. Foram muitos os rótulos para se referir a essa idéia, como “nervoso de choque” ou “transtorno de neurose” (Adamou & Hale, 2003). Os Termos “shell shock “E” Battle fatigue ” foram usados para descrever problemas psicológicos relacionados especificamente à exposição ao combate durante a Primeira Guerra Mundial e a Segunda Guerra Mundial. O termo atual, PTSD, fez sua primeira aparição oficial na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM III, American Psychiatric Association, 1980) em 1980, descrevendo um distúrbio psicológico como consequência de uma gama mais ampla de experiências de trauma (Resnik, West, & Payne, 2008).Originalmente, qualquer exposição a um trauma foi suficiente para diagnosticar TEPT. No entanto, mais tarde ficou claro que nem todos com histórico de trauma desenvolvem TEPT. De fato, 10-40% das pessoas sofrerão de PTSD depois de terem sido confrontadas com algum tipo de trauma, como mostra o trabalho pioneiro do psicólogo George Bonanno (Bonanno, 2005). Se uma vítima desenvolve TEPT depende de muitos fatores, como a natureza do trauma e a personalidade e o histórico do indivíduo, incluindo experiências traumáticas anteriores. Por exemplo, a prevalência de PTSD para pessoas que sofreram agressão sexual tende a ser próxima de 80%, enquanto apenas 15% das pessoas envolvidas em um acidente de carro desenvolverão PTSD (Hall, Hall & Chapman, 2006). Quando se trata de PTSD relacionado ao combate, a proporção de soldados que sofrem de PTSD varia em função da intensidade da violência e da exposição à tortura (McNally, 2003). Por exemplo, 70% das pessoas que eram prisioneiros de guerra e foram torturadas sofrem de PTSD. Em contraste, 18% dos veteranos que não foram capturados e não torturados experimentam sintomas de PTSD (Sutker et al., 1993). Veteranos ilesos têm metade da probabilidade de desenvolver PTSD em comparação com veteranos feridos (Kulka et al., 1990). Ao contrário das crenças dos leigos, não basta relatar a experiência do trauma para ser diagnosticado com TEPT. Os requisitos atuais para o diagnóstico de PTSD estão listados na Tabela 1.
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Quadro 1. A descrição de critérios de TEPT no atual Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM V, da Associação Psiquiátrica Americana, 2013) |
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Critério |
Assunto |
Descrição |
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Um |
Exposição ao Trauma |
Uma exposição directa a um evento traumático, vê-lo, ou descobrir que um evento traumático aconteceu com um membro da família. |
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B |
Re-experimentar sintomas |
Re-experimentar o trauma através de imagens intrusivas e pensamentos sobre ele, recorrente sonhos relacionados com o evento, flashbacks, e de alta angústia quando expostos a lembranças do trauma. |
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C |
Evasão |
Evitar pensamentos, sentimentos, pessoas ou lugares relacionados ao trauma. |
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D |
Negativo cognições e humor negativo |
Um intenso sentimento de culpa (auto-censura ou culpa de terceiros), diminuição do interesse em socializar e participar de atividades previamente apreciadas. |
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E |
excitação |
um “fusível curto”, comportamento imprudente, autodestrutivo ou violento, com dificuldade em manter seu foco e atenção. |
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F |
a Duração dos sintomas |
Pelo menos por um mês. |
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G |
Angústia/Funcionalidade |
Sintomas criar aflição significativa ou funcional (profissional, social, etc.) imparidade. |
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H |
Exclusão de causas diferentes |
os Sintomas não são causados por medicamentos, álcool, uso de drogas ou outras doenças. |
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Nota: Para ser diagnosticado com PTSD, uma pessoa deve ter um número específico de sintomas de cada critério (DSM V; American Psychiatric Association, 2013). |
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os sintomas de PTSD tornaram-se parte do conhecimento público através de filmes de Hollywood que retratavam veteranos traumatizados (por exemplo, o caçador de veados (1978). Mesmo aqueles que não estão familiarizados com esses filmes podem encontrar informações detalhadas sobre PTSD na internet. Portanto, os indivíduos não precisam se esforçar muito para obter as informações básicas necessárias para receber o diagnóstico de PTSD. Mesmo 94% dos indivíduos, sem conhecimento prévio sobre TEPT, mas instruídos a agir como se sofressem com isso, são bem-sucedidos em cumprir os critérios para TEPT em listas de verificação (Burges & McMillan, 2001).
PTSD falso
como apresentamos anteriormente, o PTSD é um diagnóstico conhecido e autorreferido que é relativamente fácil de simular. Ainda assim, a questão pode surgir-por que as pessoas gostariam de ter o diagnóstico de PTSD? Bem, os eventos traumáticos geralmente têm uma dimensão legal: as vítimas podem ter direito a uma compensação financeira por seus ferimentos psicológicos. Além disso, nos tribunais, os autores de crimes violentos podem enfatizar seu PTSD como uma estratégia para reduzir a responsabilidade criminal ou mitigar sentenças. Se uma avaliação dos sintomas de PTSD é amplamente baseada em auto – relatos – que é o caso de um diagnóstico de PTSD-então o malingering se torna uma opção a ser considerada. O Malingering é definido como a produção intencional de queixas físicas ou psicológicas falsamente ou grosseiramente exageradas com o objetivo de receber um incentivo externo (DSM V, 2013). A palavra M é frequentemente evitada porque é um tópico doloroso: médicos e advogados não querem correr o risco de classificar erroneamente uma vítima de trauma como malingerer. Ainda assim, vários estudos apresentaram números alarmantes. Por exemplo, um estudo dos EUA encontrou evidências de malingering ou exagero de sintomas em metade dos 74 veteranos que procuram tratamento para PTSD (Freeman, Powell, & Kimbrell, 2008). Verificou-se também que o PTSD fingido ocorre durante procedimentos civis nos quais as pessoas tentam obter uma compensação por alegadas lesões ou pensões de invalidez ligadas ao serviço (Knoll & Resnick, 2006; Briere, 2004). Infelizmente, as taxas de prevalência exatas de tais casos não são conhecidas, porque malingerers bem-sucedidos não são detectados (Guriel & Fremouw, 2003). Além disso, as pessoas que fingem PTSD muitas vezes têm alguma forma de fundo traumático (Guriel & Fremouw, 2003). Assim, eles estão familiarizados com os sintomas que precisam relatar para parecer genuínos.Um estudo recente descobriu que os profissionais forenses são céticos sobre sua própria capacidade de detectar aqueles que malinger, com apenas 4% relatando ter certeza de que poderiam fazê-lo com sucesso. O estudo de Hickling provou o terreno para o ceticismo. Ele instruiu os atores a frequentar uma clínica especializada no tratamento do TEPT e a apresentar sintomas falsos de TEPT. Nenhum dos atores foi detectado (Hickling, Blanchard, Mundy, & Galovski., 2002).
Com um diagnóstico de que é relativamente fácil de malinger, e profissionais que são tímidos para enfrentar feigners, há boas razões para supor que o TEPT é mais diagnosticada, principalmente nas forense configurações (Cohen & Appelbaum, de 2016). Olhando para as estatísticas gerais, há outra tendência estranha ocorrendo nos diagnósticos de PTSD. Os cinco principais países com maior taxa de prevalência de TEPT ao longo da vida são Canadá, Holanda, Austrália, Estados Unidos e Nova Zelândia, que são os países mais desenvolvidos e considerados os menos vulneráveis à traumatização (Duckers, Alisic, & Brewin, 2016). Isso pode significar que os padrões para o diagnóstico de PTSD diferem entre os países, o que também foi reconhecido em outro diagnóstico, como a depressão (Kessler & Bromet, 2013). No entanto, outra causa provável de diferenças nacionais na prevalência de PTSD é que os países altamente desenvolvidos têm mais incentivos a oferecer para pessoas diagnosticadas com PTSD, em comparação com países pobres que têm a menor prevalência de PTSD ao longo da vida, como Nigéria e Romênia (Duckers et al., 2016).
quem é mais “vulnerável” ao PTSD falso e por quê?
como explicamos anteriormente, a prevalência exata de malingering não é conhecida. No entanto, certas populações podem ser mais propensas a fingir, considerando sua probabilidade de receber uma compensação financeira ou evitando acusações criminais alegando PTSD. Por exemplo, o ganho financeiro pode ser especialmente importante no PTSD relacionado ao combate. Do número total de veteranos dos EUA recebendo compensação por um transtorno mental, 75% são compensados por PTSD e esse percentual tende a subir a cada ano1 (McNally & Frueh, 2013). A croácia mudou sua política em relação à compensação de veteranos em 2001, permitindo que veteranos com PTSD atrasado se candidatassem. Intrigantemente, antes do novo Regulamento, 58% de uma amostra (225 veteranos) que foram encaminhados a um hospital militar para avaliação psiquiátrica exibiram sintomas de PTSD. Após 2001, esse número aumentou para 91% (Kozaric-Kovacic et al., 2004). Nos EUA, a proporção estimada de pessoas que fingem sintomas de TEPT para receber uma compensação financeira varia entre 20% e 30% (Lees-Haley, 1997). Uma pesquisa com 2.100 veteranos que estavam recebendo compensação por incapacidade de PTSD observou que 25% deles foram diagnosticados incorretamente e não cumpriram os critérios de benefícios. Extrapolando esses resultados para todos os veteranos que recebem benefícios, isso é uma perda de aproximadamente US $19,8 bilhões (Departamento de assuntos de Veteranos do inspetor geral, 2005; Resnick, West, & Payne, 2008). O veterano Robert Warren2 é apenas um dos muitos exemplos. Ele havia recebido mais de 200 mil dólares antes de ser revelado que ele nunca viu o combate. Outro exemplo é o ex-soldado Felton Lamar Gray3, que fabricou uma história aterrorizante de seu melhor amigo sendo despedaçado na frente dele, uma experiência que lhe deu direito a 100% de classificação de deficiência. Uma vez que sua história foi verificada, descobriu-se que seu “melhor amigo” estava muito vivo e mal conhecia Gray. Talvez a fraude mais” bem-sucedida ” tenha sido realizada por um veterano chamado David Clark4, que obteve mais de 1,4 milhão de dólares, criando um esquema de geração de documentação fraudulenta, como relatórios psiquiátricos e militares, para si e para os outros.
existem inúmeros exemplos de pessoas que fabricaram PTSD por outras razões que não o ganho financeiro5, como benefícios legais, ou apenas popularidade e atenção do público. Para citar alguns exemplos dos EUA: Lisa Weiszmiller6, que enfrentou acusações de drogas, usou a desculpa PTSD no tribunal, apesar de ter sido dispensada do exército depois de apenas alguns meses. Da mesma forma, o contrabandista de drogas Saleem Sharif7 disse que nunca teria entrado no negócio de drogas se não tivesse sido inscrito anteriormente no serviço, o que, segundo ele, resultou em PTSD. Mesmo uma tese de faculdade plagiada do senador norte-americano John Walsh8 foi “resultado de seu PTSD severo na época”. Alguns, por exemplo Jesse MacBeth e Simon Buckden, foram um passo adiante e falaram em Domínio público sobre seu infortúnio no campo de batalha e sobre suas lutas contra o câncer (também inventadas), ganhando popularidade em todo o mundo. Ambos foram considerados culpados de fraude em 2005 e 2012.
como detectar casos falsos?
existem maneiras limitadas de detectar se as pessoas fingem PTSD e, como o exemplo do estudo Hickling ilustra, a impressão clínica intuitiva certamente não é uma delas. Em casos raros, as pessoas podem confessar que fingiram PTSD, ou pode haver evidências sólidas, como um vídeo de uma vítima falsa realizando atividades anteriormente declaradas como indizíveis. Mais comumente, no entanto, os médicos precisam confiar em evidências psicométricas para descartar o malingering (Resnick et al., 2008). De acordo com o DSM V, os médicos devem suspeitar de malingria quando um paciente está envolvido em procedimentos legais, ou se o relatório de sintomas de um paciente não se encaixa em seu comportamento ou achados objetivos ou carece de detalhes. Além disso, a suspeita deve ser levantada se uma pessoa relutar em se submeter a testes médicos, se recusar a cooperar ou mostrar características de transtorno de personalidade anti-social (Niesten et al., 2015). No entanto, quando os médicos confiam nessas regras práticas, eles detectarão apenas 20% dos malingerers (Rogers, 1990). Pesquisas recentes mostraram que as pessoas que fingem seus sintomas realmente fornecem histórias muito longas, cheias de detalhes vagos (Boskovic et al., 2017), e que a conexão entre o malingria e os traços anti-sociais é muito fraca, se existente (Demakis et al., 2015; van Impelen et al., 2017). Além disso, o DSM V assume que uma pessoa é malingering ou não (Berry & Nelson, 2010), quando na verdade o malingering é um fenômeno dimensional. Algumas pessoas podem fabricar seus sintomas, outras podem exagerar as queixas existentes e outras ainda podem atribuir erroneamente sintomas genuínos a uma causa traumática (Resnick, 1997). Todos os três tipos de malingering podem ser vistos em PTSD fingido (Guriel & Fremouw, 2003), mas as pessoas que fingem PTSD são mais propensas a exagerar do que a fabricar sintomas (Resnick, 1997).
existem inúmeros instrumentos que podem ajudar a detectar possíveis malingeres. Esses instrumentos são conhecidos coletivamente como testes de validade de sintomas (SVT). Eles geralmente incluem sintomas absurdos e implausíveis (por exemplo, “minha dor de cabeça às vezes é tão forte que meus pés doem”), e muitos fingidores tendem a endossar esses sintomas. Além dos SVT, os chamados testes de validade de desempenho (PVT) são eficazes na detecção de malingering. Esses tipos de testes consistem em tarefas simples de memória ou percepção que são combinadas com um procedimento de escolha forçada de duas alternativas. Na tarefa entorpecente emocional Morel, por exemplo, um paciente é apresentado com imagens de rostos representando expressões emocionais (por exemplo, raiva). Após cada imagem, o paciente é solicitado a indicar qual das duas emoções a pessoa retratada expressa (por exemplo, raiva vs felicidade). Mesmo pessoas com sérios problemas neurológicos podem fazer essa tarefa muito bem. Apenas adivinhando, uma pessoa pode obter uma pontuação correta de 50%. Portanto, se um indivíduo falhar neste teste, por ter menos de 50% correto, é altamente provável que uma pessoa está fornecendo respostas erradas intencionalmente (Morel & Marshman, 2008).
SVTs e PVTs têm suas limitações. Existe, de fato, o risco de falsos positivos (classificando pacientes genuínos como malingerers), mas isso deve ser um ímpeto para realizar uma avaliação sistemática com múltiplos instrumentos. Ao combinar vários SVTs e PVTs, e usando o critério de que um paciente só é suspeito de relatar sintomas quando falha em dois ou mais testes, o risco de falsos positivos cai abaixo de 5%. Não usar tais testes pode obscurecer muitos aspectos da psicologia clínica e forense, pode levar a avaliações de baixa qualidade e pode dar uma impressão errada sobre a prevalência de PTSD.
também é importante usar todos os dados disponíveis que possam suportar ou falsificar a presença de PTSD. Os médicos devem examinar o histórico de sintomas de uma pessoa, obter informações sobre seu funcionamento social e ocupacional de outras fontes e compará-lo ao relatório do paciente. Além disso, qualquer registro militar ou/e médico deve ser verificado, embora o registro militar possa ser facilmente forjado (Burkett & Whitely, 1998). Os médicos geralmente acreditam que” operações secretas ” não estão documentadas, mas isso é um mito. No mínimo, o treinamento para esse tipo de trabalho militar é registrado e, geralmente, apenas a data e a localização são deixadas de fora (McNally, 2003). Além disso, conhecendo os fatores de risco (por exemplo, exposição prévia ao trauma, Davidson et al., 1991; fatores sociais, gênero, idade, Bremner et al., 1993, etc.) para o desenvolvimento de PTSD, e se eles estão presentes em um caso particular, pode ajudar na avaliação de possíveis malingering. Recentemente, alguns autores argumentaram que o TEPT deve ser considerado como uma condição biopsicossocial que inclui marcadores biológicos específicos, como genética e certo padrão de atividade em diferentes regiões do cérebro (Young, 2017). No entanto, a utilidade desses fatores de risco ou marcadores é questionável porque a ausência de qualquer fator de risco ou marcador biológico não refuta a presença de PTSD. Além disso, certos pesquisadores acreditam que o uso de tarefas que dependem do tempo de reação, em vez de tarefas que dependem do autorrelato, pode ajudar na detecção de malingering (por exemplo, Buckley, Galovski, Blanchard, & Hickling, 2003). O raciocínio por trás do uso das medidas de tempo de reação é que os malingerers teriam dificuldades em reconhecer os padrões de resposta típicos de pacientes genuínos. A tarefa Stroop modificada (MST) é um bom exemplo. Esta tarefa inclui a apresentação de palavras neutras e relacionadas a distúrbios em cores diferentes. Um examinado é solicitado a nomear as cores o mais rápido possível, ignorando o significado das palavras. Supõe-se que o examinado com um determinado distúrbio psicológico exibiria um tempo de reação prolongado (RT) em palavras de nomenclatura de cores relacionadas ao seu distúrbio, em comparação com o RT quando palavras neutras são apresentadas, o chamado efeito MST. Assim, se esse efeito estiver ausente, a pessoa pode estar fabricando suas queixas (Buckley et al., 2003). No entanto, outros estudos mostraram que o efeito MST é facilmente produzido por malingerers (por exemplo, Boskovic et al., 2018), e que os resultados da tarefa Stroop modificada são altamente não confiáveis (Kimble, Frueh, & Marks, 2009).
relevância do TEPT falso e suas consequências
existem muitos equívocos sobre o malingering que ainda têm uma forte influência, não apenas nos círculos psiquiátricos e psicológicos, mas na sociedade em geral. Por exemplo, alguns psicólogos (por exemplo, Jackson et al., 2011; Yelin, 1986) afirmam que não há razão para se preocupar com o malingering do PTSD porque o PTSD simulado é raro. Há também uma idéia generalizada de que é fácil reconhecer pessoas que malinger PTSD. No entanto, ambas as suposições foram refutadas pela pesquisa científica (por exemplo, Freeman et al., 2008; Hickling et al., 2002). Do ponto de vista político, não parece bom se veteranos que lutaram por seu país, ou pessoas que poderiam ter sido vítimas, forem selecionados para o malingramento. No entanto, o preço de uma política que proíbe SVTS e PVTs pode chegar a milhões de dólares ou euros dados a pessoas que podem nem ter Histórico de trauma. Eventualmente, isso pode comprometer a legitimidade do financiamento de cuidados de saúde para pacientes com problemas genuínos (Poyner, 2010). Por outro lado, ter uma “visão de túnel” e sobrepujar a prevalência do malingramento também é perigoso. Pode levar a um limiar elevado para obter um diagnóstico legítimo, resultando em casos genuínos de PTSD subdiagnosticados. Isso seria especialmente pronunciado em formas leves de PTSD. Portanto, banalizar ou superestimar a questão do malingering prejudica a qualidade da avaliação clínica, mas também acarreta riscos políticos e legais.
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notas
1 nos EUA, os indivíduos que recebem uma compensação por invalidez 100% relacionada ao Serviço devido ao PTSD podem receber até US $40 mil (isentos de impostos) a cada ano durante toda a vida útil (Burkett & Whitley, 1998).
2 http://www.breachbangclear.com/ptsd-fakers/
3 http://www.dailyherald.com/article/20100502/news/305029890/
4 https://www.justice.gov/usao-md/pr/six-veterans-plead-guilty-fraudulentl…
5 Para todos os tipos de benefícios que os veteranos são elegíveis para ver https://benefits.va.gov/BENEFITS/derivative_sc.asp?utm_source=fb&utm_medium=social&utm_campaign=Derivative_SC&utm_content=20170912.
6 http://havokjournal.com/culture/ptsd-trauma-is-not-drama/
7 http://www.vocativ.com/usa/uncategorized/kabul-connection-soldier-west-p…
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